10. Клинический диагноз

Диагноз: Хронический лимфолейкоз IV стадии по Rai, «B» стадии по Binet, развернутая стадия. ПХТ 2010-2011 по схеме RFC, ремиссия от 06.2011. Рецидив от 12.2013 года. Осложнения: гемолитическая анемия легкой степени тяжести, стадия субкомпенсации.

Данный диагноз был выставлен на основании:

- жалоб больного на:увеличение шейных, поднижнечелюстных, надключичного справа и паховых лимфатических узлов, повышенную утомляемость, потливость, слабость, похудание, редкие носовые кровотечения.

- истории настоящего заболевания: Считает себя больной с декабря 2009 года. В ноябре 2009 года заболела пневмонией, лечилась по месту жительства в п. Туим. В ходе исследования крови были выявлены показатели крови - гемоглобин 52 г/л, лейкоциты 60х10⁹/л, снижение количества тромбоцитов. Была направлена в Республиканскую клиническую больницу им. Г.Я.Ремишесвкой для прохождения дополнительно обследования и консультации гематолога. После обследования был выставлен диагноз - Хронический лимфолейкоз. В период с 2010 по 2011 год проводилось 5 курсов химиотерапии по схеме RFC (ритуксимаб, флудурабин, циклофосфамид), с достижением ремиссии в июне 2011 года. В 2011 году повторно заболела пневмонией, находилась на лечении в реанимационном отделении Республиканскую клиническую больницу им. Г.Я.Ремишесвкой. Ухудшение состояния с марта 2013 года – увеличились шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы, однако за медицинской помощью обратилась только с декабря 2013 года, когда дополнительно увеличились надключичный справа и паховые лимфатические узлы. В декабре 2013 получала 1 курс химиотерапии по схеме RCHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон), состояние не улучшилось.

Поступила планово 24.03.2014 для дальнейшего прохождения химиотерапии.

- данных объективного обследования: Лимфатические узлы: видны при осмотре, при пальпации определяются увеличенные шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы в виде конгломератов размером около 5 см в диаметре, надключичный лимфатический узел справа размеров до 1,5 см, паховые лимфоузлы размером до 3 см. Лимфоузлы подвижные, гладкие, мягкой консистенции, безболезненные, форма округлая, не спаянные с кожей. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.

Печень: при пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, ровный, безболезненный, мягкий, размеры по Курлову: 10-9-8см. Селезёнка увеличена, ровная, плотная, безболезненная, размеры селезёнки: длинник 14 см, поперечник 7 см;

- данных лабораторных и инструментальных данных:

Биохимический анализ крови 24.03..2014г:

Общий билирубин 43,4 мкМ/л (норма 1,7-21)

Непрямой билирубин 37,1 мкМ/л (норма 0-17,6)

Прямой билирубин 6,31 мкМ/л (норма 0-3,4)

Мочевая кислота 383 мкМ/л (норма 214-488)

ЛДГ 619 ЕД/л (норма до 480)

Клинический анализ крови от 08.11.2012г:

WBC, % (лейкоциты) 11,59×10⁹/л (норма 4-8,8)

RBC (эритроциты) 3,57×10¹²/л (норма 3,5-5,5)

HGB (гемоглобин) 105 г/л (норма 115 -165)

HCT (гематокрит) 33 % (норма 36 - 48)

PLT (тромбоциты) 76×10⁹/л (норма 150-360)

PCT (тромбокрит) 0,07% (норма 0,106-0,282)

MCV (средний объем эритроцита) 92,4 фл (норма 80-100)

MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 29,4пг (норма 27,0-34,0)

MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) 318г/л (норма 320-360)

RDW (ширина распределения эритроцитов) 15,2% (норма 11,0-16,0)

MPV (средний объем тромбоцитов) 9,2 фл (норма 8-11)

%LYM (относительное содержание лимфоцитов) 72,8% (норма 18-40)

%MON (относительное содержание моноцитов) 14,6% (норма 2,0-9,0)

%NEU (относительное содержание нейтрофилов) 11,2% (норма 45,0-70,0)

#LYM (абсолютное содержание лимфоцитов) 8,44×10⁹/л (норма 1,1-2,5)

#MON (абсолютное содержание моноцитов) 1,69×10⁹/л (норма 0,1-0,84)

#NEU (абсолютное содержание нейтрофилов) 1,3×10⁹/л (норма 2,0-7,6)

Ретикулоциты 0,9%; СОЭ 11; Бл - 3, пал - 2, сегм - 12, лимф - 73, эоз - 8 ,мон - 2.

УЗИ органов брюшной полости

Заключение:гепатоспленомегалия. Лимфаденопатия забрюшинного пространства, ворот печени и селезенки.