лапароскопия в гинекологии / LprGyn-12

Глава 12

	На е¸ место по проводнику устанавливают
	гильзу для проведения динамической лапарос-
	копии (рис. 12-13, см. цв. вклейку).
	После этого проводник извлекают, гильзу
	закрывают заглушкой (рис. 12-14, см. цв. вклей-
	êó), закругл¸нный край которой выступает в
	брюшную полость за край гильзы (рис. 12-15).
	Гильзу фиксируют к коже двумя швами.
	Используемые при изготовлении гильз ма-
	териалы должны быть интактными, не вызы-
	вающими перифокальной реакции как со сто-
	роны кожи, так и со стороны органов брюш-
Ðèñ. 12-15. Расположение гильзы в	ной полости. Пример такого материала —
тканях передней брюшной стенки.	сплав нержавеющей стали с титаном.
	Динамическую лапароскопию проводят

обычно с частотой 1 раз в 1–2 дня в условиях эндохирургической операционной (рис. 12-16, см. цв. вклейку). Процедуру проводят под внутривенным или эндотрахеальным наркозом. Заглушку извлекают, через гиль зу накладывают ПП и вводят лапароскоп. Дополнительные троакары устанавлив ают под визуальным контролем по ходу контрапертур. Дальнейшие манипуляц ии в брюшной полости проводят традиционно.

Основная цель динамической лапароскопии — оценка состояния органов брюшной полости, выявление возобновившегося спаечного проце сса и его ликвидация, промывание брюшной полости, введение лекарственных п репаратов.

Отрицательная динамика (усиление спаечного процесса, образование абсцессов вокруг придатков, формирование гнойного тубоовариал ьного образования) может свидетельствовать о неэффективности проводимого комплекса лечебных мероприятий. В этом случае необходимо провести более ради кальное вмешательство — лапароскопическую аднексэктомию.

Положительная динамика заключается в отсутствии новых спаек, уменьшении от¸ка и гиперемии тканей, отсутствии выпота. Эти призн аки — критерий для прекращения динамической лапароскопии и удаления ги льзы.

12.6. ПРИНЦИП ВЕКТОРА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МОНОПОЛЯРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ

При проведении оперативных вмешательств во время лапаро скопии одна из важнейших проблем — выбор хирургом оптимального способа воздействия на ткани для проведения полноценного гемостаза и последующ его рассечения. В настоящее время с этой целью в эндохирургии могут быть ис пользованы монополярная и биполярная коагуляции, термокаутеризация, лаз ерная энергия, интро- и экстракорпоральные швы, сшивающие аппараты. Остано вимся на основных технических при¸мах и принципах при проведении ла пароскопии с использованием только монополярной коагуляции. Эти при¸ мы позволяют сократить до минимума возможность осложнений.

Говоря о монополярной коагуляции, необходимо помнить о том, что она является как самым привлекательным, так и самым небезопас ным методом воздействия на ткани в эндохирургии. Из отрицательных сторон применения мо-

228

Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки

нополярной коагуляции чаще всего упоминается возможное нежелательное термическое воздействие на ткани, связанное с неконтролируе мым прохождением тока. Однако, отвечая возможным оппонентам данного способ а коагуляции, хотелось бы напомнить, что в неумелых руках применение и о бычных общехирургических технологий может вызвать многочисленные ос ложнения.

Наш десятилетний опыт основан на применении монополярно й коагуляции при проведении более 10 000 лапароскопических операций.

Требования к генератору

Для эффективной работы в монополярном режиме целесообра зно использовать генератор с выходной мощностью не менее 200 Вт. Режимы коагуляции для каждого конкретного генератора подбираются и устана вливаются индивидуально.

Обязательные условия при проведении монополярной коагу ляции с целью разделения тканей:

1. Воздействие инструмента на ткани, находящиеся в состоянии натяжения. 2. Перпендикулярное расположение инструмента по отношению к месту ко-

агуляции.

Начиная работу с новым или не использовавшимся ранее гене ратором, необходимо произвести настройку аппарата. Проводя пробную коагуляцию на минимальном уровне мощности и наблюдая за коагулирующим воздействием на ткани, постепенно повышают мощность, добиваясь оптимал ьной тканевой реакции. Бранши диссектора при этом должны захватывать тк ань на протяжении 2–3 мм. Большее захватывание тканей нецелесообразно, та к как при этом усиливается коагулирующий эффект и уменьшается эффект д еструкции.

Критерии оптимальной реакции тканей на коагуляцию:

1. Изменение цвета тканей на бел¸сый без потемнения или явлений карбонизации при воздействии в течение 1–2 с.

2. Деструкция и разделение тканей на величину захвата без признаков кровотечения при повторном воздействии в течение 1–2 с.

Использование генераторов большой мощности не означает необходимости работы на максимальных режимах. Сравнив коагулирующий эф фект 150-ват- тного и 300-ваттного коагуляторов, можно понять, что при одинаковых небольших цифрах мощности 300-ваттный генератор будет работать с б ольшим успехом, нежели 150-ваттный.

Для объяснения этого положения можно привести в пример пр инципы работы аудиосистем. Качество звучания на небольших уровнях громкости (частотная характеристика, уровень шумов) у 300-ваттной звуково спроизводящей системы будет значительно выше, чем качество воспроизвед ения на таком же уровне у 150-ваттной системы.

«Принцип вектора» (Ñ.Â. Штыров)

Как уже было сказано, для осуществления максимально эффек тивной работы монополярной коагуляции необходимо воздействовать н а хорошо натянутые ткани при перпендикулярном положении инструмента. Но не менее важен с точки зрения безопасности вопрос о направлении натяжен ия тканей и пространственном расположении объекта воздействия. Основы ваясь на нашем опыте, был выработан принцип вектора. Использование этого по ложения позволяет проводить основные виды эндоскопических гинекологич еских оперативных вмешательств с помощью только монополярной коагуляции с минимальным набором инструментов.

229

Глава 12

Объясним этот принцип на примере наиболее распростран¸нной операции — аднексэктомии.

Для начала необходимо представить изображение органов м алого таза на мониторе не как двухмерное, плоскостное, а как объ¸мное, тр ¸хмерное. Границами этого объ¸ма являются границы монитора.

Представив это, можно проще понять дальнейшую терминолог ию: «верхний левый передний угол», «нижний правый задний угол» и т.п.

Представим, что тело матки располагается в центре куба и в следствие фиксации матки введ¸нным маточным зондом является неподвиж ным объектом.

Инструменты, необходимые для проведения этой операции, — щипцы и за- жим-диссектор. Перед началом манипуляции щипцы располага ют в правой контрапертуре, а диссектор — в левой.

Выполнение аднексэктомии начинается с фиксации маточно й трубы вблизи матки с помощью щипцов (рис. 12-17). Вектор направления натяжения маточ- ной трубы щипцами должен быть от заднего левого нижнего у гла к переднему правому верхнему и совпадать по направлению с диагональю куба. Подобное направление вектора позволяет придать тканям оптимальн ое расположение в брюшной полости, когда и передняя и боковая брюшные стенк и, и, что самое главное, петли кишечника будут находиться на максимально удал¸нном расстоянии от коагулирующего инструмента. Степень натяжения тк аней должна быть адекватной, т.е. не чрезмерно слабой и не чрезмерно сильной .

После проведения коагуляции и отсечения маточной трубы н а протяжении примерно 2/3 щипцами захватывают ткань яичника вблизи собс твенной связки. Вновь производят натяжение яичника по такому же векто ру (от заднего левого нижнего угла к переднему правому верхнему). Мезоов арий коагулируют и пересекают так же, как и трубу, на 2/3 (рис. 12-18).

Важно проводить коагуляцию небольшими порциями (2–3 мм), чт о позволяет обеспечить над¸жный превентивный гемостаз, и максим ально близко к удаляемому органу (трубе и яичнику). Проведение коагуляци и ближе к боковой стенке таза может быть чревато возникновением кровотече ния из основания мезосальпинкса или мезовария. После проведения этого этапа инструменты меняют местами. Рекомендуем отсоединять от диссектора шн ур генератора сразу же после завершения коагуляции при перестановке инстр ументов, так как это позволит свести до минимума опасность ятрогенного по вреждения кишеч- ника при случайном нажатии на ножную педаль. Щипцами, введ ¸нными в левую контрапертуру, захватывают дистальныый отдел яичник а у начала воронкотазовой связки. Последующее натяжение тканей осуществ ляют по вектору, идущему от заднего правого нижнего угла к переднему левом у верхнему, параллельно диагонали куба. Диссектором производят коагуляци ю и пересечение оставшейся части мазоовария и мезосальпинкса (рис. 12-19).

Как правило, при отсутствии спаечного процесса или других осложнений проведение непосредственно аднексэктомии по такой мето дике занимает не более 2–4 мин. Техника проведения тубэктомии идентична так овой при аднексэктомии. В нашей практике не наблюдалось кровотечения из культи придатков в раннем послеоперационном периоде. Необходимо отмет ить важность контроля за исправностью инструментов, используемых при про ведении операций, особенно за состоянием целостности изолирующего пок рытия. Провед¸нные в позднем послеоперационном периоде (от 6 мес до 5 лет) second-look ла пароскопии констатировали отсутствие спаечного процесса в об ласти операционного поля и его полное заживление.

230

Операции при острых воспалительных заболеваниях придатков матки

Ðèñ. 12-17. Принцип вектора. Коагуляция маточной трубы.

Ðèñ. 12-18. Принцип вектора. Коагуляция мезоовария.

Ðèñ. 12-19. Принцип вектора. Пересечение мезоовария и мезосальпинкса.

231

Глава 12

Выбор тактики проведения оперативных лапароскопий при п омощи метода монополярной коагуляции был сделан после практической с равнительной оценки всех остальных способов коагуляции и резания тканей.

Литература

1.Березов Ю.Е., Лапин М.Д., Сотников В.Н., Мусабеков Т. Лапароскопия в ургентной хирургии // Клин. хир. — 1971. — ¹ 10. — С. 39–43.

2.Савельев В.С., Буянов В.М., Балалыкин А.С. Эндоскопия органов брюшной полости. — М.: Медицина, 1977.

3.Горишняк А.И. Лапароскопия при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Актуальные вопросы скорой медицинской помощи. — М., 1972. — С. 38–39.

4.Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г., Жилкин Г.В., Корнилов Ю.М. Эндоскопия в гинекологии. — М.: Медицина, 1983.

5.Иванова Т.В. Значение лапароскопии в диагностике острого аппендицита и остро-

го пельвиоперитонита у женщин // Сборник трудов. 2-й Моск. мед. ин-т. — 1979. —

Ò.128. — Âûï. 27. — Ñ. 1922.

6.Штыров С.В. Диагностическая и оперативная лапароскопия при острых воспалительных заболеваниях у гинекологических больных // Вестни к Росс. ассоц. акушеровгинекологов. — 1997. — ¹ 3. — С. 17–19.

7.Raiga J., Canis M., Le Bouëdec G., Glowaczower E., Pouly J.L., Mage G., Bruhat M.A. Laparoscopic management of adnexal abscesses: consequences for fertility // Fertil. Steril. — 1996. Nov 66:5. — P. 712–7.

8.Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. — М.: Медицина, 1996.

9.Буянов В.М., Перминова Г.И., Комаев С.А., Сиротинский В.В. Метод контрольнодинамической лапароскопии // Клин. хир. — 1984. — ¹ 1. — С. 66–68.

10.Савельева Г.М., Штыров С.В., Тангиева З.С., Богинская Л.Н. Динамическая лапароскопия у гинекологических больных // Акуш. и гин. — 1990. — ¹ 3. — С. 17–20.

11.Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. — М.: Медпресс, 1999.

12.Савельева Г.М., Штыров С.В., Тумарев А.В. Лапароскопия в экстренной хирургии гинекологических заболеваний. // Эндоскопия в гинекологии. — М., 1999. — С. 267–269.

13.Стрижаков А.Н., ДавыдовА.Е. Оперативная лапароскопия в гинекологии. — М.: Медицина, — 1995.