Сердечно-сосудистая система

Жалобы:

-при физической нагрузке учащенное сердцебиение и одышка

- На повышение артериального давления до значений 200/120 мм рт.ст., сопровождаемое головной болью в затылочной области.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок

высокий, ограниченный, 1-1,5см шириной, кнаружи на 1,5 см от

среднеключичной линии в пятом межреберье, усиленный. Сердечный толчок

невыражен. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется.

Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.

|Граница |Местонахождение |

|Правая |на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 |

| |межреберье |

|Левая |На 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |

| |межреберье |

|Верхняя |В 3-м межреберье по l.parasternalis |

границы абсолютной сердечной тупости

|Правая |Левого края грудины в 4 межреберье |

|Верхняя |У левого края грудины на 4 ребре |

|Левая |на 0,5см кнутри от среднеключичной линии в 5 |

| |межреберье |

Ширина сосудистого пучка – 6см.

Поперечник сердца – 17см (12см).

Длинник сердца – 15см (13см).

Конфигурация сердца – митральная.

Аускультация сердца: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается

систолический шум. На основании II тон громче I. Выслушивается до 2-3

экстрасистол в минуту. Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке

и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не распространяется.

Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного

наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80. Пульс пальпируется на

крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях

височных и сонных артерий

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях

верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной

артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная

артерия) нормального наполнения. Вены безболезненны, без варикозных

расширений.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

. АД 135/85 мм. Рт. Ст (на фоне гипотензивных препаратов)

Система пищеварения.

Жалобы:

• Боль в правом подреберье, распирающего характера, средней интенсивности, периодическая,иногда провоцируется приемом жареной и жирной пищи; иррадиирует в правую половину грудной клетки.

• Боль в эпигастральной области, малой интенсивности, опоясывающая. возникающая периодически через 1-2 часа после приема пищи, особенно жирной; проходит самостоятельно через 1-2 часа.

• Практически постоянно беспокоящая тошнота

• Чувство горечи во рту

Исследование органов пищеварения:

Исследования полости рта:

Запах обычный. Язык обложен белым налетом по всей поверхности, сосочки выражены, отпечатков зубов нет, трещин, язвочек, воспаления не выявлено. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовой окраски. Пигментаций, трещин не выявлено. Дёсны: розового цвета, не кровоточат. Зубы: санированы. Боли при жевании не испытывает. Глотание свободное.

Зубная формула:

Условные обозначения:

П – пломба

О – отсутствует

Исследование живота:

Осмотр: участвует в акте дыхания. Округлой формы, выбуханий и втяжений в области передней стенки живота не отмечается. Ограниченные выпячивания стенки живота и пупка при натуживании отсутствуют. Послеоперационные рубцы (4 шт) в правом подреберье. Патологических пигментаций на коже не найдено. Видимой пульсации и гиперперистальтики нет. Окружность живота на уровне пупка 106 см. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях слабо выражены.

Перкуссия живота: При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

Пальпация живота:

Поверхностная: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождения прямых мышц живота не выявлено. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжевые выпячивания не пальпируются. Симптом Василенко отрицательный. Зон кожной гипералгезии нет. Флюктуация не выявлена.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско-Василенко:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 4 см в виде цилиндра диаметром 2 см, плотная, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, неурчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, расширенного книзу, диаметром 2-3 см, эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненная, при пальпации слышно урчание.

Восходящий, нисходящий и поперечный отделы толстой кишки пропальпировать не удалось.

Определение нижней границы желудка

Большая кривизна желудка пальпируется на 4 см выше пупка, пальпация безболезнена. Методом стетоакустической пальпации, методом определения шума плеска после выпитого стакана воды и методом тихой перкуссии нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. Поздний шум плеска не выявлен.

Аускультация живота: Над всей поверхностью живота выслушиваются нормальные кишечные шумы. Сосудистые шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины не определяется.

Исследование печени:

Определение перкуторных границ и размеров печени в горизонтальном положении:

Линии	Верхняя граница	Нижняя граница	Высота печеночной тупости
Окологрудинная	Vм/р	На 2 см ниже Х Ребра	12,0 см
Срединно-ключичная	VI м/р	На 2 см ниже реберной дуги	12,0 см
Передняя подмышечная	VIIм/р	На 2 см ниже реберной дуги	10,0 см
Граница левой доли печени	Определяется по левой окологрудинной линии по краю левой рёберной дуги.

Перкуссия печени по Кулову:

1 размер (прямой)	2 размер (прямой)	3 размер (косой)
12 см	10см	8 см

Пальпация печени: нижний край печени пальпируется на 2 см ниже правой рёберной дуги по срединно-ключичной линии, закруглённый, ровный, эластичный, чувствительный при пальпации.

Исследование желчного пузыря:отмечается чувствительность в точке желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и нижнего края печени – на 3 см. ниже края реберной дуги). Симптомы Ортнера, Мерфи, Захарьина, Василенко, Мюсси-Георгиевского, Кера – отрицательные.

Исследование селезёнки

Перкуссия селезёнки: границы селезёночной тупости определяются по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии. Верхняя граница – верхний крайIXребра. Нижняя граница –XIIребро. Поперечник селезёнки 4 см. Длинник селезёнки 12 см.

Пальпация селезёнки:в положении на правом боку на высоте вдоха не пальпируется нижний полюс.

Per rectum- на высоте стояния пальца патологических образований не определяется, в ампуле кал обычной окраски, без патологических изменений. Исследование безболезненно

Мочевыделительная система.

Жалобы. На момент опроса жалоб, указывающих на патологию мочевыделительной системы, не выявлено.

Осмотр. Гиперемии и припухлостей в области почек не выявлено

Исследование почек. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается. При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется. Болезненности в области мочевого пузыря и пояснице нет.

Эндокринная система.

Жалобы: жалоб, указывающих на патологию эндокринной системы, не выявлено.

Осмотр: Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди иVIIшейного позвонка сзади - 40см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага - отрицательные

Нервно-психическая сфера

правильно ориентирован в окружающем пространстве, времени и собственной личности. На вопросы отвечает без задержки. Поведение адекватно окружающей обстановке. Память на текущие события сохранена. Мышление не нарушено.