19. Ревматоидный артрит. Этиология и патогенез. Классификация. Диагностические критерии.

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

Этиология.

Патогенез. Классификация. Клиническая стадия:

-Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес..

-Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес – 1 год.

-Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА.

-Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III–IV

рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Степень активности болезни:

-0 – ремиссия (DAS28<2,6).

-низкая (DAS28=2,6-3,2).

-II – средняя (DAS28=3,3-5,1).

-III – высокая (DAS28>5,1).

Внесуставные (системные) признаки:

-Ревматоидные узелки

-Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит,

ливедо-ангиит).

 Нейропатия (мононеврит, полинейропатия)

 Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной)

 Синдром Шегрена.

 Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

 I – околосуставной остеопороз; единичные мелкие кистовидные просветления костной ткани (кисты)

в субхондральном отделе суставной поверхности кости;

 II – околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, 2Б могут быть единичные эрозии;

 III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии (6 и более)+ подвывихи в суставах;

 IV – признаки предыдущих стадии + костный анкилоз.

Функциональный класс (ФК):

I класс – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

II класс – сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.

III класс – сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

IV класс – ограничены возможности самообслуживания занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

Диагностика. : 1) утренняя скованность суставов не менее 1 час., существующая в течение 6 нед.; 2) артрит трех или большего количества суставов — припухлость периартикулярных мягких тканей или наличие жидкости в полости сустава, определяемое врачом по крайней мере в трех суставах; 3) артрит суставов кисти — припухлость хотя бы одной группы следующих суставов: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных; 4) симметричный артрит — билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых или плюсне-фаланговых суставов; 5) ревматоидные узелки — подкожные узлы, определяемые врачом, на разгибательной поверхности предплечья вблизи локтевого сустава или в области других суставов; 6) положительный РФ — наличие в сыворотке крови РФ, определяемого любым методом, позволяющим его выявить менее чем у 5% здоровых лиц в популяции; 7) рентгенологические изменения — наличие типичных для РА, изменений в лучезапястных суставах и суставах кисти. Диагноз РА ставится при наличии 4 из 7 критериев, при этом критерии 1-4 должны присутствовать у больного не менее 6 нед.

Общие симптомы: субфебрилитет, боль в мышцах, утомляемость, отсутствие аппетита, снижение массы тела. Иногда могут превалировать в клинической картине. •Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка. •Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза. •Лѐгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лѐгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лѐгких (синдром Каплана). •Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо. •Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорномоторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит. • Мышцы: генерализованная амиотрофия. • Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия. •Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко). •Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения. Кардиоваскулярные и тяжелыми инфекционные осложнения являются факторами риска неблагоприятного прогноза. Общий анализ крови:  Лейкоцитоз/тромбоцитоз/эозинофилия — тяжѐлое течение РА с внесуставными (системными) проявлениями; сочетаются с высокими титрами РФ; могут быть связаны с лечением ГК.  Стойкая нейтропения — исключить синдром Фелти.  Анемия (НЬ< 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) – активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.  Увеличение СОЭ и СРБ – дифференциальная диагностика РА от невоспалительных заболеваний суставов; оценка активности воспаления, эффективности терапии; прогнозирование риска прогрессирования деструкции суставов. Биохимическое исследование:  Снижение альбумина коррелирует с тяжестью заболевания.  Увеличение креатинина часто связано с нефротоксичностью НПВП и/или БПВП.  Увеличение уровня печѐночных ферментов — активность заболевания; гепатотоксичность НПВП и БПВП; поражение печени, связанное с носительством вирусов гепатита В и С.  Гипергликемия — глюкокортикоидная терапия.  Дислипидемия – глюкокортикоидная терапия; активность воспаления (снижение концентраций холестерина липопротеинов высокой плотности, увеличение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности). Иммунологическое исследование:  увеличение титров РФ (70-90% больных), высокие титры коррелируют с тяжестью, прогрессированием деструкции суставов и развитием системных проявлений;  увеличение титров анти-ЦиклЦитруллиновыйПептид — более «специфичный» маркѐр РА, чем РФ;  увеличение титров АнтиНуклеарФактор (30—40% больных) - при тяжѐлом течении РА;  HLA-DR4 (аллель DRB1*0401) – маркѐр тяжѐлого течения РА и неблагоприятного прогноза.  При РА наблюдается снижение вязкости, рыхлый муциновый сгусток, лейкоцитоз (более 6х109 /л ); нейтрофилѐз (25-90%) в синовиальной жидкости.  В плевральной жидкости определяетсявоспалительный тип: белок >3 г/л, глюкоза 1000 ЕД/мл, рН 7,0; титры РФ > 1:320, комплемент снижен; цитоз — клетки 5000 мм3 (лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы). Лечение. Для уменьшения болей в суставах всем пациентам назначают НПВП, лорноксикам. Лечение синтетическими базисными противовоспалительными препаратами, •При наличии в анамнезе тяжѐлого поражения ЖКТ необходимо проведение противоязвенной терапии с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол). ГК (метилпреднизолон 4 мг) в некоторых случаях замедляют прогрессирование деструкции суставов. Метотрексат (МТ): • Препарат выбора («золотой стандарт») при «серопозитивном» активном РА. Сульфасалазин 500 мг – важный компонент комбинированной терапии больных РА или при наличии противопоказании к назначению МТ. Циклоспорин: Рекомендуется применять при неэффективности других БПВП. Азатиоприн, D-пеницилламин, циклофосфамид, хлорамбуцил. Потенциальное показание: неэффективность других БПВП или противопоказания к их назначению. Генно-инженерные биологические препараты. Для лечения РА используются ГИБП, к которым относятся ингибиторы ФНО-α (этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб). Этанерцепт назначается взрослым при лечении активного ревматоидного артрита средней и высокой степени тяжести в комбинации с метотрексатом.