Дневники (предоперационные)

О8.10.12.

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание и перистальтика без особенностей. ЧДД = 18 в минуту. ЧСС = 86 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Заключение: хронический калькулезный холицистит? Ведется дальнейшее исследование

09.10.12.

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Температура тела нормальная. Дыхание без особенностей. ЧДД = 18 в минуту. ЧСС = 72 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

10.10.12.

Состояние стабильное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет. Живот не вздут. Участвует в акте дыхания. Мягкий, при пальпации безболезненный. Патологических симптомов нет. Кишечные шумы выслушиваются отчетливо.

Предоперационный осмотр

11.10.2012.

Рост 180 см, масса тела 86 кг, группа крови AB(I),Rhотрицательный.

Предполагаемая операция – плановая, в объеме:хронический рецидивирующий калькулезный холицистит, лапароскопическая холицистоэктомия .

Аллергия – нет.

Гемотрансфузии – нет.

Общее обезболивание – нет.

Применение гормонов – нет.

Наличие съемных зубных протезов – нет.

Хронические заболевания – ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3.

.

Состояние кожных покровов – обычной окраски и влажности.

Периферические отеки – нет.

Сознание – ясное.

Дыхательная система: дыхание равномерно проводится над всеми легочными полями, хрипы не выслушиваются.

Система кровообращения: Тоны сердца ясные. АД 150/90 мм рт ст. ЧСС 84 в минуту, ритмичная.

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный.

Мочевыделительная система: Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.

Планируется эндотрахеальный наркоз с препаратами для НЛА.

Степень анестезиолого–операционного риска: 2.

Лечение – предоперационная концепция

Подготовлена к операции больного Х, 65 лет.

Клинический диагноз: Хронический рецидивирующий калькулезный холицистит.

Госпитализация плановая.

При УЗИ органов брюшной полости и забрюшиного пространства патологии не выявлено.

Рентгенография грудной клетки – без патологии.

ЭКГ – ритм синусовый. положение ЭОС горизонтальное. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения левого желудочка.

Сопутствующие заболевания – ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 3.

Планируется под общим обезболиванием выполнить лапараскопическую холицистэктомию AB(I)Rh(-).

Согласие больного на операцию получено.

Операционная бригада – ХХХ

Предоперационный эпикриз.

Пациент ХХХ 65 лет, поступил 08.10.12 в плановом порядке с диагнозом хронический рецидивирующий калькулезный холецистит. При общем клиническом обследовании в 1992 году было проведено УЗИ брюшной полости, результатом которого были выявлены единичные мелкие конкременты в желчном пузыре. Была назначена диета стол №5.В период с1992 по 2008 год пациент жалоб не предъявлял. Болевых приступов, желтух не было. В 2008 году после погрешностей в диете появились тянущие боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту непостоянного характера. Боли проходили после приема спазмолитиков(НО-ШПА). В апреле 2008 года боли усилились, обратился к врачу по месту жительства в поликлинику №140.Было назначено обследование в поликлинике,в результате которого поставили диагноз: хронический калькулезный холицистит. После этого был направлен в стационар городской клинической больницы №61 для полного обследования и лечения. Обследование показало наличие у пациента хронического рецидивирующего калькулезного холицистита, рекомендована операция лапароскопическая холицистэктомия. Но при подготовке к операции было обнаружено,что у данного пациента имеется декомпенсированная ишемическая болезнь сердца. В связи с этим пациент был отправлен на дообследование к кардиологу. После проведенного лечения (стентирование коронарных и правой внутренней сонной артерии 18 и 24 января 2011)с разрешением кардиолога вновь поступил для плановой операции.

При поступлении в клинику общее состояние больного удовлетворительное. Он крепкого телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких визикулярное дыхание, хрипов нет. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены. Пульс 74 удара в минуту, правильного ритма. АД – 140/70 мм рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в точке желчного пузыря. Последний не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Больной обследован. Общий анализ крови: гемоглобин – 162 г/л, эритроциты – 5,02* 10^12/л, лейкоциты 10,5*10^9/л, тромбоциты 240*10/л, эозинофилы – 3%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 65%, лимфоциты – 27%, моноциты -3%, СОЭ – 3мм/ч. Коагулограмма: АЧТВ – 32,8с, фибриноген – 21,8 г/л, тромбиновое время – 21,8с, ПТВ – 12,7 – 93,4%, МНО – 1,04 . Группа крови – 0 (I),Rh– отриц.,Kell– отриц. ЭКГ: ЧСС – 69 уд. В мин. Ритм правильный, синусовый. Горизонтальное положение ЭОС. Умеренные метаболические изменения миокарда.

При УЗИ – признаки хронического холецистита, крупный конкремент в желчном пузыре, холедох до 0,8см, признаков панкреатита нет. При ЭГДС поверхностный гастрит. Рентгеноскопия легких: изменений не выявлено. Сопутствующие: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга. Состояние после стентирования правой ВСА, ПКА от 01.2012г. Гипертоническая болезнь IIIст, рискIII.

На основании данных проведенного обследования установлен диагноз: хронический рецидивирующий калькулезный холецистит. Наличие камней в желчном пузыре, возможность развития осложнений, приступы болей, снижающие качество жизни больного, являются показаниями к операции. Планируется плановая лапароскопическая холецистэктомия. Оперативное вмешательство будет проведено под общим обезболиванием.