Данные лабораторных и инструментальных методов обследования

Лабораторные методы исследования.

1.Клинический анализ крови

08.10.2012. и 11.10.12

дата	HB	Эритр	лейкоц	Тромб	палочкояд	сегментояд	Лимфоц	моноц	СОЭ
08.10.12	162	5.2	10.5	240	2	65	27	3	3
11.10.12	152	4.79	9.5	215	--	-	-	--	-
норма	130-160	4.0-5.0	4-9	180-320	3-5	51-67	19-37	3-11	2-10

Заключение: 1. От 08.10.12.лейкоцитоз,эритроцитоз. От 11.10.12 лейкоцитоз

2.Общий анализ мочи

09.10.12 и 16.10.12

Дата	Уд.вес	Белок	Сахар	лейкоциты	Эритр	Ц.гиал	Ц.зерн
09.10	1015	Нет	Нет	-	-	-	-
16.10	1015	Нет	Нет	-	-	-	-

Заключение:норма

3. Исследование сыворотки крови на ВИЧ, HBs

01.10.12.

Антитела к ВИЧ (ИФА), Abs-Agне обнаружены.НСV-положителен

Анализ крови на сифилис

01.10.2012.

РПГА – отрицательно.

РМП – отрицательно.

4.Биохимический анализ крови

Дата	Об.белок	мочевина	Об.бил	Креат	амилаза	АЛТ	АСТ	АЛП	К	Na	Глю
09.10	77.1	6,6	6,2	103,9	45,9	107,6	75.1	61,1	4,22	141,8	5,81
16.10	71.2	6,0	12.4	93,8	37,8	65.4	46.1	53,7	4,59	144,0	5,54
норма	62-85	2,5-8,3	8,5-20,5	44-150	25-125	10-40	10-40	32-92	3,5-5,0	135-145	3.5-6,0

Заключение:09.10.12 общий билирубин снижен-указывает на состояние после кровопотери.Повышенные АЛТ И АСТ указывают на патологию печени-гепатит под вопросом.

5. Результат исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела

08..09.2012.

AB₀ I

KELL-антиген отрицаткльный

Кровь резус-отрицательный, антител нет.

6.. Коагулограмма от 16.10.12

Показатели	09.10.12	16.10.12	Норма
АЧТВ,С	32,8	34	35-45
Фибриноген,г/л	21,8	--	2-4
Тромбиновое время,с	21,8	--	28-32
ПТВ,%	12,7-93,4	12,8-85	90-105
МНО	1,04	1,11	08-1,5

Результат: Укорочение АЧТВотражает избыток плазменных факторов (кроме VII и XIII) и наблюдается при их увеличении. Укорочение АЧТВ указывает на преобладание гиперкоагуляции. ПТВ подтверждает это.

ВСК от 08.10.12

Время	Начало	Конец
18:00	12:30	13:30

ВСК от 16.10.12

Время	Начало	Конец
18:00	9:00	10:00

Инструментальные методы исследования.

1.ЭКГ

10.10.2012

P 0,08

PQ 0,16

QRS 0,10

Q-T 0,40

ЧСС 69 в мин

Ритм правильный,синусовый, положение электрической оси сердца горизонтальное, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

2.УЗИ

9.10.12

Печень не увеличена, контуры ровные, край острый, плотность не изменена, очаговых образований нет.

Желчный пузырь увеличен, камень круглой формы 0,8 см в d.Поджелудочная железа не увеличена, диффузно уплотнена.Селезенка,поча-без патологии.

Закл: признаки гепатоза.Хронический холецистит, камень в желчном пузыре.

12.10.12. Холедох до 0,8 см. в d, в ложчке желчного пузыря «скопления» жидкости нет.

3.Рентгеноскопия (16.09.12-амбул)

Заключение органы грудной клетки без патологий

Клинический диагноз

Основное заболевание – хронический рецидивирующий калькулезный холицистит.

Осложнения основного заболевания – отсутствуют.

Сопутствующие заболевания – ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3.

.

Обоснование диагноза

1. Данные анамнеза- находился на лечении в поликлинике № 140 по поводу хронического калькулезного холицистита.

2. Данные объективного исследования – Данные инструментальных и лабораторных исследований :

На основании жалоб:

• Боль в правом подреберье, распирающего характера, средней интенсивности, периодическая, иногда провоцируется приемом жареной и жирной пищи; иррадиирует в правую половину грудной клетки.

данных анамнеза:

• по данным УЗИ – наличие в полости пузыря камня округлой формы (с 09.102012г.)

данных осмотра:

• чувствительность в точке желчного пузыря

Ставится диагноз: Хронический калькулезный холецистит.Желчекаменная болезнь.

На основании данных анамнеза:

• слабость

на основании данных исследования:

• лейкоцитоз

Ставится синдром воспаления.

На основании жалоб:

• Боли в грудной клетке, жгучего характера, средней интенсивности, возникающие при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъём выше 3 этажа), иррадиирующие в лопатку и в левую руку; боль проходит после отдыха в положении стоя и приема таблетки валидола под язык.

Данных анамнеза:

• с 2001 г. отмечает появление этих симптомов.

• По данным суточного мониторирования ЭКГ – 4 эпизода депрессии ST (2005г.)

Ставится диагноз: ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения.

На основании жалоб:

• На повышение артериального давления до значений 200/120 мм рт.ст., сопровождаемое головной болью в затылочной области.

Данных анамнеза:

• Около 30 лет страдает повышением АД.

Данных осмотра:

• Артериальное давление 135/85 мм рт. ст.(на фоне гипотензивных препаратов снижено)

• Акцент II тона во II точке аускультации.

• Расширение левой границы сердца до левой срединно-ключичной линии в V межреберье по данным перкуссии.

• Данные рентгеноскопии грудной полости подтверждающие расширение левой границы сердца

Ставится диагноз гипертоническая болезнь 3 ст.

Сочетание всех методов исследования и анамнеза, также данных поликлиники№140 подтверждаются основной диагноз: хронический калькулезный холецистит. И сопутствующие диагнозы: ИБС, гипертоническая болезнь 3 ст.