- •Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
- •Абакан, 2014 Защита «Истории болезни»
- •История болезни
- •1.14 Хронический лимфолейкоз IV стадии по Rai, «b» стадии по Binet, развернутая стадия. Пхт 2010-2011 по схеме rfc, ремиссия от 06.2011. Рецидив от 12.2013 года.
- •4. История жизни больного(anamnesis vitae)
- •5.2. Система органов дыхания.
- •5.2.1 Осмотр грудной клетки.
- •5.2.2. Пальпация грудной клетки.
- •5.2.3. Перкуссия легких.
- •5.2.4. Аускультация легких.
- •5.3. Сердечно-сосудистая система
- •5.3.1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов.
- •5.3.2. Перкуссия сердца и сосудистого пучка.
- •5.3.3. Аускультация сердца.
- •5.4.6. Исследование печени и желчного пузыря.
- •7.Дифференциальная диагностика.
- •8.Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования.
- •1.Иммуногематологический анализ от 24.03.2014 г:
- •2.Клинический анализ крови от 08.11.2012г:
- •4.Биохимический анализ крови 24.03..2014г:
- •10. Клинический диагноз
- •11. Дневник
- •26.03.2014 1000
- •27.03.2014 1000
- •28.03.2014 1000
- •31.03.2014 1000
- •01.04.2014 1000
- •12. Выписной эпикриз
- •1.Иммуногематологический анализ от 24.03.2014 г:
- •2.Клинический анализ крови от 08.11.2012г:
- •4.Биохимический анализ крови 24.03..2014г:
- •Протокол
5.2.4. Аускультация легких.
Основные дыхательные шумы: выслушивается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы: Шума трения плевры нет.
5.3. Сердечно-сосудистая система
5.3.1. Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов.
Осмотр: Сердечного горба нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации во внесердечной области: пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация - не обнаружена.
Пальпация: безболезненная. Верхушечный толчок разлитой, высокий, умеренной силы, определяется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Пальпация пульса: Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный с частотой 70 уд. в мин., напряженный, полный, равномерный. Дефицита пульса нет. Артериальное давление: правая рука 130/70мм. рт. ст., левая рука 135/70 мм. рт. ст.
5.3.2. Перкуссия сердца и сосудистого пучка.
Границы |
Относительная |
Абсолютная |
Правая |
На уровне IV межреберья на 1см кнаружи от правого края грудины |
На уровне IV межреберья на 2см левее передней срединной линии |
Левая |
На уровне V межреберья 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. |
На 0,5 см кнутри от среднеключичной линии.
|
Верхняя |
III межреберье по левой парастернальной линии |
IV межреберье слева по парастернальной линии |
Поперечный размер относительной сердечной тупости 11 см. Конфигурация относительной сердечной тупости не изменена. Ширина сосудистого пучка 5 см.
5.3.3. Аускультация сердца.
Тоны сердца ясные, ритмичные с частотой 70 уд. в мин. Шумов нет.
5.4. Система органов пищеварения
5.4.1. Осмотр полости рта.
Запах изо рта: обычный.
Губы: розовые, влажные
Слизистая оболочка полости рта: розового цвета.
Десны: бледно-розового цвета.
Язык: чистый, суховат.
Зев: нормальной окраски.
5.4.2. Осмотр живота.
Форма живота: живот округлой формы, симметричный. Живот участвует в акте дыхания.
Состояние пупка: втянутый.
Состояние кожного покрова: очаговых пигментаций, сыпи, расчёсов, язв, кровоизлияний, рубцов, сосудистых звёздочек, ксантом не наблюдается. Подкожно-жировая клетчатка слабовыраженная, умеренной толщины, консистенция однородная, безболезненная при пальпации.
5.4.3. Перкуссия живота.
При перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
5.4.4. Аускультация живота.
Над брюшной полостью прослушивается перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой и почечными артериями не прослушивается.
5.4.5. Пальпация живота.
Поверхностная ориентировочная пальпация: при поверхностной пальпации живот безболезнен. Напряжения брюшной стенки нет.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
при глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде, гладкого, плотного цилиндра, диаметром около 4см, безболезненная, не урчащая, подвижная. Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного цилиндра, диаметром 4 см безболезненная, не урчащая, подвижная. Восходящие отделы толстой кишки, нисходящие отделы толстой кишки, червеобразный отросток не пальпируются. Поперечно - ободочная кишка, поджелудочная железа не пальпируются.