35.Острый холецистит. Классификация. Клиника, диагностика. Консервативное лечение. Показания к хирургическому лечению и методы оперативных вмешательств.

Возникновение острого холецистита (ОХ) связано с действием нескольких факторов, среди них ведущую роль играют инфекция и застой желчи. В большинстве случаев развивается на фоне ЖКБ. В ЖП микробная флора попадает гематогенным, лимфогенным или энтерогенным путем. В основном инфицирование ЖП происходит гематогенным путем – из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из ЖКТ по воротной вене.

Классификация.

Клинико-морфологические формы холецистита: катаральный, флегмонозный, гангренозный. Осложнения: перфорация, разлитой перитонит, перипузырный инфильтрат и абсцесс, гнойный холангит, механическая желтуха, желчные свищи (наружные и внутренние).

Острый катаральный холецистит – гиперемия и отек ЖП, появление в его просвете серозного экссудата. Микроскопически – лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя, скопление макрофагов и серозное пропитывание.

Флегмонозная форма – резкая гиперемия, кровоизлияния и отек тканей ЖП, последний приобретает багровый цвет. На поверхности серозной оболочки фибринозный налет, СО подвергается очаговому изъязвлению и некрозу. В полости ЖП гнойный или гнойно-геморрагический экссудат. Микроскопически – лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенки ЖП, иногда обнаруживают абсцессы.

Гангренозный холецистит – очаги некроза захватывают все слои стенки ЖП, они приобретают грязно-зеленоватый или грязно-серый цвет, бывают различной величины. В просвете пузыря – гной.

Клиника. ОХ развивается преимущественно у лиц старше 50 лет. Соотношение мужчин и женщин 1:5. Возникает внезапно с появлением интенсивных болей в животе. Развитию острых воспалительных явлений в ЖП предшествует приступ желчной колики. Боли носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиируют в правую надключичную область, плечо или лопатку, иногда – в область сердца (можно расценить как приступ стенокардии). Пстоянные симптомы ОХ – тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения больному. Повышение тем-ры тела – с первых дней заболевания. При деструктивных формах – озноб. Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтизна склер свидетельствует о о развитии локального гепатита. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механический характер внепеченочного холестаза. Ps 80-120 в мин. Частый Ps – тяжелые воспалительные изменения в ЖП и брюшной полости. Специфические симптомы заболевания: Ортнера – болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти; Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого подреберья; Кера – боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья; Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; Щеткина-Блюмберга – в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.

Диагностика. ОАК, ОАМ, определение общего билирубина в крови, анализ мочи на диастазу. УЗИ органов брюшной полости. УЗ-признаки ОХ: увеличение размеров ЖП, утолщение его стенок, неровность контуров и наличие взвешенных мелких гиперструктур без акустической тени в полости пузыря. М.б.жидкость в подпеченочном пространстве, зона повышенной эхогенности окружающих тканей. Фиксированная эхоструктура с акустической тенью в области шейки ЖП – признак вколоченного камня и обтурационной формы ОХ. Также признаком ОХ является диаметр общего печеночного протока 9 мм и более. При невозможности установить причину острого живота проводят лапароскопию. При осложнении ОХ механической желтухой проводят ЭРХПГ – позволяет установить причину внепеченочного желчного стаза, локализацию окклюзии общего желчного протока, а при наличии стриктуры дистального отдела желчного протока – ее протяженность. Рентгеноэндоскопическое исследование необходимо выполнять в каждом случае ОХ, осложненного внепеченочным холестазом, если тяжесть воспалительного процесса в брюшной полости не требует срочного оперативного вмешательства. По результатам холангиографии определяют характер вмешательств на внепеченочных желчных протоках.

Диф.диагностика с прикрытой перфоративной язвой желудка или ДПК, острым панкреатитом, острым аппендицитом при подпеченочным расположением аппендикса, правосторонней плевропневмонией, почечной коликой.

Консервативная терапия. Ненаркотические анальгетики и холинолитические спазмолитические препараты (дротаверин, метамизолнатрий, мебеверин, платифиллин). Инфузионная терапия в объеме 2,0-2,5 л/сут. Критериями адекватного объема инфузионных сред (30-50 мл на 1 кг массы тела) служат нормализация гематокрита, ЦВД и диуреза. При механической желтухе или холангите дополнительно назначают гемодез, р-р аминокислот, свежезамороженную плазму, вит.С, В1 и В6. Важный компонент терапии – а/б препараты. Больным с неосложненным деструктивным холециститом, оперируемым в экстренном порядке, антимикробные средства вводят в/в в максимальной одноразовой дозе за 30-40 мин до начала операции. Препаратами выбора для профилактического и для лечебного использования служат цефалоспорины и фторхинолоны в сочетании с метронидазолом или карбапенемы. Препараты тетрациклинового ряда и гентамицина обладают гепатонефротоксическими свойствами.

Оперативное лечение. Деструктивный холецистит с различными вариантами течения – показание к хирургическому вмешательству в течение первых 24-48 часов пребывания больного в стационаре. Экстренная операция (в ближайшие 6 часов с момента поступления в стационар) показана при всех формах деструктивного холецистита, осложненного местным или распространенным перитонитом. Показанием к срочной операции (в первые 24 часа с момента госпитализации) считают флегмонозный холецистит, не осложненный перитонитом. Обезболивание при операциях – многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. Основные виды операций при неосложненном холецистите – холецистэктомия и холецистостомия. При сопутствующем поражении внепеченочных желчных протоков холецистэктомию сочетают с вмешательствами на общем желчном протоке и большом дуоденальном сосочке. Открытую холецистостомию выполняют под местной анестезией.