Політравма (травматична хвороба) характеризується такими особливостями:
1.Завжди спостерігається синдром взаємного обтяження.
2.Нерідко поєднання пошкоджень створює ситуацію не можливості проведення тих чи інших лікувальних заходів. Наприклад, при пошкодженні аппарата руху та опори при наданні допомоги та лікуванні показанні наркотичні анальгетики, однак при поєднанні з черепно-мозковою травмою вони будуть протипоказані і т.п.
3.Збільшується частка ускладнень, які призводять до критичного стану (масивна крововтрата, токсимія, жирова емболія і т.д.)
4.Спостерігається маскування проявів клінічних симптомів при краніоабдомінальних пошкодженнях, пошкодженнях хребта та живота і т.д., що призводять до діагностичних помилок.
У перебігу травматичної хвороби розрізняють декілька періодів. До тепер існує багато класифікацій, однак найбільш розповсюдженою на Украіні є класифікація І.І.Дерябіна (1987),яка відокремлює три періоди хвороби:
1.Гострий період (має три стадії)
а)стадія шоку (тривалість декілька годин – доба)
б)стадія нестабільної адаптаціі (тривалістю до 7 діб). У цій стадії у разі декомпенсації однієї із систем організму може наступити поліорганна недостатність.
в)стадія стійкої адаптації або стабілізації (до 3-4 тижнів)
2.Період реконвалісценції (тривалістю до 10 і більше тижнів в залежності від первинного стану організму.тяжкості и обсягу пошкодження).
3.Період реабілітації.У цей період повинні бути поновлені усі функції організму і не в останню чергу – функція опорти та руху.
Іноді виділяють також легку, середню і важку форми травматичної хвороби.
Клінічна картина гострого періоду складається із симптомів, які характеризують шок, крововтрату, гостру дихальну недостатність, ознаки пошкодження внутрішніх органів та локомоторного апарату.
Тому зрозуміло, що в цей період на перший план висуваються питання реанімації та інтенсивної терапії, оперативні втручання які направленні на відновлення життєвоважливих функцій організму, а це перш за все стосуеться органів грудної та черевної порожнини.
Висока інвалідність та смертність на наш погляд в значній мірі обумовлена широко розповсюдженою тактикою послідовності подання допомоги у хворих з політравмою. Як правило, на першому етапі надається екстренна допомога по життєвим показанням, далі - проводяться екстрені оперативні втручання, далі - планові операції, в тому числі і остеосинтез, в подальшому - реабілітація.
Така тактика не дає можливості в перші дні після пошкодження оптимально лікувати переломи, в зв’зку з чим результати їх лікування залишаються незадовільними. В свою чергу нестабільність відламків при лікуванні переломів методом скелетного витяжіння та гіпсовою іммобілізаціею не узгоджується у таких хворих, обтяжуе перебіг післяопераційного періоду, сприяє виникненню набряку головного мозку, подовжуе перебіг шоку, ускладнює проведення лікувальних та діагностичних маніпуляцій, обслуговування паціентів.
В зв’язку з великою кількістю незадовільних результатів при використанні тактики відсроченного остеосинтезу в теперішній час деякі спеціалісти вказують, що раннє хірургічне лікування перломів при політравмі призводить до зниження смертності, працевтрати та інвалідізації пацієнтів.
Головною метою лікування переломів являеться раннє і повне відновлення функції кінцівок. Стійке порушення функції суглобів , яке призводить до інвалідизаціі спостерігаеться у 30-40 % паціентів після консервативного лікування або після нестабільного остеосинтезу.
В зв’зку з цим, все більшого розповсюдження отримують способи стабільно-функціонального остеосинтезу за допомогою як погружних конструкцій так і апаратів зовнішньої фіксації.
Спеціалізована ортопедо-травматологічна допомога в нашій країні набула широкого розвитку, особливо за останні десятиріччя. Паралельно з кожним роком збільшуеться кількість кваліфікованих спеціалістів, удосконалюються вже відомі, розробляються та впроваджуються в клінічну практику нові, більш ефективні способи лікування, підвищується якість ортопедо-травматологічної допомоги, знижується інвалідність.
Однак, не дивлячись на позитивну динаміку в лікуванні ортопедо-травматологічних паціентів, на превеликий жаль і в наш час зустрічається цілий ряд помилок, які значно погіршують результати лікування та ефективність тих чи інших способів лікування. Виділяють шість основних груп лікарських помилок: діагностичні, лікувально-тактичні, лікувально - технічні, організаційні, експертні та суб’єктивні.
1. Діагностичні помилки.
Гостра травма, яка супроводжується множинними та поєднанними пошкодженнями, частка яких за останні роки значно збільшилась, потребують своєчасної та повної діагностики. Недостатня реалізація рентгенологічних та інших методів діагностики, нехтування консультаціями суміжних спеціалістів призводить до огрубих діагностичних помилок при пошкодженнях з множинною локалізацією, особливо внутрішніх органів. Безумовно, що часовий фактор при цьому створює фон для винекнення діагностичних недоліків і значно більший, чим при ізольованих пошкодженнях або наслідках травм.
Однак, послідовне дотримання методології обстеження таких хворих із залученням суміжних спеціалістів, використання допоміжних методів обстеження, здібність до всебічного і критичного аналізу отриманих данних з врахуванням обставин травм, характеру та локалізації пошкоджень визначають основне направлення в попередженні діагностичних помилок.
2.Лікувально – тактичні помилки.
Лікувальна тактика включає суму диференційованих заходів, які дозволяють для кожного хворого в данних обставинах з найменшою вірогідністю помилок із великого арсеналу тактичних заходів вибрати найбільш оптимальний, котрий може забезпечити успішне лікування.
В ортопедо – травматалогічній практиці правильний вибір лікувальної тактики має особливо важливе значення, так як навіть при однотипних пошкодженнях або захворюваннях можливо використовувати різні методи і способи як консервативного так і оперативного лікування. Це залежить від обставин, які зумовлені як самою патологією, так і конкретними умовами, можливостями і підготовкою хірурга, технічною забезпеченістю, віковими та анатомо – функціональними особливостями, професією хворого, терміном та характером порушення статики та динаміки, що дуже важливо врахувати і при відновлюванному лікуванні наслідків пошкоджень і ортопедичноі патології.
Значне місце серед лікувально – тактичних помилок, які як правило, поєднуються з технічними, займає зміна способів і методів лікування. Помилкова початкова тактика у виборі найбільш раціонального методу лікування або невміле його використання не завжди залишаються без наслідків.
При переході від одного методу лікування до іншого нерідко виникають наступні недоліки, які як ланцюгова реакція призводять за собою до різних ускладнень та негативних наслідків.
Винекнення лікувально – тактичних помилок пов¢язане також з відсутністю єдиних методологічних підходів і загальних тактичних установок в лікувальних установах тієї чи іншої територіальної належності. Це стосується лікування найбільш розповсюдженної патології апарату руху та опори, чіткого конптролю і послідовності в виконанні персоналом стаціонару відпрацьованої та життєвоперевіреної конкретної лікувальної тактики з урахуванням патології та індивідуальних особливостей хворого.
3.Лікувально-технічні помилки.
Відсутність дифференційного підходу в застосуванні різнопланових металевих конструкцій для остеосинтезу, компресійно-дистракційних апаратів, протезів і ендопротезів, спеціального інструментарію і пристроїв, в тому числі і скелетного витяжіння, недостатнє володіння технікою їх використання - ось неповний перелік чинників, які викликають огріхи та ускладнення.
Найбільш розповсюдженим джерелом помилок і базисом негативних наслідків являється використання серкляжних швів, неадаптованих металевих конструкцій, які виготовлені кустарним способом, відсутність володіння технікою і прийомами оперативних втручаннь, недостатня компетенція лікаря, відсутність відповідних умов.
Тому, перш чим почати ті чи інші дії, важливо не тільки зважити, співставити і об’єктивно продумати всі прийоми і деталі, але і кваліфіковано їх виконати, передбачити необхідність або можливість використання нових технічних прийомів на шляху до повної реабілітації пацієнтів.
4.Організаційні помилки.
Відомо, що в лікувальних установах, де питанням організації лікувально-діагностичного процесу приділяють належну увагу - меньше лікарських помилок.
Нерідко керівники спеціалізованої допомоги не враховують, що для успішного лікування ортопедо-травмологічних хворих суттєве значення має наявність відповідної апаратури. В деяких стаціонарах викокистовуються підручні засоби, неадекватність яких може негативно впливати на перебіг лікування.
Одним із серйозних недоліків в організації служби являється відсутність цілодобової можливості для надання невідкладної допомоги потерпілим, включаючи і інші підрозділи-анестезіології і реанімації, служби крові і т.п.
Нерідко негативні наслідки виникають при недостатній організації внутрішпитальньої служби, відсутність чіткої системи контролю за лікувально-діагностичним процесом та виконанням призначень лікаря, недооцінка важливості колективного обговорення важкої ортопедо-травматичної патології, клінічних розглядів. Недостатньо чітке заповнення медичної документації також являється джерелом лікарських помилок. Рівень організації спеціалізованої допомоги в багатьох випадках залежить від моральних та професійних якостей керівника спеціалізованих стаціонарів, його ерудиції, авторитету, досвіду.
5.Помилки лікувально-трудової експертизи .
6.Суб¢єктивні помилки.
Це група помилок являється найбільш розповсюдженою, так як вони напряму повязані з особистістю хірурга, який їх допускає. Помилки є наслідком рівня компетенції і уважності спеціаліста.
Джерелом некомпетентності, з одного боку, може бути недостатня підготовка, не отримання глибоких знань і практичних навичок для самостійного їх використання. З другого боку, воно зумовлене не тільки відсутністю самокритики до проблем в своєму навчанні, але і відсутністю мети до свого професійного зростання, інертністю, а нерідко і переоцінкою своїх можливостей - знати і дійсно робити-далеко не одне і теж.