Інфузійна терапія
Інфузійна терапія при лікуванні критичних станів є невід'ємним компонентом інтенсивної терапії. Показанням для її призначення є необхідність компенсації втрат організмом води, крові, білка й електролітів при неможливості або утрудненні їх нормального надходження природним шляхом через травний канал.
Основні завдання інфузійної терапії:
заповнення об'єму внутрішньосудинної й міжклітинної рідини;
корекція порушень КОС;
забезпечення парентерального харчування;
регуляція реологічних властивостей крові;
заповнення дефіциту формених елементів і окремих компонентів крові;
введення лікарських препаратів.
При наявності показань інфузійну терапію доцільно починати в передопераційний період, продовжувати під час операції й у післяопераційний період. Ефективність і безпека інфузії багато в чому залежать від правильного вибору вени, у яку її роблять. При виборі судини необхідно враховувати: виразність підшкірної венозної сітки й необхідність забезпечення певної рухливості хворого.
При тривалій (до 2-3 днів) інфузійній терапії віддається перевага пункції або катетеризації периферичних вен. Для попередження проколу вени при рухах руки хворого доцільно використовувати голки із пластиковою насадкою, що залишають у вені після пункції. У випадку тривалої інфузії й введення гіперосмолярних (20-40%) розчинів глюкози необхідна катетеризація центральних вен з використанням одноразових силіконізованих катетерів, які проводять у вену через голку або по провіднику.
Через небезпеку розвитку флебітів, сепсису особлива увага приділяється дотриманню всіх вимог асептики. У зв'язку з небезпекою повітряної емболії варто ретельно стежити за точністю приєднання катетера, особливо при катетеризації підключичної вени.
Важливою умовою ефективності й безпеки інфузійної терапії є рівномірний розподіл кількості рідини, що вводять, протягом доби, введення її під контролем АТ, ЦВТ частоти пульсу, гематокритного числа, аускультації легенів. Вибір засобів для інфузійної терапії визначається характером ураження й вираженістю порушень функцій печінки, нирок і ряду інших систем організму хворого.
Характеристика основних інфузійних середовищ:
Донорська кров, препарати крові (еритроцитарна маса, відмиті еритроцити, суха й нативна плазма, альбумін, протеїн).
Препарати для парентерального харчування (розчини глюкози, амінокислоти і їхні препарати, жирові емульсії).
Колоїдні синтетичні препарати з осмотичним ефектом (поліглюкін, желатиноль), препарати, що мають дезінтоксикаційну дію й поліпшують реологічні властивості крові (реополіглюкін, гемодез).
Кристалоїдні розчини для поповнення дефіциту води й солей (розчини солей натрію, калію, кальцію, магнію).
Донорська кров. У випадку гострої крововтрати переливають кров і плазмозамінні розчини в різних співвідношеннях. При тривалій артеріальній кровотечі варто використовувати тільки кров. Обсяг інфузії при крововтраті залежить від її величини й термінів надання допомоги.
У цей час із метою компенсації крововтрати використовують консервовану кров і її компоненти, заготовлені із застосуванням різних консервантів.
При масивних гемотрансфузіях поряд з переливанням цільної крові використають еритроцитарну масу й відмиті еритроцити.
Еритроцитарна маса утворюється після відділення плазми від цільної донорської крові. Її застосування показане при вираженій анемії різного походження. Еритроцитарна маса придатна для трансфузії близько 5-7 днів. У наступний термін зберігання спорідненість гемоглобіну до кисню зростає й вона стає малопридатною для переливання хворому.
У цей час все частіше застосовують переливання еритроцитів, відмитих від нежиттєздатних еритроцитів і антитіл. Трансфузії відмитих еритроцитів показані у випадку масивної крововтрати, гіперкаліємії й при обмінних переливаннях крові. Відмиті еритроцити необхідно переливати в перші 3-4 год із моменту їхньої заготівлі на станції переливання крові. У цих випадках їхня трансфузія дуже ефективна й безпечна, не викликає гіперсенсибілізації й небажаних реакцій.
Із препаратів крові в практиці інтенсивної терапії застосовують суху й нативну плазму, альбумін, протеїн, фібриноген. Показанням для застосування альбуміну, протеїну й плазми є: шокові стани різного походження, гіпопротеїнемія внаслідок порушення харчування, хронічні нагноювальні процеси.
Суха плазма перед уживанням розчиняється в дистильованій воді або ізотонічному розчині натрію хлориду. У розчині її не повинно бути пластівців, згустків або якої-небудь суспензії. Повинне бути відповідність групи крові хворого й плазми, що переливають. Вводять плазму відразу після розчинення внутрішньовенно крапельно через систему з фільтром. Після введення 50-100 мл плазми варто зробити перерву, переконатися у відсутності небажаних реакцій і потім продовжити переливання.
На відміну від сухої, нативна плазма може зберігатися в холодильнику не більше 3 год. Звичайно її переливають хворому відразу після доставки зі станції переливання крові.
Альбумін являє собою прозору рідину бурштинового кольору. Звичайно його випускають у вигляді 5, 10 і 20 % розчинів у флаконах ємністю 100 і 200 мл. Показником для застосування альбуміну є зменшення ОЦК і онкотичного тиску. Його широко використовують при шокових станах різного генезу, гіпопротеїнемії, різних гострих хірургічних захворюваннях, опіках, отруєннях, ураженнях печінки й нирок. Критично низький рівень для білків плазми вважають 55 г/л, а для альбуміну - 25 г/л.
Альбумін вводять внутрішньовенно крапельно. У випадку низького АТ можливо його струминне введення. Однак при цьому необхідно контролювати його переносимість, особливо при введенні плацентарного альбуміну. Рекомендується через 5-10 хв після початку його введення перекрити крапельницю, розпитати хворого про його самопочуття й, переконавшись у відсутності побічних реакцій, продовжити інфузію. Об'єм альбуміну, що вводять, залежить від вираженості гіпопротеїнемії й інтоксикації. Звичайно разова доза 5-10 % розчину альбуміну не повинна бути більше 400-500 мл. При перевищенні даної дози можливий розвиток серцевої й дихальної недостатності.
Протеїн являє собою прозору рідину бурштинового кольору, що містить до 80 % альбуміну. Препарат готується із плазми донорської крові, вводять його внутрішньовенно крапельно в об'ємі 200-400 мл. Показання для застосування: шок різного походження, опіки, гіпопротеїнемія, гострі й хронічні гнійно-запальні стани.
Необхідно пам'ятати, що у окремих хворих при введенні протеїну можуть розвитися алергічні реакції. Як тільки вони з'являться, необхідно терміново припинити інфузію препарату. Його також не слід вводити при крововиливах у мозок і гострій серцевій недостатності.
Фібриноген випускається в стандартних флаконах по 1 г. Добре розчиняється апірогенною стерильною водою або ізотонічним розчином натрію хлориду. Фібриноген необхідно переливати внутрішньовенно, обов'язково через крапельницю, оснащену фільтром. За добу можна ввести до 5-10 г фібриногену, при цьому потрібно стежити за переносимістю препарату хворим.
Інфузійна терапія при критичних станах повинна бути спрямована на підтримку коллоїдно-онкотичного стану крові. Із цією метою застосовують поліглюкін, желатиноль, альбумін, протеїн, які циркулюють у судинному руслі від 1 до 6 діб. Вони викликають приплив рідини з інтерстицію в судинне русло.
Поліглюкін — розчин частково гідролізованого декстрану в ізотонічному розчині натрію хлориду. Молекулярна маса 50 000-70 000. Препарат практично не проникає через судинну мембрану і, введений у кровоносне русло, порівняно довго циркулює в ньому.
Застосування поліглюкіна показане у всіх випадках гострих циркуляторних порушень, що розвиваються при травматичних, операційних, токсичних, опіковому шоках і гострій крововтраті. Він нормалізує ОЦК, артеріальний і венозний тиск, коронарний кровоток.
При загрозливих станах струминне переливання поліглюкіна може вивести хворого із критичного стану, підняти систолічний АТ вище 70-80 мм рт.ст., що дозволить перейти до використання крові й еритроцитарної маси. Застосування поліглюкіна ефективно під час транспортування хворих з великими травмами. Надалі сполучене застосування поліглюкіна із кров'ю або еритроцитарною масою дозволить стабілізувати гемодинаміку хворого й провести оперативне втручання. Однак необхідно пам'ятати, що інфузія поліглюкіна, реополіглюкіна в дозі понад 1000-1200 мл може привести до порушень у системі згортання крові.
Желатиноль — 8% колоїдний розчин желатину в ізотонічному розчині натрію хлориду. Желатиноль можна застосовувати внутрішньовенно, крапельно або струйно, однократно або повторно, незалежно від групи крові хворого. При гострій крововтраті й шокові необхідно струминне введення желатиноля з наступним переходом на краплинну інфузію зі швидкістю 100-150 крап/хв. Доза препарату залежить від величини АТ й стану хворого. Одночасно при гострій крововтраті можна ввести внутрішньовенно до 2000 мл розчину. Надалі переходять на введення електролітних розчинів і переливання крові або еритроцитарної маси.
При одночасному переливанні крові й желатиноля в системі для переливання крові відбуваються агрегація формених елементів і утворення згустків. У зв'язку із цим необхідно після переливання желатиноля промити систему ізотонічним розчином натрію хлориду або замінити її.
Інфузійна терапія при критичних станах також повинна включати препарати, спрямовані на нормалізацію реологічних властивостей крові і детоксикацію. У цих цілях показане застосування реополіглюкіну, гемодезу й ізотонічних розчинів кристалоїдів.
Реополіглюкін — низькомолекулярний декстран, випускається у флаконах по 400 мл, зберігається при температурі від 10 до 40 °С. Уводять його внутрівенно крапельно зі швидкістю до 60 крап./хв. На відміну від поліглюкіну швидкість його введення не повинна бути високою, тому що основні його властивості спрямовані на регуляцію реологічних властивостей крові й детоксикацію організму. Препарат ефективний не більше 8 год, тому його треба вводити повторно або безупинно крапельно. Однократно може бути введено до 1200 мл розчину.
Гемодез — 6 % розчин полівінілпірролідону, випускається в скляних флаконах ємністю 100, 250 і 400 мл. Термін придатності - 5 років. Перед введенням розчин необхідно підігріти до температури 35—36 °С. Внаслідок низької молекулярної маси гемодез швидко виводиться з організму нирками - протягом 4-8 год.
Гемодез при внутрішньовенному введенні має детоксикаційну дію, що обумовлено його здатністю адсорбуватсь і нейтралізувати токсини безпосередньо в кровоносному руслі й згодом виводити їхній нирковим шляхом. У зв'язку із цим він показаний при опіковій хворобі, травматичних поразках, септичному процесі.
Гемодез вводять внутрівенно крапельно зі швидкістю 50-80 крапель в 1 хв. Однократна доза препарату становить 5-10 мл/кг маси тіла. Повторне вливання провадиться через 12 год після закінчення попереднього. При збільшенні об'єму введення препарату до дози більш ніж 15 мл/кг маси тіла можливий розвиток симптомів передозування з явищами токсичної дії. Реакції на введення препарату проявляються гіперемією шкірних покривів, деяким утрудненням дихання. У випадку появи реакцій варто припинити вливання гемодезу на 5 хв і після їх ліквідації продовжити введення зі швидкістю 20 крапель в 1 хв.
Сольові розчини (кристалоїди). У комплексному лікуванні різних патологічних станів застосування розчинів електролітів для нормалізації водно-електролітного обміну відіграє істотну роль. Велике значення має корекція порушень електролітного балансу, особливо обміну калію, натрію, хлору, магнію. При порушенні обміну калію й магнію знижується синтез білків. Хворі після операції повинні отримувати калію не менше 100-150 ммоль/добу й магнію- 12-25 ммоль/ добу.
Для підтримки електролітного балансу, особливо при тривалому парентеральному харчуванні, застосовують ізотоничний розчин натрію хлориду, розчини Рінгера, Рінгера-Локка, лактосоль, ацесоль.
Корекцію порушень водно-електролітичного балансу проводять під постійним контролем іонограми плазми крові з урахуванням діурезу, загальних втрат рідини й електролітів, величин ЦВТ і гематокритного числа.
Сольові розчини вводять крапельно внутрішньовенно самостійно або разом із глюкозою, кров'ю, еритроцитарною масою й кровозамінниками.
Важливою умовою ефективності й безпеки інфузійної терапії є рівномірний розподіл кількості рідини, що вводять, протягом доби й введення її під контролем АТ, ЦВТ і повторної аускультації легенів. Вибір електролітного розчину визначається характером захворювання й виразністю порушень функцій печінки й нирок. Коштовну інформацію дає в цьому випадку визначення в плазмі крові натрію, хлору, калію, а також кальцію, магнію й деяких інших катіонів.
Однократне введення сольових розчинів в об'ємі, що перевищує 1,5-2 л, протипоказано при загрозі набряку мозку й легенів, а також при нирковій недостатності.
Інфузійна терапія включає парентеральне харчування, що направлене на відновлення витрат і підтримку потреб організму в енергетичному й пластичному матеріалі.
Парентеральне харчування не може повністю замінити природне харчування, але протягом 10-20 днів може забезпечувати потреби організму в основних живильних речовинах і рідині. Основними показаннями для парентерального харчування є порушення всмоктування у хворих, що перенесли операції на органах травної системи, гарячкові стани, блювота, понос, посилений розпад білка в тканинах при опіках, травмах. При цих станах у більшості випадків немає можливості використати ентеральний шлях харчування, що обумовлено парезом кишок і функціональною непрохідністю їх. Навіть після лапаротомії й ревізії органів черевної порожнини перистальтика відсутня, як правило, протягом 12-24 год. Після великої травми, опіків, травматичних операцій, особливо у хворих з гострими запальними захворюваннями органів черевної порожнини (перитоніт, панкреатит), цей період значно подовжується. У результаті порушення процесів травлення й усмоктування організм не забезпечується необхідними поживними речовинами. Все це сповільнює перебіг репаративних процесів і одужання хворих.
Основне завдання повного парентерального харчування полягає у забезпеченні хворого необхідними енергетичними й пластичними матеріалами з метою попередження розпаду тканинного білка й створення умов для синтезу нового білка. При частковому парентеральному харчуванні застосовують поживні суміші меншої концентрації, що дозволяє вводити їх у дрібніші периферичні вени. Для проведення повного парентерального харчування необхідна катетеризація великих вен.
Задоволення енергетичних потреб організму забезпечується введенням глюкози, фруктози, сорбіту й жирових емульсій.
Для гальмування розпаду білка в організмі важкого хворого необхідне введення достатньої кількості вуглеводів (глюкози, фруктози, сорбіту). Щоб уникнути флебіту концентрація глюкози в розчині повинні бути не більше 10-15 %. При введенні розчинів глюкози більш високої концентрації інфузія повинна провадитися в одну з великих вен. Для засвоєння глюкози клітинами необхідно в її розчин додавати інсулін. Звичайно досить вводити 1 ОД інсуліну на 4-5 г сухої речовини глюкози, однак у післяопераційний період для кращої засвоюваності глюкози та ж доза інсуліну повинна бути розрахована на 3-4 г. Швидкість інфузії глюкози необхідно підтримувати в межах 30-60 крап./хв. Більше швидке введення може привести до зниження канальцевого порога реабсорбції глюкози й наступній її втраті із сечею.
Поряд з розчинами глюкози для заповнення енергетичних витрат використовують жирові емульсії (інтраліпід, ліпофундин). Застосування жирових емульсій показано при тривалому парентеральному харчуванні. Інфузія жирової емульсії дає можливість ввести в організм максимальну кількість енергетичного субстрату в невеликій кількості рідини. Ліпофундин вводять у периферичні вени у вигляді 10 і 20% розчинів, інтраліпід -20 % розчину. Швидкість їхнього введення не повинна перевищувати 20- 30 крап./хв. Для зменшення гіперкоагуляції крові в 500 мл 20 % розчину ліпофундину необхідно додавати від 5000 до 10000 ОД гепарину, вводять повільно, протягом 6 год. З метою профілактики закупорки катетера в інтервалах між перфузіями його заповнюють розчином гепарину (200-300 ОД гепарину в 5-8 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Рекомендується для інфузії жирових емульсій використовувати систему із трійником, що дозволяє одночасно переливати й 5 % розчин глюкози. Це дає можливість переливати жирові емульсії в розчиненому вигляді й у такий спосіб значно зменшити їх в’язкість.
Протипоказаннями до введення жирових емульсій є печінкова недостатність, панкреатит, нефротичний синдром, цукровий діабет, набряк головного мозку, шокові стани, інфаркт міокарда, гіперліпідемія.
З метою корекції пластичних потреб організму використовують білкові препарати (альбумін, протеїн), білкові гідролізати (являють собою продукт розщеплення білка до стадії амінокислот і пептидів) і розчини амінокислот. Кращим із цих препаратів є амінокислотні суміші, тому що в них створене найбільш вдале для оптимального засвоєння організмом співвідношення незамінних амінокислот. У цей час для корекції порушень білково-азотистого обміну найчастіше застосовують амінокислотні препарати як закордонного, так і вітчизняного виробництва: аміносол (Швеція), альвезин (ФРН), мореамін (Японія) і вітчизняні препарати - амінопептид, поліамін і амікін.
При порушеннях функції печінки й нирок переливання надлишкової кількості амінокислот неприпустимо. У середньому за добу переливають 400-800 мл білкового гідролізату, що забезпечує надходження 3,2-6,4 г азоту. Гідролізати й амінокислотні препарати необхідно переливати крапельно, повільно. Зі збільшенням швидкості їхнього введення зростає частота інфузійних реакцій. Білкові гідролізати й розчини амінокислот варто вводити разом із глюкозою (через трійник) зі швидкістю 40 крап./хв. При швидкому введенні частина амінокислот не засвоюється й виводиться із сечею.
Важливим компонентом сумішей для парентерального харчування є вітаміни. Аскорбінову кислоту й вітаміни групи В вводять щодня у зв'язку з тим, що їхніх запасів в організмі немає.
Активація ферментів білкового й вуглеводного обмінів досягається введенням разом з живильною сумішшю вітамінів, що входять до складу коферментів переамінування, декарбоксилювання, пересульфування й переметилювання амінокислот. Із цією метою вводять значні дози вітамінів групи В: тіаміну (вітаміну В1), піридоксину (вітаміну В2), ціанокобаламіну (вітаміни B12), які при парентеральному введенні гідролизатів мають виражений анаболічний ефект (нормалізують азотистий баланс). Особливо сприятливо діє на засвоєння введеного парентерального азоту сполучення піридоксину з аскорбіновою кислотою.
Ускладнення інфузійної терапії
1. Пов'язані з порушеннями техніки введення голки в судину: ушкодження судин, утворення гематом, травма прилеглих тканин, потрапляння інфузійних розчинів в навколосудинний простір, некроз тканин, асептичне запалення.
2. Пов'язані з порушенням техніки введення розчинів: повітряна, жирова емболія; тромбоемболія.
3. Пов'язані з порушенням швидкості введення інфузійних розчинів: збільшення навантаження на серце, гіперволемія, набряк легенів, набряк мозку.
4. Пов'язані зі зміною складу, рН, температури інфузійних розчинів; локальне ушкодження стінки судини, частковий гемоліз еритроцитів, порушення осмолярності плазми, локальне охолодження серця.
5. Пов'язані з помилковою тактикою проведення інфузійної терапії: неправильний вибір судини для інфузії, порушення послідовності введення розчинів; надмірно тривалий період інфузії.
6. Пов'язані з індивідуальною непереносимістю ряду інфузійних середовищ і медикаментозних препаратів.
7. Пірогенні реакції, обумовлені забрудненням системи для перфузії або інфузійного середовища пірогенними речовинами.
8. Алергійні реакції.
9. Інфузійні ускладнення, обумовлені порушенням асептики й антисептики.
10. Зараження інфекційними захворюваннями (сироватковий гепатит, сифіліс, СНІД).
Варто пам'ятати, що основною причиною септичних ускладнень є інфекція, розповсюджувана по катетерах, використовуваних для катетеризації великих вен. Септицемія розвивається в результаті інфікування місця венесекції, тромбофлебіту, влучення інфекційного агента в розчин або інфузійну систему. Збудниками інфекції найбільше часто стають мікроорганізми, що живуть на шкірі хворого. У зв'язку з вищевикладеним очевидна необхідність ретельного дотримання правил асептики й антисептики при проведенні інфузійної терапії.