52.Острый аппендицит.

Классификация острого аппендицита по В.И.Колесову:

I.Острый простой (поверхностный) аппендицит:

А.Без общеклинических признаков,но со слабыми местными быстро проходящими проявлениями заболевания.

Б.С незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания.

II.Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный):

А.С клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита.

Б.С тяжелой клинической картиной и признаками местного перитонита.

III .Осложненный аппендицит:

A.С аппендикулярным инфильтратом.

Б.С аппендикулярным гнойником.

B.С разлитым перитонитом.

С прочими осложнениями(пилефлебитом,сепсисом и пр.)

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

С почечнокаменной болезнью.

С некоторыми заболеваниями желудка: острым гастритом, пищевой токсикоинфекцией, язвой желудка и ДПК, флегмоной желудка,

С некоторыми заболеваниями желчного пузыря: острым холециститом, желчнокаменной болезнью, острым панкреатитом.

С некоторыми заболеваниями кишечника: острым энтеритом или энтероколитом, острый илеитом, дивертикулитом и его перфорацией, острой кишечной непроходимостью, актиномикозом слепой кишки, опухолью червеобразного отростка.

С некоторыми заболеваниями женской половой сферы: острым воспалением слизистой оболочки и стенкой матки, острым воспалением придатков матки, пельвиоперитонитом, внематочной беременностью, перекрученной кистой яичника.

Прочие заболевания, стимулирующие острый аппендицит: острый диафрагмальный плеврит и плевропневмония, заболевания сердца, флегмона брюшной стенки.

Клиника:

-внезапное начало

-постоянные боли в животе (первые или с течением времени локализуются в ППО)

-нарушение функции ЖКТ (диспепсические расстройства)

-повышение температуры тела до 39-40 С при деструктивных формах острого аппендицита

-тахикардия

-лабораторные признаки гнойно-воспалительного процесса

Диагностика:

Диагностика острого аппендицита основывается исключительно на данных анамнеза (жалоб больного), результатах клинического исследования (осмотра больного и пальпации живота) и анализа крови. Дополнительные инструментальные исследования (рентгенография, УЗИ органов брюшной полости) не позволяют подтвердить диагноз острого аппендицита, потому что ни одна, ни другая методика не способны визуализировать червеобразный отросток. Однако эти методики в ряде случаев позволяют опровергнуть диагноз острого аппендицита.

Симптомы острого аппендицита:

-Симптом Кохера (перемещение боли с эпигастрия в правую подвздошную область);

-Симптом Мондора (локальная болезненность при пальпации в ППО);

-Симптом мышечной защиты (дефанс мышц в ППО);

-Симптом Кушнеренко (появление и усиление болей в ППО при поколачивании);

-Симптом Раздольского (боль в ППО усилившаяся или появившаяся при перкуссии брюшной стенки);

-Симптом Rovsing (появившаяся и усилившаяся боль в ППО при толчкообразном надавливании, пальпации на ЛПО);

-Симптом Ситковского (усилившаяся боль в ППО при поворачивании больного на левый бок);

-Симптом Воскресенского (симптом рубашки) (рука хирурга скользит по правой половине брюшной стенки от области правого подреберья);

-Симптом Щеткина-Блюмберга

-Симптом Образцова при расположении аппендикулярного отростка забрюшинно (при пальпировании в ППО, просим пациента поднять правую ногу, боль усиливается);

Лечение:

Лечение хирургическое — типичная аппендэктомия под ЭТН. Выжидательная позиция допустима лишь при наличии инфильтрата в правой подвздошной области. В этом случае назначают лечение антибиотиками широкого спектра действия, УВЧ, ретроцекальная блокада по А.Н.Орлову, согревающий компресс. Инфильтрат постепенно рассасывается, боли в животе исчезают.

Острый аппендицит у детей встречается в любом возрасте, но новорожденные и дети до 2 лет болеют редко. Особенности течения острого аппендицита у детей обусловлены пониженной устойчивостью брюшины к инфекции, небольшими размерами сальника, а также повышенной реактивностью детского организма. В связи с этим острый аппендицит протекает более тяжело, болезнь развивается быстрее, чем у взрослых, с большим процентом деструктивных и перфоративных форм. У грудных детей часто отмечается атипичное течение с появлением внезапных болей в животе, высокой температуры, рвоты, иногда поноса. Быстро нарастают интоксикации, тахикардия, расхождение пульса с температурой, нарушение водно-электролитного баланса. В тяжелых случаях иногда отмечаются явления менингизма. Пальпация живота болезненна (особенно в правой половине); ребенок бурно реагирует, ведет себя беспокойно, плачет, иногда сгибает правую ногу.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей:

сглаженное начало заболевания, вздутие живота, тошнота, задержка стула и газов, может отсутствовать защитный дефанс мышц, болевой синдром может быть невыраженным, лабораторные показатели не отражают остроты воспалительного процесса, преобладание деструктивных форм острого аппендицита

Острый аппендицит у беременных.

В первые 1—6 мес. беременности клиническая картина острого аппендицита имеет обычное течение, и его диагностика не вызывает особых трудностей. Однако с 4— 6 мес. увеличенная матка поднимается и смешает вверх слепую кишку и червеобразный отросток, ухудшает их питание и нормальную функцию. Заболевание чаще начинается внезапно с появления острых болей в животе, носящих постоянный характер, тошноты, рвоты. В связи с изменением локализации аппендикса боли в животе могут определяться не только в правой подвздошной области, но и в правом боковом фланке живота, правом подреберье и даже в эпигастральной области. Мышечное напряжение удается обнаружить не всегда, особенно в последнюю треть беременности, из-за выраженного перерастяжения передней брюшной стенки. В этих случаях полезно исследование больной в положении на левом боку. Из всех болевых приемов наибольшую диагностическую ценность представляют симптомы Блюмберга — Щеткина, Воскресенского и Раздольского.

Тактика хирурга при различных паталого-анатомических формах аппендицита.

1 .Простой аппендицит

Форма А (Таких больных не следует срочно оперировать. Если будут исключены заболевания, симулирующие острый аппендицит и останется убеждение, что больной действительно перенес приступ острого аппендицита, то лучше сделать операцию в плановом порядке.

Форма Б (Таких больных надо срочно оперировать в любое время дня и ночи.

2.Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный и перфоративный). Всем больным необходимо срочное оперативное лечение любое время дня и ночи.

3 .Осложненный аппендицит.

Форма А (воспалительный аппендикулярный инфильтрат).

В подобных случаях показано консервативное лечение. Больному предписывают покой, назначают антибиотики, используют физиотерапевтическое лечение.

Форма Б (аппендикулярный гнойник). Показано вскрытие гнойника.

Форма В (разлитой перитонит аппендикулярного происхождения). Показано оперативное лечение.

Форма Г(пилефлебит,сепсис и другиеосложнения). Лечение этих больных зависит от характера осложнений.

53.Острый аппендицит. Классификация. Дифференциальный диагноз. Клиника, диагностика, лечение. Особенности острого аппендицита у детей, беременных и пожилых пациентов. Тактика хирурга при различных паталого-анатомических формах аппендицита.

Классификация острого аппендицита по В.И.Колесову:

I.Острый простой (поверхностный) аппендицит:

А.Без общеклинических признаков,но со слабыми местными быстро проходящими проявлениями заболевания.

Б.С незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания.

II.Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный):

А.С клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита.

Б.С тяжелой клинической картиной и признаками местного перитонита.

III .Осложненный аппендицит:

A.С аппендикулярным инфильтратом.

Б.С аппендикулярным гнойником.

B.С разлитым перитонитом.

С прочими осложнениями(пилефлебитом,сепсисом и пр.)

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

С почечнокаменной болезнью.

С некоторыми заболеваниями желудка: острым гастритом, пищевой токсикоинфекцией, язвой желудка и ДПК, флегмоной желудка,

С некоторыми заболеваниями желчного пузыря: острым холециститом, желчнокаменной болезнью, острым панкреатитом.

С некоторыми заболеваниями кишечника: острым энтеритом или энтероколитом, острый илеитом, дивертикулитом и его перфорацией, острой кишечной непроходимостью, актиномикозом слепой кишки, опухолью червеобразного отростка.

С некоторыми заболеваниями женской половой сферы: острым воспалением слизистой оболочки и стенкой матки, острым воспалением придатков матки, пельвиоперитонитом, внематочной беременностью, перекрученной кистой яичника.

Прочие заболевания, стимулирующие острый аппендицит: острый диафрагмальный плеврит и плевропневмония, заболевания сердца, флегмона брюшной стенки.

Клиника:

-внезапное начало

-постоянные боли в животе (первые или с течением времени локализуются в ППО)

-нарушение функции ЖКТ (диспепсические расстройства)

-повышение температуры тела до 39-40 С при деструктивных формах острого аппендицита

-тахикардия

-лабораторные признаки гнойно-воспалительного процесса

Диагностика:

Диагностика острого аппендицита основывается исключительно на данных анамнеза (жалоб больного), результатах клинического исследования (осмотра больного и пальпации живота) и анализа крови. Дополнительные инструментальные исследования (рентгенография, УЗИ органов брюшной полости) не позволяют подтвердить диагноз острого аппендицита, потому что ни одна, ни другая методика не способны визуализировать червеобразный отросток. Однако эти методики в ряде случаев позволяют опровергнуть диагноз острого аппендицита.

Симптомы острого аппендицита:

-Симптом Кохера (перемещение боли с эпигастрия в правую подвздошную область);

-Симптом Мондора (локальная болезненность при пальпации в ППО);

-Симптом мышечной защиты (дефанс мышц в ППО);

-Симптом Кушнеренко (появление и усиление болей в ППО при поколачивании);

-Симптом Раздольского (боль в ППО усилившаяся или появившаяся при перкуссии брюшной стенки);

-Симптом Rovsing (появившаяся и усилившаяся боль в ППО при толчкообразном надавливании, пальпации на ЛПО);

-Симптом Ситковского (усилившаяся боль в ППО при поворачивании больного на левый бок);

-Симптом Воскресенского (симптом рубашки) (рука хирурга скользит по правой половине брюшной стенки от области правого подреберья);

-Симптом Щеткина-Блюмберга

-Симптом Образцова при расположении аппендикулярного отростка забрюшинно (при пальпировании в ППО, просим пациента поднять правую ногу, боль усиливается);

Лечение:

Лечение хирургическое — типичная аппендэктомия под ЭТН. Выжидательная позиция допустима лишь при наличии инфильтрата в правой подвздошной области. В этом случае назначают лечение антибиотиками широкого спектра действия, УВЧ, ретроцекальная блокада по А.Н.Орлову, согревающий компресс. Инфильтрат постепенно рассасывается, боли в животе исчезают.

Острый аппендицит у детей встречается в любом возрасте, но новорожденные и дети до 2 лет болеют редко. Особенности течения острого аппендицита у детей обусловлены пониженной устойчивостью брюшины к инфекции, небольшими размерами сальника, а также повышенной реактивностью детского организма. В связи с этим острый аппендицит протекает более тяжело, болезнь развивается быстрее, чем у взрослых, с большим процентом деструктивных и перфоративных форм. У грудных детей часто отмечается атипичное течение с появлением внезапных болей в животе, высокой температуры, рвоты, иногда поноса. Быстро нарастают интоксикации, тахикардия, расхождение пульса с температурой, нарушение водно-электролитного баланса. В тяжелых случаях иногда отмечаются явления менингизма. Пальпация живота болезненна (особенно в правой половине); ребенок бурно реагирует, ведет себя беспокойно, плачет, иногда сгибает правую ногу.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей:

сглаженное начало заболевания, вздутие живота, тошнота, задержка стула и газов, может отсутствовать защитный дефанс мышц, болевой синдром может быть невыраженным, лабораторные показатели не отражают остроты воспалительного процесса, преобладание деструктивных форм острого аппендицита

Острый аппендицит у беременных.

В первые 1—6 мес. беременности клиническая картина острого аппендицита имеет обычное течение, и его диагностика не вызывает особых трудностей. Однако с 4— 6 мес. увеличенная матка поднимается и смешает вверх слепую кишку и червеобразный отросток, ухудшает их питание и нормальную функцию. Заболевание чаще начинается внезапно с появления острых болей в животе, носящих постоянный характер, тошноты, рвоты. В связи с изменением локализации аппендикса боли в животе могут определяться не только в правой подвздошной области, но и в правом боковом фланке живота, правом подреберье и даже в эпигастральной области. Мышечное напряжение удается обнаружить не всегда, особенно в последнюю треть беременности, из-за выраженного перерастяжения передней брюшной стенки. В этих случаях полезно исследование больной в положении на левом боку. Из всех болевых приемов наибольшую диагностическую ценность представляют симптомы Блюмберга — Щеткина, Воскресенского и Раздольского.

Тактика хирурга при различных паталого-анатомических формах аппендицита.

1 .Простой аппендицит

Форма А (Таких больных не следует срочно оперировать. Если будут исключены заболевания, симулирующие острый аппендицит и останется убеждение, что больной действительно перенес приступ острого аппендицита, то лучше сделать операцию в плановом порядке.

Форма Б (Таких больных надо срочно оперировать в любое время дня и ночи.

2.Деструктивный аппендицит (флегмонозный, гангренозный и перфоративный). Всем больным необходимо срочное оперативное лечение любое время дня и ночи.

3 .Осложненный аппендицит.

Форма А (воспалительный аппендикулярный инфильтрат).

В подобных случаях показано консервативное лечение. Больному предписывают покой, назначают антибиотики, используют физиотерапевтическое лечение.

Форма Б (аппендикулярный гнойник). Показано вскрытие гнойника.

Форма В (разлитой перитонит аппендикулярного происхождения). Показано оперативное лечение.

Форма Г(пилефлебит,сепсис и другиеосложнения). Лечение этих больных зависит от характера осложнений.