Медіастиніти (м).
Медіастиніт - запалення клітковини середостіння. У відповідності з анатомічними особливостями середостіння розрізняють передній медіастиніт та задній медіастиніт, кожен з яких може бути верхнім, середнім та нижнім. За клінічним перебігом медіастиніт буває гострим та хронічним. Гострій медіастиніт частіше викликається стафілококом, пневмококом, кишковою паличкою, стрептококом. Хронічні медіастиніти у дітей зустрічаються рідко. Причини їх: туберкульозне ураження лімфатичних вузлів середостіння, гнійні процеси в легенях та плевральній порожнині, тривалий запальний процес в стравоході після його травмування. У дітей переважає гострий медіастиніт. Своєрідною формою медіастиніту є асептичний (посттравматичний) при якому мікрофлора не виявляється.
В залежності від патогенезу виділяють первинний медіастиніт (зустрічається рідко) та вторинний. Первинний зумовлений проникненням збудників в клітковину середостіння різноманітними шляхами. У дітей переважає вторинний медіастиніт. Причинами якого є:
перфорація стравоходу, зумовлена бужуванням його наосліп через рот або через прямий єзофагоскоп у дітей з рубцевими стенозами стравоходу;
розрив стравоходу при неправильному введенні в його просвіт тубуса прямого єзофагоскопа;
прорив стінки стравоходу при глибокому хімічному опіку;
перфорація стравоходу при сторонніх тілах:
а) гострим стороннім тілом
б) при видобуванні стороннього тіла
в) в результаті пролежня стінки стравоходу при тривалому знаходженні в ньому стороннього тіла (рідко).
післяопераційний медіастиніт після операції на стравоході з приводу атрезії, вродженого стенозу та інше. Або на трахеї і бронхах і зумовлений звичайно частковою нездатністю анастомозів.
Рідше бувають передні медіастиніти після корекції лійкоподібної деформації грудної клітки та операції на серці, виконаних шляхом стернотомії.
Клініка та діагностика.
Клініка медіастинітів залежить від виду травми, розмірів та рівня пошкодження, характеру і виду запального процесу, віку дітей. Виразність запальних проявів в середостінні різноманітна в залежності від часу, що пройшов з моменту пошкодження, розміру перфораційного отвору та інше.
Протягом першої доби з моменту травми можна говорити про початковий медіастиніт. В більш пізні терміни запальний процес набуває або поширеного характеру з наступним розвитком гнійного М (60%), або обмеженого М з формуванням абсцесу середостіння (34%)
Найтяжче перебігає М на тлі ятрогенної макроперфорації грудного відділу стравоходу. Симптоми розвиваються бурхливо. Діти старшого віку скаржаться на болі за грудиною, відмовляються від їжі. Загальний стан швидко погіршується. Вираз обличчя страдницький, шкірні покриви бліді, голос сиплий, дихання поверхневе, крекчучє, з утрудненим видихом, положення примусове на боці з приведеними до черева коліньми. Пульс прискорений, малий, температура тіла сягає 38-39 °. При огляді в ділянці шиї часто виявляється підшкірна емфізема.
Діти раннього віку не скаржаться. Відзначається неспокійна поведінка з вищезазначеними симптомами. На перший план виступають розлади дихання та серцевої діяльності. При вираженій картині шоку збудження змінюється млявістю та апатією, наростають серцево-судинні порушення.
При мікроперфораціях не спостерігається така виражена клінічна картина. Болі за грудиною помірні, поведінка дитини змінюється поступово - вона стає млявою, вередливою, погіршується апетит, можливий розвиток помірної підшкірної емфіземи в ділянці шиї.
В подальшому клініка залежить від характеру приєднаних ускладнень: пневмонія, перикардит, трахео-бронхіт, абсцес легенів, спондиліт, абсцес мозку, перитоніт та інше.
При формуванні абсцесу в середостінні провідною ознакою є температура
до 38-39 ° з великими розмахами. Стан погіршується поступово, відзначаються симптоми гнійної інтоксикації, ексикозу.
При розлитому М стан швидко стає вкрай тяжким. Токсикоз та ексикоз більш виразним. Хворі адинамічні, загострюються риси обличчя. Постійно відзначається гіпертермія, високий лейкоцитоз. Як правило, приєднуються легенево-плевральні ускладнення: плеврити, абсцеси легенів. Розвивається картина септикопіємії з утворенням гнійних вогнищ в інших органах.
При перфораціях грудного відділу стравоходу, проникаючих в плевральну порожнину, в клінічній картині переважають симптоми піопневмотораксу.
В діагностиці велике значення мають анамнестичні дані з зазначенням на проковтування дитиною стороннього тіла чи будь-яких маніпуляціях на стравоході (пряма езофагоскопія, бужування).
При огляді можна виявити емфізему на шиї. При фізикальному обстеженні при М можна виявити зміну меж серцевої тупості, приглушення тонів серця, а при одночасному ураженні плеври - ознаки плевриту, піопневмотораксу.
Вирішальне значення в діагностиці М має рентгенологічне обстеження. Рентгенологічна картина залежить від причини, яка викликає М. Якщо М зумовлено перфорацією стравоходу або пораненням трахеї, то на оглядовій рентгенограмі ОГК буде визначатись емфізема середостіння та розширення його тіні. Повітря може визначатись у вигляді окремих прояснень, розшаровуючих клітковину середостіння і обгортуючих його органи, підкреслюючи його контури. У дітей раннього віку чітко визначається сточена повітрям тінь вилочкової залози. Повітря накопичується як в задньому, так і в передньому середостінні, проникаючи в підшкірну клітковину шиї. При пошкодженні плеври визначається повітря в плевральній порожнині та помірне колабування легенів.
При підозрі на перфорацію стравоходу слід проводити езофагографію з водорозчинним контрастом (верографін, тразограф, тріомбраст та інш.) в прямій та боковій проекціях в положенні лежачи. При цьому відзначається затікання контрастної речовини за контури стравоходу.