46.Болезни оперированного желудка. Классификация. Клиника, диагностика, лечение.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ «ОПЕРИРОВАННОГО» ЖЕЛУДКА Шалимову и. Саенко.

1. Функциональные расстройства: 1) демпинг-синдром; 2) гипогликемический синдром; 3) постгастрорезекционная астения; 4) синдром малого желудка, синдром приводящей петли(функц) 5) пищевая (нутритивная) аллергия; 6) гастроэзофагальный и еюно– или дуоденогастральный рефлюксы; 7) постваготомная диарея.

2. Органические поражения: 1) рецидив язвы, в том числе пептической, и язвы на почве синдрома Золлингера – Эллисона, желудочно-кишечный свищ; 2) синдром приводящей петли (механ); 3) анастомозит; 4) рубцовые деформации и сужения анастомоза; 5) ошибки в технике операции; 6) постгастрорезекционные сопутствующие заб-я (панкреатит).

ДЕМПИНГ-СИНДРОМ - расстройства, связанные с быстрой и неритмичной эвакуацией пищи из желудка, возникающей у больных на фоне нарушения функции привратника или его отсутствия. Классификация

I. По времени возникновения

1) Ранний демпинг-синдром (в течение 30 мин после еды)

2) Поздний (гипогликемический) демпинг-синдром (через 2 ч после еды)

II . По степени тяжести

Лёгкая степень (после молочных и сладких блюд):незначительная слабость, учащение пульса на 10–15;продолжительность приступа — до 30 мин; дефицит массы — до 5 кг;

Средняя степень (при приёме любой пищи, на высоте реакции больной вынужден ложиться): учащение пульса на 20–30; АД с тенденцией к повышению систолического компонента; длительность приступа — до 1 ч; дефицит массы тела — до 10 кг;

Тяжёлая степень : при приёме любой пищи и продолжается до 2-3 часов, пациенты вынуждены находиться в горизонтальном положении, при попытке встать наступает обморок; учащение пульса более чем на 30; АД лабильное, иногда брадикардия; дефицит массы — более 10 кг; возникает значительное истощение. Время нахождения бария в тонком кишечнике не более 2-2,5 часов.

Этиология:

1.Рассечение привратника (пилоропластика). 2.Обходное шунтирование привратника (гастроею-ностомия). 3. Резекция привратника (резекция по Billroth II или Billroth I).

Патогенез раннего. Интенсивное поступление в просвет тонкого кишечника высокоосмолярной, богатой углеводами, необработанной соляной кислотой и желудочными ферментами: А) выход в просвет кишки внеклеточной жидкости, растяжению кишки с резким увеличением кровотока в ней и печени. Б) высвобождение вазоактивного полипептида, ацетилхолина, гистамина, серотонина, кининов. Все это ведет к вазодилатации со снижением ОЦК на 15—20 %.

Клиника раннего.

1.Жалобы появляются через 10— 15 мин после приема пищи, сладких и молочных блюд, в тяжёлых случаях пациенты вынуждены принимать горизонтальное положение 2. Гиповолемия - слабость, головокружение, головная боль, боль в области сердца, 3. Возбуждение ВНС - обильный пот, шум в ушах, тремор, ухудшение зрения.

Поздний гипогликемический демпинг – синдром

• избыточное постуление углеводов в циркулирующую кровь

• повышенное выделение инсулина

• резкое снижение концентрации глюкозы до субнормального уровня

Клиника позднего. Через 2—3 ч после приема пищи возникает слабость, резкое чувство голода, острая сосущая боль в эпигастрии, дрожь, головокружение, сердцебиение, снижение АД, бледность, потливость, симптоматика быстро проходит после приема небольшого количества пищи, особенно богатой углеводами. Предъявляемые жалобы остаются лидирующими на протяжении 2-4 лет после чего возникает астенизация и истощение организма с их характерными жалобами.

ДИАГНОСТИКА 1.при рентгенологическом исследовании выявляется мгновенное опорожнение желудка от контрастной массы, расширение отводящей петли и быстрое продвижение контрастного вещества в дистальные отделы тонкой кишки. 2.провокационная проба — прием 150 мл 50% глюкозы или сахара, при этом больной не должен ложиться в постель. 3.при исследовании крови выявляется послеобеденная гипогликемия, признаки анемии, гипоальбуминемия. Ложно+ результат может вызвать заболевание сахарным диабетом или приём инсулина

Дифференциальный диагноз желудочно-ободочный свищ, хронический энтерит, болезнь Крона, Инсулинома, секреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Консеративное лечение 1) частое дробное питание с ограничением легкоусваиваемых углеводов и с высоким содержанием белков, витаминов, минеральных солей, с нормальным содержанием жиров. 2) раздельный прием твердой и жидкой пищи с получасовым отдыхом после еды, 3) использование вязких и желеобразных блюд,

4) цизаприд, новокаин, анестезин, антигистаминные препараты, октреотид по 200-400 мг/сут и/к в равных дозах каждые 8ч, 5) суггестивная терапия проводится желудочным соком, соляной кислотой, препаратами ферментного ряда: панзинорм, панкреатин, фестал. 6) 2 раза в год проводятся курсы витаминами гр. В, фолиевой и аскорбиновой кислотой.

СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНОЙ КОРРЕКЦИИ ПРИ ДЕМПИНГ-СИНДРОМЕ:

1. Трансформация резекции желудка по Billroth II в Billroth I.

2. Наложение добавочного межкишечного анастомоза между приводящей и отводящей петлей по Брауну.

3. Гастроеюностомия по Ру, дополненная антрэктомией и стволовой ваготомией.

4. Образование дополнительного кишечного резервуара из спаренных между собой кишечных петель (операция Пота).

5. Сужение гастродуоденального анастомоза после резекции желудка по Бильрот-1 (операция Макаренко).

СИНДРОМ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ заключается в нарушении эвакуации дуоденального содержимого и попадания части съеденной пищи не в отводящую, а в приводящую петлю тощей кишки после резекции по Бильрот II: 1)функциональный вариант, возникающий вследствие функциональной атонии 12-перстной кишки, приводящей петли; 2) механический, обусловленный органическими препятствиеми к свободному оттоку дуоденального содержимого в отводящую петлю – рубцами и спайками, перегибами, сужениями отводящей петли в области гастроэнтероанастомоза, высокой и острой шпорой, пептической язвой, инфильтратами.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в эпигастральной области и в правом подреберье после приема пищи. Боли носят тупой, иногда схваткообразный характер, иррадиируют под правую лопатку. Вслед за этим наступает обильная рвота желчью, после наступает облегчение. В эпигастральной области иногда удается пальпировать растянутую содержимым приводящую петлю. При рентгенологическом исследовании натощак в культе желудка опре­деляется жидкость, попавшая в ее просвет в связи с рефлюксом из приво­дящей петли. Контрастное вещество, введенное в культю желудка, быстро поступает в приводящую петлю и длительно задерживается в ней. Если кон­трастное вещество в приводящей петле отсутствует, при­знак переполнения ее содержимым, повышения давления в ней или пе­региба у желудочно-кишечного анастомоза.

ЛЕЧЕНИЕ 1.диета, 2.Местная терапия: массаж, облучение лазером, ионофорез 3% раствором новокаина с чередованием с йодистым калием, ультразвук на эпигастральную область, 3.седативная терапия, 4.прокинетики (цизаприд, метоклопрамид, холестирамин)

МЕТОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА 1) Оперативные вмешательства, устраняющие перегибы приводящей петли или укорачивающие ее; 2) дренирующие оперативные вмешательства; 3) собственно реконструктивные вмешательства.

47.Острый панкреатит. Классификация. Этиология, клиника и диагностика. Осложнения острого панкреатита. Тактика хирурга в лечении острого панкреатита. Показания к консервативному и оперативному лечению.

Острый панкреатит

Модифицированная классификация Острый отечный интерстициальный панкреатит -Легкий -Тяжелый  Острый деструктивный панкреатит -Стерильный -Инфицированный  Осложнения острого панкреатита: -Острые скопления жидкости (в сальниковой сумке, брюшной полости, забрюшинной клетчатке, плевральных полостях) -Острый абсцесс сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки -Забрюшинная флегмона -Псевдокиста  Стандарт обследования 1. Клиническое обследование больного 2. Лабораторное обследование больного: 3. Общий анализ крови, мочи 4. Билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза, уровень кальция, мочевина, остаточный азот, креатинин, коагулограмма 5. ЭКГ 6. УЗИ - брюшной и плевральных полостей  7. При гипербилирубинемии - ФГДС (по показаниям РПХГ) 8. При подозрении на деструктивный панкреатит - КТ

Клиника сильные «опоясывающие» боли в верхних отделах живота (подложечная область и подреберья) и иррадиацией в обе лопатки или в левую ключицу, в задние отделы левых нижних ребер. Длительность сильных болей -1-3 дня; боли постепенно уменьшаются и становятся тупыми, ноющими; держатся около недели.Важным симптомом острого панкреатита является рвота, причем повторная, мучительная, не приносящая облегчения. Рвота отмечается как в начале заболевания, в фазе колики, так и при развитии осложнений (при панкреатическом инфильтрате, острых язвах желудка, нагноении вокруг железы).При остром панкреатите практически всегда отмечается учащение пульса - тахикардия, вызванная интоксикацией. При этом при «чистом» панкреатите вначале температура тела нормальная. Ранняя лихорадка наблюдается лишь при сочетанных формах (острый холецистопанкреатит и холангиопанкреатит). При развитии осложнений (инфильтраты, гнойники и др.) температура тела повышается, примерно с 3-5-го дня

кровь(это цифры нормы) Лейкоциты 4х10*9 – 8,5х10*9/л Выше нормы 2 СОЭ 2-15 мм/ч Выше нормы 3 Антиген поджелудочной железы Не обнаруживается в крови Обнаруживается в крови 4 Глюкоза 3,89 — 5,83 (3,5-5,9) ммоль/л Выше нормы 5 Холестерин 3,0-6,0 ммоль/л Ниже нормы 6 Глобулины 7-13 % Ниже нормы 7 Амилаза крови 28 -100 Ед/л Выше нормы 8 Амилаза мочи 40-250 ЕдСомоди/ч; 0,48-2,72 гДмин/л Выше нормы

Местные осложнения панкреонекроза (в результате некроза):4.1. Парапанкреатит (клетчатка):4.2. Панкреатогенный перитонит:4.3. Гидроторакс (серозно-ферментативный): Токсическая системная реакция, обусловленная прогрессирующим панкреонекрозом:5.1. Моноорганная недостаточность (острая почечная или печеночная недостаточность).5.2. Полиорганная недостаточность (печеночно-почечный синдром, панкреатогенный шок, токсическая энцефалопатия, респираторный дистресс-синдром):

Лечение тяжелого панкреатита (палата интенсивной терапии)   1. Голод 2. Зондирование и аспирация желудочного содержимого 4. Анальгетики: Наркотические анальгетик -промедол 1-2% - 1,0 в/м Ненаркотические анальгетики: -баралгин 5,0 х 4 р. в/м или  5. Антисекреторная терапия: -фамотидин (квамател) 20 мг в/в х 2 р. (суточная - до 160 мг) -платифиллин 0,2%-1,0 п/к через 12 часов 6. Антиферментная терапия: -октреотид 100 мкг х 3р. п/к или в/в капельно  -аминокапроновая кислота 200,0 в/в 7. Реологически активная терапия: -гепарин, реополиглюкин, рефортан и др. 8. Гистопротекция: -контрикал не менее 50 тыс.ед.,  9. Инфузионная терапия: -Коррекция острой гиповолемии, расстройств водно-электролитного и кислотно-щелочного обмена 10. Антибактериальная терапия: -Ципрофлоксацин (ципринол) 500 мг в/в кап. через 12 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч. -Цефотоксим 1,0 - 2,0 г через 6-8 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч. 12. Нутритивная поддержка: -Энтеральное питание (назоинтестинальная интубация) изокалорическими смесями (нутрикомп, нутризон, берлитион). Энергетическая потребность 25-35 ккал/кг/сут. 13. Парентеральное питание: -Жировая эмульсия МСТ/ЛСТ (липофундин, липовеноз) 20% - 25-мл/сут -Амнокислоты (аминоплазмоль, аминостерил) 15% - 500мл/сут - Глюкоза 20% - 500 мл/сут

Хирургическая тактика при осложненных формах острого интерсициального панкреатита и инфицированного панкреонекрозаЛапаротомия выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, ЖКК, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами