лапароскопия в гинекологии / Lpr-Gyn-09

Глава 9

Ðèñ. 9-9. Каутеризация яичника. Этапы операции.

9.4.3. Каутеризация яичника

Яичник захватывают щипцами. Каутеризацию осуществляют и гольчатым монополярным коагулятором или лазером (инструменты ввод ят с противоположной стороны). На яичнике в местах просвечивания фоллик улов делают насечки (25–35 насечек), как правило, из участка воздействия изл ивается фолликулярная жидкость, к завершению операции яичник уменьшае тся до нормальных размеров. Аналогичные манипуляции производят с други м яичником. Кровопотеря составляет 5–10 мл (рис. 9-9).

9.4.4. Цистэктомия

Мягким зажимом (через левый троакар) захватывают яичник и ли собственную связку яичника. Яичник должен быть ж¸стко фиксирован. Коагулируют ткани яичника над кистой на протяжении 1,5–2 см (моноили биполярный коагулятор введ¸н через правый троакар).

Далее разрез продолжают ножницами по периметру образова ния, сохраняя целостность кисты. Края раны захватывают зажимами и разво дят для последующей энуклеации объ¸много образования. Вылущивание эффе ктивно при сохран¸нной целостности кисты. При этом препаровку тканей п роизводят зажимом, тупфером, моноили биполярными щипцами. После вылущив ания осматривают ложе удал¸нного образования, контролируют гем остаз. Для этого ткань яичника захватывают двумя зажимами и поочер¸дно ос матривают участки ложа между зажимами. Кровоточащие ткани коагулируют мо ноили биполярным электродом [33, 34].

Кисты, особенно диаметром более 8–10 см, неизбежно вскрываются при их мобилизации. Поэтому целесообразно до вылущивания произ вести аспирацию содержимого кисты одним из двух методов:

176

Операции при доброкачественных образованиях яичников

Ðèñ. 9-10. Цистэктомия. Этапы операции.

1. Посредством пункции кисты специальной иглой.

2. Посредством пункции кисты 5-миллиметровым троакаром с последующей заменой стилета на аспиратор-ирригатор. Метод хорош при у далении эндометриом или муцинозных цистаденом, но совершенно неэффектив ен при тератомах и дермоидных кистах, содержащих тв¸рдые ткани и волос ы.

Аспирированную жидкость отправляют на цитологическое и сследование, яичник освобождают от спаек с боковой стенкой таза, матко й и петлями кишечника. Кисту и полость таза тщательно промывают, особен но в случае дермоидных кист, муцинозных цистаденом и эндометриом.

Существует различное отношение к восстановлению целост ности оперированного яичника. Так, представители немецкой школы предла гают накладывать эндохирургические швы [33], другие авторы ограничивают ся коагуляцией ложа опухоли [35].

Важно, чтобы яичник после коагуляции собрался, края раны б ыли сопоставлены. При небольшой опухоли (3–4 см) и хорошей сопоставимости кра¸в раны можно ограничиться коагуляцией ложа кисты (рис. 9-10).

При опухолях размером более 4 см или плохой сопоставимости кра¸в раны яичника необходимо наложение эндохирургических швов (с ц елью сопоставления кра¸в раны и отчасти проведения дополнительного гемо стаза). Перед наложением эндохирургических швов проводят коагуляцию ложа до достижения полного гемостаза.

Функциональные и параовариальные кисты после их вылущив ания пунктируют и аспирируют содержимое через капсулу кисты с целью уменьшения е¸

177

Глава 9

объ¸ма (используют пункционную иглу или аспирацию произв одят аспирато- ром-ирригатором), а в дальнейшем кисту извлекают через оди н из доступов в подвздошной области и отправляют на гистологическое исс ледование. Истинные кистозные и сóлидные опухоли эвакуируют из брюшной полости, предварительно поместив их в пластмассовый или резиновый конте йнер [36].

9.4.5. Овариэктомия

Маточный манипулятор вводят для обеспечения тракции и пр отивотракции, создания удобной экспозиции и манипуляций с яичником. Пер ед началом мобилизации необходимо уточнить топографию мочеточников, особенно левого, часто проходящего в основании брыжейки сигмовидной кишк и. Если анатомия органов таза изменена в результате спаечного процесса, эн дометриоза или предшествующих операций, мобилизацию начинают с наименее пов режд¸нной зоны по направлению к наиболее измен¸нной части операционног о поля.

При спаечном процессе сначала производят адгезиолизис и полностью освобождают придатки от спаек. Адгезиолизис можно произвести ножницами, моноили биполярным коагулятором, лазером. При проведении адге зиолизиса находят наименее сосудистую зону спайки, разволокняют е¸ тупы м пут¸м ножницами или щипцами, затем пересекают ножницами после предвари тельной коагуляции.

Операцию выполняют при помощи зажимов, моноили биполярн ых щипцов, ножниц. Зажимом, введ¸нным со стороны поражения, захва тывают яич- ник или собственную связку около яичника. Перемещая маточ ный манипулятор вместе с маткой в противоположном направлении, создаю т удобные условия для визуализации и манипуляций. Плотная и легкоранима я ткань яичника неудобна для захватывания инструментом, поэтому яичник м ожно прижать зажимом к боковой стенке таза или поверхности матки. Собств енную связку яич- ника захватывают зажимом, коагулируют моноили биполярны м коагулятором, введ¸нным с противоположной стороны. Коагуляция осущ ествляется наилучшим образом при перпендикулярном расположении инстр умента по отношению к коагулируемой ткани. При использовании моноп олярного инструмента ткань коагулируют, а затем пересекают тем же инст рументом, переключив педаль на режим резания. После коагуляции биполярным инструментом резание осуществляют ножницами. Собственную связку пере секают в непосредственной близости к яичнику. Затем его оттягивают и п осле предварительной коагуляции пересекают мезоовариум, не забывая о близо сти маточной трубы (рис. 9-11).

Ткани всегда пересекают после предварительной коагуляц ии. Кровопотеря при правильной технике операции минимальна и составляет 5–15 мл. В конце вмешательства операционное поле тщательно осматривают на предмет возможного кровотечения, а сгустки крови аспирируют.

При небольших размерах яичника овариэктомию можно осуще ствить после наложения петли Р¸дера на собственную связку яичника и ме зоовариум.

Через 5-миллиметровый троакар в брюшную полость вводят пе тлю Р¸дера. Второй инструмент вводят в петлю, захватывают яичник и по дтягивают его в латеральном направлении так, чтобы надеть петлю на мезоов ариум и собственную связку яичника. Узел плотно затягивают. Наложение пет ли следует про-

178

Операции при доброкачественных образованиях яичников

Ðèñ. 9-11. Овариэктомия при помощи биполярной коагуляции.

дублировать, что гарантирует над¸жность гемостаза. Затем ножницами, введ¸н- ными со стороны поражения, яичник отсекают.

Такая последовательность действий гарантирует, что расс ечение будет произведено под оптимальным углом, без случайного пересечен ия наложенных петель. Над лигатурой необходимо оставить культю длиной 4–5 мм для предупреждения соскальзывания петель. После отсечения яичника операционное поле тщательно осматривают (контроль гемостаза) [33] (рис. 9-12).

При образовании яичника овариэктомию осуществляют редк о, чаще производят аднексэктомию, так как маточная труба, располагающа яся на образовании, обычно бывает патологически изменена.

Ðèñ. 9-12. Овариэктомия. Лигатурный метод. Этапы операции.

179

Глава 9

9.4.6. Аднексэктомия

При спаечном процессе операцию начинают с рассечения спа ек, окружающих придатки матки. Адгезиолизис производят при помощи но жниц, моноили биполярных щипцов или лазера. Электрокоагуляцию следует использовать только при пересечении спаек, содержащих сосуды. Особые предо сторожности необходимы при манипуляциях около кишечника, мочеточников и крупных сосудов.

По мнению большинства эндохирургов [33, 37, 38], первым этапом адн ексэктомии по поводу объ¸мных образований яичников должна быть пункция патологического субстрата, герметизация отверстия и эва куация содержимого, что значительно облегчает ход операции. Это особенно важн о при больших размерах кисты или опухоли, а также на этапе извлечения пр епарата.

Уточняют расположение мочеточников. Особенно точно след ует идентифицировать их топографию при воспалительных процессах и эн дометриозе, нередко приводящих к изменению анатомических взаимоотнош ений мочеточников с соседними органами.

Зажимом, введ¸нным со стороны поражения, захватывают мато чную трубу в средней трети, осуществляют тракцию вверх и латерально.

Маточный манипулятор обеспечивает противотракцию и нат яжение тканей. Монополярным диссектором или биполярными щипцами, введ¸ нными с противоположной стороны, коагулируют и пересекают трубу, отступя 1–1,5 см от маточного угла (рис. 9-13). Далее вдоль не¸ пересекают брыжейку маточной

Ðèñ. 9-13. Коагуляция маточной трубы.

Ðèñ. 9-14. Отсечение придатков от матки.

180

Операции при доброкачественных образованиях яичников

Ðèñ. 9-15. Наложение петли на придатки	Ðèñ. 9-16. Лигатуру затягивают вблизи угла
матки.	матки.

трубы на 2/3 е¸ протяж¸нности. Пересекают собственную связк у яичника и 2/3 брыжейки яичника. Для удобства создания экспозиции инструменты (зажим, моноили биполярные щипцы) меняют местами, зажимом захват ывают ампулярный отдел маточной трубы с яичником, натягивают и после предварительной коагуляции пересекают воронкотазовую связку. Пересе кают оставшиеся

части брыжеек фаллопиевой трубы и яич- ника (рис. 9-14). Электрохирургический метод гемостаза признан наиболее простым, над¸жным и деш¸вым способом лапароскопической мобилизации придатков матки [39, 40].

	Альтернатива электрохирургической ме-
	тодики — удаление придатков с помощью
	петли Р¸дера. Петлю вводят со стороны
	патологического очага, второй инструмент
	проводят сквозь петлю, захватывают им
	трубу и яичник, надевают петлю на при-
	датки матки, захватив мезоовариум и ме-
	зосальпинкс (рис. 9-15). Петлю затягива-
	ют близко к углу матки (рис. 9-16). Äëÿ
	над¸жности накладывают вторую петлю.
	Придатки отсекают ножницами с соблю-
	дением правил, описанных при овариэк-
	томии [33] (рис. 9-17).
	Третий вариант сальпингоовариэктомии
Ðèñ. 9-17. Отсечение придатков.	подразумевает использование сшивающих

181

Глава 9

аппаратов. Стоимость этого этапа операции при наложении с теплера составляет 600 долларов США, лигатуры — 48 долларов США. Электрокоагуляция не приводит к дополнительным расходам. Кроме того, сшивающий аппарат объ¸мнее традиционных инструментов, требует большого отверстия в передней брюшной стенке и представляет опасность в плане ятрогенного повр еждения мочеточника, кишечника и мочевого пузыря. К преимуществам степлера относят существенное сокращение продолжительности операции.

Если сальпингоовариэктомию выполняют пациентке, перен¸ сшей ранее ампутацию или экстирпацию матки, а также при выраженном руб цово-спаечном процессе в зоне маточно-яичниковой связки, мобилизацию пр идатков целесообразно начинать латерально с пересечением воронкотазо вой связки.

9.4.7. Способы извлечения препарата

1. В герметичном резервуаре. Удал¸нные ткани помещают в одноразовый са- чок «Endobag», пластиковый, полиэтиленовый или резиновый мешоч ек, по размерам соответствующий извлекаемому органу. (Резервуар оп ускают в брюшную полость в св¸рнутом состоянии через 10-миллиметровый троа кар.) Затем мешо- чек с удаляемым объектом подтягивают к передней брюшной с тенке, извлекают троакар, выводят наружу края контейнера. Кисту, находящ уюся в резервуаре, пунктируют и аспирируют е¸ содержимое, после чего спав шийся мешочек вместе с капсулой кисты удаляют. Солидные массы измельчаю т непосредственно в мешочке, а затем по частям удаляют. Ушивают брюшную сте нку.

2. Через заднее кольпотомное отверстие. Этот доступ используют для удаления из брюшной полости объектов диаметром более 5 см. Данному способу отдают предпочтение в тех случаях, когда желательно сохра нить целостность кисты. Большие образования, как правило, невозможно удали ть без предварительного опорожнения. В этом случае кисту, помещ¸нную в ду гласово пространство, пунктируют через задний свод влагалища, а зате м после кольпотомии удаляют трансвагинально в спавшемся состоянии. Полос ть таза тщательно промывают и дренируют. Кольпотомное отверстие ушивают 2–3 швами со стороны влагалища или лапароскопически. Задняя кольпотомия затруднительна при облитерации дугласова пространства. Также е¸ не реком ендуют производить после перенес¸нной ранее экстирпации матки из-за опа сности повреждения прямой кишки и мочевого пузыря [39].

3. Через переднюю брюшную стенку после рассечения последней. Метод прост, однако минилапаротомия увеличивает травматичность вмеш ательства и ухудшает косметический эффект операции, а также может приводи ть к образованию грыж.

9.5. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД, ОСЛОЖНЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИКА

Пациентке разрешают вставать к концу 1-х суток, тогда же раз решают при¸м жидкой пищи.

Назначают ненаркотические анальгетики и десенсибилизир ующие препараты. Госпитальный период длится 3–5 сут. Трудоспособность во сстанавливается через 2–3 нед.

182

Операции при доброкачественных образованиях яичников

Осложнения и профилактика 1. Общие осложнения лапароскопии (см. главу 7).

2. Кровотечение из сосудов собственной связки яичника, воронкотазовой связки и ложа опухоли.

à. Пересекать собственную связку следует ближе к яичнику, так как коагуляция сосудов короткой культи затруднительна.

á. Кровотечение из сосудов воронкотазовой связки предотвращают аккуратным манипулированием при е¸ пересечении. Связку пересека ют ближе к воронке трубы. На культю после электрохирургического перес ечения, особенно при больших размерах удал¸нной опухоли, целесообразно на ложить лигатуру (петлю Р¸дера).

â. Кровотечение из ложа опухоли при е¸ вылущивании предотвращают тщательным и осторожным манипулированием в области ворот яи чника. При невозможности безопасно провести гемостаз показана лапар отомия.

3. Ранение мочеточника при интралигаментарном расположении опухоли яич- ника. Избежать этого осложнения позволяет знание анатоми и органов малого таза и забрюшинного пространства. Следует уточнить распо ложение мочеточ- ника перед удалением опухоли. Целесообразно сначала осво бодить от прилежащих тканей проксимальную часть мочеточника, затем осмотр еть его дистальную часть. Выделение кисты в анатомически сложных случаях следует производить строго по стенке капсулы [38, 40].

Литература

1.Селезн¸ва Н.Д., Железнов Б.И. Доброкачественные опухоли. — М.: Медицина, 1982.

2.Серов С.Ф., Скалли Р.Е., Сабин Л.Г. и др. Гистологическая классификация опухолей яичников. — М.: Медицина, 1997. — С. 193.

3.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии. — М.: Медицина, 1995. — С. 176.

4.Гус А.И. Современные принципы ранней дифференциальной диагностики и мониторинга больных с опухолевидными образованиями и добр окачественными опухолями яичников.: Автореф. дисс. доктора мед. наук. — 1996.

5.Кулаков В.И., Адамян Л.В. Дискусcионные вопросы оперативной гинекологии // Материалы и тезисы Международного конгресса по эндометр иозу с курсом эндоскопии. — М, 1996. — С. 17–27.

6.Кулаков В.И., Демидов В.Н., Гатауллина Р.Г. и др. Значение применения эхографии перед проведением оперативной лапароскопии // Акуш. и гин. — 1996. — ¹ 5. —

Ñ.15–19.

7.Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. — М., 1994. — (Ультразвуковая диагностика).

8.Гатауллина Р.Г. Эхография и лапароскопия в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников у женщин с бесплодием.: Автореф. д исс. канд. мед. наук. — М., 1993.

9.Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. Атлас. — М., 1994. — (Ультразвуковая диагностика).

10.Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г. и др. Руководство по клинической эндоскопии.: М.: Медицина, 1985. — С. 492.

11.Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартынин Н.С. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста. — М, 1994.

183

Глава 9

12.Карабельникова И.Н., Кополина В.Р., Штыров В. и др. Эндоскопическая хирургия доброкачественных опухолей и опухолевидных образов аний яичников у детей и подростков // Акуш. и гин. — 1996. — ¹ 5. — С. 23–25.

13.Hasson H.M. Ovarian surgery // J.S. Santilippo, R.L. Levine, eds. Operative Gunecological Endoscopy. — New York. — Springer-Verlag. — 1989. — P. 86.

14.Bruhat M.A., Mage G, Pouly L. et al. Operative Laparoscopy // New York. — 1992. —

P. 126.

15.Гаспаров А.С. Роль лапароскопии в диагностике поликистозных яичников и сопутствующей патологии органов малого таза // Проблемы репродукции. — 1995. — ¹ 2 — С. 25.

16.Соломатина А.А., Духин А.О., Кафаров И.Г. и др. Значение дополнительных методов обследования в определении варианта оперативного лечения (лапаротомия – лапароскопия) у пациенток с объ¸мными образованиями яичник ов // Акуш. и гин. — 1996. — ¹ 5. — С. 20–22.

17.Кудрина Е.А., Ищенко А.И., Батурина И.А. и др. Перспективы лапароскопической хирургии в гинекологии // Акуш. и гин. — 1997. — ¹ 1. — С. 19–22.

18.Паллади Т.А., Чернецкая О.С., Пунчи Ю.В. Лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гин. — 1996. — ¹5. — С. 43–44.

19.Campbell S., Goessens L., Goswamy R. et al. Real-time ultrasonography for the determination of ovarian morphology and volume. A possible early screening test for ovarian cancer // Lancet. — 1982. — ¹ 1. — P. 415.

20.Jacobs I., Bast R. The CA-125 tumor associated antigen: a review of the literature // Hum. Reprod. — 1989. — ¹ 4. — P. 1.

21.Trope C. The preoperative diagnosis of malignancy of ovarian cysts // Neoplasia. — 1981. — ¹ 28. — P. 117.

22.Nezhat C.R., Nezhat F.R, Welander C.E. et al. Four ovarian cancers diagnosed during laparoscopic management of 1011 adnexal masses // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1992. — ¹ 167. — P. 790.

23.Dorohow D., Tiaccavento A., Juandallim T. Ultrasound // Obstet. Gynec. — 1992. — Vol. 2. — ¹ 1. — P. 92–98.

24.Пшеничникова Т.Я., Земм К., Кузнецова Т.В., Волков Н.И. Практическое руководство по оперативной эндоскопии в клинике женского бес плодия // Техноэкспорт ГмбХ. — Висбаден, ФРГ. — 1991. — С. 55.

25.Ф¸доров И.В., Сигал Е.И., Одинцев В.В. Эндоскопическая хирургия. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. — С. 381.

26.Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Иванов Н.В. // Акуш. и гин. — 1996. — ¹ 5. — С. 25–27.

27.Parcker W., Berek J. Management of the adnexal mass by operative laparoscopy // Clinical Obstet. Gynecol. — 1993. — ¹ 36. — P. 413–422.

28.Mage G.,Canis M., Manhes H. et al. Laparoscopic management of adnexal cystic masses // J. Gynecol. Surg. — 1990. — ¹ 6. — P. 71.

29.Hulka J.F., Parker W.H., Surrey M. et al. Management of ovarian masses // AAGL 1990 survey. J. Reprod. Med. — 1992. — ¹ 37. — P. 599.

30.Nezhat C.R., Nezhat F.R, Luciano A.A. et al. Ovarian Cysts. Operative gynecologic laparoscopy. Principles and techniques. — 1995. — P. 149–166.

31.Lim-Yan S., Cajigas H., Scylly R. Ovarian cystectomy for serous borderline tumors. A follow-up study of 35 cases // Obstet. Gynecol. — 1988. — ¹ 72. — P. 775.

32.Dembo A. et al. Prognosis factors in patients witj stage i epitelial ovarian cancer // Obstet. Gynecol. — 1990. — ¹ 75. — P. 263–272.

33.Semm K., Mettler L. // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1980. — Vol. 138. — P. 121–127.

184

Операции при доброкачественных образованиях яичников

34.Cani M., Bassil S., Wattiel A. åt al. // Hum. Reprod. —1992. — Vol. 7. — P. 529–531.

35.Mage G. // J. Gynecol. Surg. — 1990. — Vol. 6. — P. 71–76.

36.Reih H. // Jnt. J. Ferti. — 1987. — Vol. 32. — P. 233–236.

37.Бугеренко А.Е. и др. // Акуш. и гин. — 1994. — ¹ 3. — C. 42–45.

38.Reich H., Parker W.H. Laparoscopic ovarian surgery // Principles of laparoscopic surgery. Basis and advanced techniques. — Edited by M. Arregui, R. Fitzgibbons, N. Katkouda, J.B. Mc Kernan, H. Reich. — 1995. — P. 626–633.

39.Азиев О.В., Бугеренко А.Е., Иванов Н.В. Использование задней кольпотомии при оперативной лапароскопии // Акуш. и гин. — 1996. — ¹ 5. — C. 25–27.

40.Canis M., Wattiez A., Mage M.G. et al. Curr. Opin. // Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 6. — P. 210–214.