Ампутації та протезування.

Ампутацією називається оперативне втручання, яке направлене на усічення кінцівки на протязі. Якщо усічення кінцівки проводять на рівні суглобу, то таке оперативне втручення називаеться екзартикуляцією.

Ампутація є досить давньою операцією. Вчення про ампутацію пройшло ряд етапів, які були пов’язані з загально-медичними проблемами (знеболення, зупинка кровотечі і т.п.), так і вирішенням спеціальних питань: показання до ампутацій, рівня способу і т.п.

Показання до ампутації, рівень ампутації, спосіб проведень повинен завжди вирішуватись строго індивідуально. При цьому обов¢язково повинно бути проаналізовано не тільки характер захворювання, його локалізація, але й загальний стан хворого, його психоемоційні можливості.

Як вказував М. І. Пирогов “ ні одна із операцій не потребує стілки обдумувань, стілки здорового глузду і уваги з боку лікаря, як радикальне і свідоме установлення показань до ампутації.”

Аналізуючи вище згадане, беручи до уваги різноманіття індивідуальних особливостей пацієнтів в котрих ставляться питання до ампутації на наш погляд більш раціонально буде провести аналіз абсолютних показань до ампутації.

1.Відриви кінцівок з пошкодженням та роздавленням м'язів, кісток, магістральних судин та основних нервових стовбурів на протязі.

Велику роль в спасінні відчленованого сегменту кінцівки має його охолодження. Відомо, що допустимий термін збереження життєздатності тканин в умовах комнатної температури для пальців на кисті складає 12-14 годин, а для сегментів, які включають великі м’язеві масиви, а це проксимальніше в/з передпліччя – 8-9 годин. Багаточисленними дослідженнями доказано, що раннє охолодження дозволяє значно збільшити термін апоксії.

Правила транспортування: 3 пакети або ж побутовий засіб.

Неправильно тактично відмовлятися від охолодження неповністю відчленованого сегменту.

2.Наявністю важкої інфекції, яка загрожує життю хворого.

3. Гангрена кінцівки різноманітного походження (тромбоз, емболія, діабет, опіки та відмороження, електротравма і т. п.)

4. Злоякісні пухлини.

5. Довготривалі трофічні виразки, які не піддаються лікуванню з наявністю малігнізації країв.

6. Хронічній остеомієліт з признаками прогресуючого амилоідозу внутрішніх органів.

7. Вроджені та набуті вади кінцівок, які заважають протезуванню.

Рівні ампутацій:

Розрізняють слідуючи види ампутацій:

-первинні – ампутації, які виконують з метою вилучення явно нежиттєздатної частини кінцівки. Вони виконуються в об’ємі ПХО виконуються в перші 24 години;

-вторинні ампутації – ампутації, які виконуються після неефективного як хірургічного так і консервативного лікування при ускладненнях газовою гангреною, розповсюдженими гнійними ускладненнями, сепсисом, ємболія з формуванням демаркаційної лінії;

-пізніми - називаються такі, які виконуються в зв’язку з наявністю довгонезаживаючих нориць, ран, хр. остеомієліту з наростаючими признаками амілоідозу внутрішніх органів;

-повторні, або реампутації – як результат невдало виконаних ампутацій, при вадах культі, після ускладнень при первинних ампутаціях.

Ампутацію краще проводити під загальним знеболенням, хоча це не виключає і різноманітні способи місцевого знеболення, враховуючи локалізацію.

Основними моментами ампутації являються: розсічення м’яких тканин, розпил кістки, обробка рани, перев'язка судин, нервів, ушивання рани.

В залежності від розсічення м’яких тканин ампутації бувають:

-гільйотинними - коли м’які тканини пересікаються перпендикулярно до довгої вісі кінцівки на одному рівні.

-двохмоментні – коли шкіра після циркулярного пересічення зміщується проксимальніше, а потім пересікають всі інші м’які тканини.

-трьохмоментні – проводять циркулярний разріз шкірі, потім м’язів, а потім кістки, тобто відносно вище згаданих тканин зтворюється три рівні розтину.

На сьогоднишний день, в зв'язку з багатьма ускладненнями ці способи використовуються рідко. Найбільш доцільним, а тому і розповсюдженим являється лоскутний спосіб ампутації. Лоскути утворюються зі шкіри і підшкірной жирової клітковини в співвідношенні 2/3: 1/3. Це дозволяє відвести майбутній рубець з під навантаження, що являеться профілактикою келоїдного переродження, утворенню виразок, екскоріацій.

Якщо в лоскут включається і фасція, то ампутація називається фасціопластичною, якщо і м’язи – фасціоміопластичною, а коли кістковий опил перекривається окістям - фасціальноперіостальнопластичною. Опил кісток може перекриватися також кістковою пластиною. В залежності від обробки кістки: 1)субперіостальна; 2)періостальна; 3)кістково-пластична. Такі ампутації називаються кістково-пластичними. Відокремлену групу кукс складають такі, які дають можливість навантаження на її торець. Це перш за все кукса по Пирогову (ампутацію проводять на рівні дистального метафізу кісток гомілки і після резекції частини пяткової кістки її горб підводиться під кінець цих кісток) ампутація стегна по Грітті-Шимоновському (ампутацію проводять на рівні дистального метафізу і після обробки надколінника він підводиться під цю ділянку).

Міопластичні ампутації - коли після викраювання шкіряних лоскутів м'язи пересікаються циркулярно проксимальніше, а потім над кістковим опилом сшивають спочатку внутрішню і зовнішню групу, а потім передню та задню. Така ампутація створює пересіченим м'язам точки фіксації, що значно покращує функціональні можливості кукс, покращує кровообіг.

Звичайно, що вищезгаданні способи пластичних ампутацій можливо комбінувати.

Важливим при ампутаціях являється обробка нервів. Це зв'язано з тим, що таке тяжке ускладнення як фантомні болі виникає в післяопераційному періоді є наслідком неправильної обробки нервів. Нерв повинен бути пересічений гострим лезом після спиртновокаінової блокади після препаровки його в проксимальному напрямку на 5-6 см без його витягування. Недопустима перерізка нерва ножицями.

Для позитивного результату після ампутації і послідуючого протезування важливе значення має обробка кісткового опилу. Перепилювання кістки повинно проводитися без пошкодження окістя. Края кістки обробляють рашпилем, а по відношенню до великогомілкової кістки - проводять обов’язкове зрубування її гребня.

Значення гемостазу при проведенні ампутації безспірне і підлягає загальним хірургічним принципам. Слід тільки акцентувати увагу, що вени і артерії повинні бути перв'язані окремо, що являється профілактикою артеріо-венозних шунтів. Не зайвим буде нагадати загальновідомий закон хірургічної техніки про бережливе ставлення до всіх тканин під час проведення ампутацій. Після ампутації обовязковим є проведення імобілізації, яка має за мету профілактику невигідних контрактур у суглобах.

Законом для лікаря є те положення - що ампутація повинна закінчуватись протезуванням. Протезування - компенсація відсутньої кінцівки, або лікування спеціальними апаратами порушеної функції апарата руху та опори за допомогою механічних пристроїв. Для цієї мети використовуються: протези, ортезні апарати, корсети, ортопедичне взуття.

Протези діляться на:

1. косметичні

2. активно-косметичні

3. робочі

Відосібно стоять так звані біоелектричні протези верхньої кінцівки. Робота протезу забеспечується біоелектричними потенціалами з кукси. Однак, маючи великі позитивні переваги, такі конструкції не знайшли широкого розповсюдження в звязку з тим, що протез реагує і на зовнішні електричні поля, що призводить до його неадекватної функції.

Для того, щоб реалізувати принципи протезування в максимально короткі терміни після операції, було розроблене експреспротезування - протезування на операційному столі. На ряду з позитивними сторонами спосіб має і суттєві недоліки: здавлення кукси гільзою протезу при її набряку, ускладнення перебігу раньового процесу, які являються перепоною для широкого впровадження в практику.

Слід вказати на ускладнення збоку кукси:

1.Ускладнення пов'язані з запальними та гнійними процесами в період загоювання рани.

2.Порушення з боку рубця: втягнуті рубці, келоїдне переродження, виразки, екскоріації.

3 Фантомні болі - болі у відсутній ділянці кінцівки.

4 Конічна кукса.

5 Булавовидна кукса.

1. Виділяємо гостру, підгостру та хронічну стадії патологічного процеса. Гостра стадія характеризується невідмежованим гнійним запаленням кісткового мозку та кістки в зоні ішемічного некрозу, що поширюється за межі рівня перелому. Спостерігається клінічна картина запалення з боку м’яких тканин ураженого сегмента та відповідна реакція всього організму на гнійно-некротичний процес.

В підгострій стадії починається, а в хронічній – завершується припинення поширення гнійного запалення за рахунок формування валу грануляційної тканини; відбуваються процеси секвестрації та відмежування некрозу м’яких тканин. Однією з основних умов початку переходу гострого процесу в підгострий та хронічний має бути вільний відплив гною із осередка.

В залежності від стадії захворювання в значній мірі вирішується і хірургічна тактика:

В гострій стадії остеомієліту (це перші дні або тижні після трвами) основним і невідкладним є створення умов для безперешкодного відпливу гною із осередка, видалення явно нежиттєздатних тканин, стабілізація уламків в зоні перелому, призначення адекватної антибактеріальної терапії та корекція порушень гомеостазу. Чим раніше проводяться згадані заходи, тим менш поширеним та тяжким буде подальший перебіг патологічного процесу.

В підгострій та особливо в хронічній стадії захворювання одночасно з радикальною некректомією вирішувати питання про реконструктивно-відновлювальні хірургічні заходи; антибактеріальна терапія має дещо менше значення, ніж в гострій стадії; порушення гомеостазу організма мають компенсований та субкомпенсований характер, тому медикаментозне лікування повинно бути менш агресивним, але довготривалим.

П. В хронічній стадії захворювання виділаємо три фази процесу:

Активну, загострення та ремісії. Під активною фазою остеомієліту розуміємо наявність гнійно-некротичного осередку з безперешкодним виходом гнійних виділень через нориці або рани. В таких випадках маємо справу з “істинним” остеомієлітом, що потребує виконання радикальної некректомії, а при необхідності (що буває досить часто) – реконструктивно-відновлювального хірургічного втручання.

Фаза загострення характеризується активізацією інфекції в зоні пошкодження кістки та одночасною наявністю перепони для виходу гною. В таких випадках на ранніх етапах загострення може бути ефективним протизапальне медикаментозне та фізіотерапевтичне лікування. Однак, при неефективності цієї терапії потрібно негайно розкрити гнійний осередок, видалити явно нежиттєздатні тканини та створити умови адекватного дренування; реконструктивно-відновлювальні хірургічні втручання в цей період, як правило, протипоказані.

Фаза ремісії – це період відсутності яких-небудь клініко-рентгено-лабораторних змін, характерних для активного або періоду загострення остеомієлітного процесу. В цей період захворювання найчастіше виконуються різноманітні реконструктивно-відновні хірургічні втручання як на кістках, так і м’яких тканин. Це фаза, максимальної тривалості якої повинен прагнути хірург при виконання некректомії, бо при хронічному остеомієліті досить часто не можна говорити про виліковування, а лише про досягнення більш-менш тривалої ремісії.

Хронічний остеомієліт – захворювання подібне вулкану або міні з несправним годинниковим механізмом, може проявити себе в любий момент при наявності навіть незамітного провокуючого фактора.