shpory_operativka

74. Топографическая анатомия матки (положение в малом тазу, отношение к брюшине, отделы, строение, связки, углубления брюшины). Матка Uterus, metra, hystera - полый мышечный орган, расположена в малом тазу (позади мочевого пузыря и впереди прямой кишки). Выделяют тело, дно, шейку. По отношению к брюшине лежит интраперитонеально. Масса у рожавшей женщины – 40-50 гр, длина 7-8 см, ширина – 4 см. Слои матки: серозная, мышечная оболочка (косопродольный, циркулярный, косопродольный с большим количеством эластических волокон). Положение в малом тазу: по отношению к продольной оси матка располагается кпереди, между телом и шейкой угол 120˚ (anteversio-anteflexio). Наклонение кзади (retroversio-retroflexio). Изменение положения матки при наполненном мочевом пузыре, поэтому гинекологическое исследование и манипуляции следует проводить при пустом мочевом пузыре. Два углубления: пузырно-маточное; прямокишечно-маточное (дугласово пространство). При исследовании может возникнуть прободение. Связки матки: широкая связка – дупликатура брюшины, часть ее между трубой и местом прикрепления яичника – mesosalpinx, брыжейка маточной трубы. Между листками широкой маточной связки (mesometrium) – жировая клетчатка, лимфатические узлы, сосуды. Фиксирующие связки матки: Лонно-пузырные; Пузырно-маточные; Крестцово-маточные; Кардинальные; Круглая связка матки. Они состоят из фиброзных тяжей и мышечных элементов. Поддерживающий аппарат матки. Мышцы и фасции: Глубокая поперечная мышца; Поверхностный и глубокие листки урогенитальной фасции. Клиническое значение: в них проходят сосуды и нижняя часть мочеточника.

75. Прямокишечно - маточное углубление и его клиническое значение. Располагается в брюшинном этаже малого таза между прямой кишкой и маткой. Самый низкий участок полости таза. Это Дугласово пространство, его соотношение с задним сводом влагалища имеет практическое значение, т.к. дает возможность непосредственно через задний свод влагалища пальпаторно определять в брюшной полости наличие позадиматочных скоплений (кровь, гной, асцит жидкость). Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюшины, которое продолжается до передней поверхности крестца.

76. Топографическая анатомия придатков матки (яичник, маточная труба, отношение к брюшине, складки, брыжейка). К ним относятся маточные трубы и яичники. Маточная труба - парный орган. Соединяют полость матки с брюшной полостью. Она заложена по верх краю широкой связки. Диаметр =0.5-8мм. В ней различают маточную часть с маточным отверстием, перешеек, ампулу и воронку. Воронка имеет бахромки. Стенка трубы содержит циркулярные и продольные гладкомышечные пучки и способна к перистальтике. При воспалении перистальтика нарушается: оплодотворенное яйцо может задерживаться в просвете и вызвать ее разрыв. Яичник - парный орган размером 1,5-1,5-1см. Он покрыт зародышевым эпителием. При помощи брыжейки яичник фиксирован к задней поверхности широкой связки и лежит в яичниковой ямке. Маточный конец связан с телом матки посредством собственной связки яичника. Трубный конец фиксирован связкой, подвешивающей яичник к брюшине боковой стенки таза. Под брюшинным покровом этой связки лежат сосуды яичника. Кровоснабжается яичниковой артерией.

77. Операция при внематочной беременности (показания, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника удаления маточной трубы). Показания: прервавшаяся трубная беременность, при которой возникает внутреннее кровотечение, создающее угрозу жизни больной. Наркоз или местная анестезия. Положение больной вначале горизонтальное, а затем - по Тренделенбургу. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, не доходящим до пупка. Больной придают положение по Тренделенбургу, при котором кишечные петли выходят из малого газа. Окончатым зеркалом или щипцами Мюзо захватывают тело матки и выводят ее из малого таза. Рукой нащупывают и выводят придатки (трубу и яичник) и, убедившись в правильности диагноза приступают к операции. Прежде всего необходимо остановить кровотечение. Для этого накладывают два кровоостанавливающих зажима: один - на lig. infundibuloovaricum, где проходит яичниковая артерия, а другой - на медиальный участок мезосальпинкса, где к трубе подходит ветвь маточной артерии, и третий жом - на мезосальпинкс, параллельно трубе и глубже нее. После этого производят отсечение беременной трубы, начиная от воронки до интерстициального отдела, клиновидно сходящимися разрезами. Производят перевязку пересеченных кровеносных сосудов кетгуговыми лигатурами и затем перитонизируют культю трубы круглой связкой. Придав операционному столу горизонтальное положение, тщательно осушают брюшную полость от крови и сгустков и зашивают ее послойно. Операция должна производиться под непрерывным вливанием крови и кровезаменителей.

99. Лимфоидный аппарат тонкой кишки и его клиническое значение в норме и патологии. На всем протяжении тонкой кишки имеется лимфоидный аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Это одиночные и групповые лимфатические фолликулы: Folliculi lymphatici solitarii и Folliculi lymphatici agregati (пейеровы бляшки). Их 20-30, располагаются на слизистой оболочке свободного края тонкой кишки. Клиническое значение: в этих местах могут возникать прободные брюшно-тифозные язвы.

91. Производные брюшины верхнего этажа брюшной полости и их клиническое значение. Производными брюшины в верхнем этаже брюшной полости являются серозные сумки. Сальниковая сумка – спереди желудок, сзади – брюшина, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена, снизу брыжейка поперечно-ободочной кишки, сверху диафрагма. Вход в сальниковую сумку под печеночно-12-перстной связкой – Винслово отверстие. Печеночная сумка – стенками являются диафрагма, венечная и серповидная связки, брюшная стенка. Преджелудочная – желудок со связками, передняя брюшная стенка. Клиническое значение: 1) сальниковая – скапливается гной, содержимое желудка при прободной язве задней стенки или ее ранении, через нее можно получить доступ к поджелудочной железе; 2) печеночная – место образования поддиафрагмальных абсцессов при остром аппендиците, прободной язве, абсцессах печени; 3) преджелудочная - изливается содержимое желудка при ранениях и прободной язве.

92. Топографическая анатомия мочеточника (строение, длина, места сужений). Клиническое значение факта соприкосновения мочеточника с бедренно-половым нервом. Мочеточник (ureter) - полый мышечный орган. Длина: у мужчин – 30-32 см, у женщин – 27-29 см. Вн. диаметр = 4-6 мм, в местах сужений – 2-3 мм. Проекция на переднюю брюшную стенку: по наружным краям прямых мышц живота, сзади – по лини концов поперечных отростков. Отделы: брюшной, тазовый и внутристеночный (1,5-2 см). Места сужений мочеточника: место перехода лоханки в мочеточник, место перехода через подвздошные сосуды, внутристеночная (интерстициальная часть). Клиническое значение сужений: могут застревать камни. Мочеточник окружен жировой клетчаткой (paraureterium), который книзу переходит в тазовую клетчатку. Снаружи – листки забрюшинной фасции. Ход мочеточника в брюшном и тазовом отделах: лежит на m. psoas и пересекает его в косом направлении. Выше перекреста к подвздошными сосудами мочеточник своей задней поверхностью соприкасается с n. genitofemoralis. Клиническое значение: при наличии камня во втором сужении боли иррадиируют в паховую область. В тазу мочеточник пересекает маточную артерию, располагаясь поверх нее. У шейки матки мочеточник располагается глубже артерии. Мочеточник и маточная артерия дважды пересекаются в тазу. Клиническое значение: во время удаления матки по поводу рака может быть поврежден мочеточник в патологически измененных условиях.

93. Оперативное лечение острого и хронического парапроктита. Операция при остром парапроктите чаще всего производится в порядке неотложного экстренного вмешательства. Обезболивание - наркоз. Техника - при локализации гнойника в прямокишечно-седалищ­ной ямке над наибольшей выпуклостью гнойника параллельно боковой окруж­ности заднего прохода делают разрез и широко раскрывают гнойную полость. Опорожненный гнойник промывают раствором перекиси водорода, после это­го разъединяют пальцами перемычки, отделяющие основную полость от ее карманов, и вводят тампон с мазью Вишневского. При хроническом парапроктите образуются свищи. При поверхностном полном свище через наружное отверстие в него вво­дят желобоватый зонд; через прямую кишку пальцем нащупывают конец зон­да, выводят его через внутреннее отверстие и далее через задний проход нару­жу; мостик тканей между наружным и внутренним отверстием свища рассекают по зонду, превращая его в открытую рану, которую заполня­ют тампоном с мазью Вишневского. Если внутреннее отверстие свища открывается в полость кишки выше зад­непроходного жома или через него, то производят растяжение сфинктера, а стенки свища и всех его боковых отверстий тщательно иссекают, причем сфинктер не должен быть рассечен. Получившуюся рану, включая отверстие в слизистой, ушивают кетгутовыми швами.

95 Еюногастропластика по Захарову - Куприянову. Сущность операции заклю­чается в пересадке на место удаленного желудка отрезка тонкой кишки. Берут петлю то­щей кишки, отстоящую на 20 см от flexura duodenojejunalis. Если нужно заменить весь желудок (при гастрэктомии), используют петлю длиной 30 40 см, если замещают часть его (при субтотальной резекции), петлю уменьшают до 20—30 см. Затем производят формирование проксимального (пищеводного) ее кон­ца. Для пересадки кишечной петли необходимо прежде всего мобилизовать ее, т. е. так пересечь брыжейку, чтобы петлю можно было свободно переместить кверху на место желудка, не нарушая при этом кровообращения в ней. Пере­вязывают сосудистые аркады с таким расчетом, чтобы можно было рассечь брыжейку сначала в радиальном направлении, а затем, отступя к корню - па­раллельно аркаде; при этом сохраняют радиальные сосудистые ветви питаю­щие аркаду. Мобилизовав таким образом проксимальный конец транспланта­та, пересекают между жомами в поперечном направлении кишку. Зашивают просвет пересаживаемого конца, а дистальный конец закрывают марлевыми салфетками. Зашитую культю трансплантата проводят через разрез в брыжейке поперечноободочной кишки в верхний отдел (этаж) брюшной полости и под­водят к культе пищевода; здесь края кишечной культи фиксируют к боковым стенками пищевода швами, захватывающими со стороны пищевода брюшину и диафрагму. Затем накладывают задний ряд наружных швов анастомоза, соединяющих кишку и пищевод; после этого рассекают переднюю стенку транс­плантата и соединяют получившееся отверстие с краями отверстия пищевода двухрядным швом. Дистальную культю трансплантата после рассечения брыжейки, так же как и на проксимальном конце, соединяют с культей двенадцатиперстной кишки. Оставшиеся незашитыми приводящие и отводящие концы кишечной петли, из которых взят трансплантат, соединяют анастомозом. Отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки ушивают в поперечном направлении, чтобы не сдавить питающей сосудистой ножки трансплантата.

96. Этапы резекций тонкой кишки с анастомозом конец в конец. Этот анастомоз является наиболее физиологичным и в настоящее время применяется очень часто. Техника наложения его состоит в следующем. После отсечения кишечной петли слизистую протирают марлевым шариком. Оба конца кишки подводят друг к другу, связывают наложенные ранее швы-держалки и накладывают непрерывный кетгутовый шов на задние губы анастомоза. Этой же нитью накладывают скорняжный шов на передние губы анастомоза. Оба конца нити связывают и отсекают. Производят смену инструментов, салфеток и перчаток. Затем накладывают ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю и заднюю полуокружности анастомоза. Снимают мягкий жом с приводящей петли кишки и отдельными узловыми серо-серозными швами зашивают окно в брыжейке кишки сначала с одной, а затем с другой стороны. Чтобы не ранить проходящих в брыжейке сосудов при зашивании ее, в шов захватывают только брюшину.

122. Дивертикул Меккеля и его клиническое значение. Среди пороков развития тонкой кишки (ТК) на первом месте стоит остаток желточно-кишечного протока при неправильном развитии весь проток или его часть сохраняет связь с пупком. Дивертикул Меккеля (ДМ) – это часть желточного протока (ductus omphalo mesentericus). ДМ соединяет в эмбриональном периоде кишечную трубку с желточным мешком. Зарастает к концу 2 месяца эмбрионального периода. Локализация: от 25 до 100 см от илеоцекального угла. Если к моменту рождения сохраняется весь проток, тогда он открывается около пупка и ведет в подвздошную кишку. Через него вытекает слизь или кишечное содержимое. Длина до 10-12 см. Патология: язвы, воспаления. Дифференцировать с острым аппендицитом. Лечение – оперативное. Осложнения: дивертикулит, непроходимость, кровотечение, перфорация. Клиническая картина протекает как острый аппендицит. Поставить диагноз можно только во время операции.

124. Топография червеобразного отростка по отношению к брюшине, клиническое значение. Червеобразный отросток со всех сторон покрыт брюшиной и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке аппендикс обладает значительной подвижностью. Наиболее изменчиво положение периферической части аппендикса, между тем как основание его занимает более постоянное положение.

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости: 1) тазовое, или нисходящее, когда отросток направлен вниз, в полость малого таза; 2) медиальное, когда отросток лежит параллельно подвздошной кишке; 3) латеральное, когда отросток находится в правом боковом канале; 4) переднее, когда отросток лежит на передней поверхности слепой кишки; 5) восходящее, или подпеченочное, когда отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочной области; 6) ретроцекальное, когда отросток находится позади слепой кишки.

125. Аномалии развития почек (клиническое значение). Аплазия (агенезия) почки – отсутствие или остановка развития на ранних стадиях эмбриогенеза. Аплазия сопровождается гипертрофией коллатеральной почки. В норме единственная почка нормально функционирует, если не возникают воспалительные процессы. Двусторонняя аплазия – уродство, т.е. несовместимое с жизнью. Удвоение почки – часто встречается. Может сопровождаться удвоением лоханок и начальных отделов мочеточника. Добавочная (третья) почка встречается очень редко. Гипоплазия почки – уменьшение ее размеров. Дистопия – аномалия расположения: поясничная, тазовая, перекрестная дистопия – обе почки расположены с одной стороны. В отличии от нефроптоза при дистопии сосуды короткие – почка не мобильная. Дистопию необходимо дифференцировать с нефроптозом и опухолью. Подковообразная почка. При всех аномалиях развития почек чаще возникают пиелонефрит, камни, гидронефроз, опухоли. Поликистоз – тяжелая аномалия развития, замещение паренхимы множественными кистами. Возникает в эмбриогенезе. В связи неправильным соединением секреторных и экстреторных частей почечных канальцев и неправильным соединением собирательных трубочек с прямыми.

126. Клиническое значение пространства Бохдалека. Между грудной и реберными частыми диафрагмы, а также между реберной и поясничной частыми диафрагмы имеются пространства, в которых отсутствуют мышечные пучки. Это слабые места диафрагмы. В этих местах соприкасаются внутригрудная и внутрибрюшинная фасции, а также клетчатка двух полостей. Это trigonum lumbocostale (щель Бохдалека). Клиническое значение: при гнойном воспалении клетчатки забрюшинного пространства в результате расплавления внутригрудной фасции, париетальной плевры и внутрибрюшинной фасции и брюшины гной попадает в плевральную полость или обратно. Книзу гной из забрюшинного пространства может распространиться в клетчатку малого таза.

127. Клиническое значение мест сужений мочеточника. Места сужений мочеточника: место перехода лоханки в мочеточник, место перехода через подвздошные сосуды, внутристеночная (интерстициальная часть). Клиническое значение сужений: могут застревать камни

128. Взаимоотношения маточной артерии и мочеточника (клиническое значение). В тазу мочеточник пересекает маточную артерию, располагаясь поверх нее. У шейки матки мочеточник располагается глубже артерии. Мочеточник и маточная артерия дважды пересекаются в тазу. Клиническое значение: во время удаления матки по поводу рака может быть поврежден мочеточник в патологически измененных условиях.

129. Аномалии развития мужского мочеиспускательного канала и яичек (эписпадия, гипоспадия, монорхизм, анорхизм, крипторхизм). Гипоспадия - отсутствие задней стенки мочеиспускательного канала в дистальных отделах. Эписпадия – врожденное расщепление передней стенки мочеиспускательного канала. Крипторхизм – задержка опускания яичка. Задержка может произойти в брюшной полости или в паховом канале. Монорхи́зм — врождённое отсутствие одного яичка. Анорхизм – врожденное отсутствие обоих яичек, которое сопровождается гипогонадизмом и евнухоидизмом.

130. Аномалии и пороки развития матки. Внутренние женские половые органы являются производными Мюллеровых протоков. В верхней половине из них формируются маточные трубы, в нижней сливаются вместе и образуют матку и влагалище. Если нарушается процесс эмбриогенеза возникают пороки и аномалии развития. Частота врожденных пороков развития матки достигает 15%. Они могут быть причинами: бесплодия, самопроизвольный выкидыш, неправильное положение плода, послеродовые кровотечения, внематочная беременность. Пороки возникают вследствие нарушения процесса слияния мюллеровых протоков. В результате могут образовываться две матки, две шейки, двурогая матка, дугообразная матка, матка с полной или неполной перегородкой.

7. Виды паховых грыж (косая, прямая, врожденная, скользящая) и механизм их возникновения. При косой паховой грыже выпячивание грыжевого мешка происходит через внутреннее паховое кольцо, расположенное соответственно наружной паховой ямке. В этом случае грыжевой мешок проходит через весь имеющий косое направление паховый канал и оба его отверстия, поэтому грыжа и называется косой. Грыжевой мешок в этом случае оказывается внутри общей влагалищной оболочки, будучи окружен эле­ментами семенного канатика. По мере увеличения выходит через поверхностное паховое коль­цо и затем по ходу семенного канатика проникает в мошонку (у женщин - в клетчатку большой половой губы). При прямой - разрыв или растяжени­е тканей пахового промежутка. Выпячивание происходит через медиальную паховую ямку, медиальнее глубокого пахового кольца. Грыжа проходит только через наружное отверстие. Грыжевой мешок расположен вне общей влагалищной оболочки. Когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, возмож­но образование врожденной паховой грыжи. Грыжевым мешком является влагалищный отросток, который при незарашении сохраняет свою полость. В этой общей полости лежат и внутренности, составляющие содержимое грыжи, и яичко, покрытое листком брюшины. При скользящей грыже пристеночная брюшина, образующая грыжевой мешок, увлекая за собой связанный с ней орган, который как бы скользит по забрюшинной клетчатке. В состав стенки грыжевого мешка пристеночная брюшина и сращенный с ней орган (чаще слепая или восходящая ободочная, реже — сигмовидная).

8. Кровоснабжение и иннервация передней брюшной стенки. В нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы ме­жду средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку, идет a. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одно­именной веной. Кнаружи от нее проходят веточки a. circumflexa ilium superfi­cialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному греб­ню, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви a. pudenda externa. В верхней половине живота поверхностные артерии являются ветвями межреберных и поясничных ар­терий. Подкожные вены живота образуют сети. В области пупка начинается v. Thoracoepigastrica, которая впадает в v. axillaris или в v. thoracica lateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v. epigastrica superficialis, впадающей в бедрен­ную вену или в v. saphena magna. Т.о. осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен. Подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (vv. epigastrica superior и inferior), а также с vv. paraumbilicalis. Т.о. осуществляется связь между системами воротной и нижней полой вен. Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кож­ными ветвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети — ветвя­ми подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов из поясничного сплетения; VII, VIII и IX дают ветви к коже надчревной области (epigastrium), X и XI — к коже mesogastrium. XII и nn. iliohypogastricгs и ilioinguina­lis - к коже hypogastrium.

9. Основные оперативные доступы к органам и требования к ним (Кохера, Федорова, Волковича-Дьяконова, срединные доступы). Послойная топография срединных доступов. Разрез по Федорову, который сочетает возмож­ности внебрюшинного и внутрибрюшинного доступа к почке. Разрез начина­ют у края выпрямителя спины па уровне XII ребра или тотчас над ним и ведут сначала наискось несколько вниз, а затем в поперечном направлении на пе­реднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы на уровне пупка или выше него. Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота. Верхний срединный разрез слу­жит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости, нижний — к органам нижнего этажа и малого таза. Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов. Доступ по Мак Бурнею—Волковичу: разрез длиной 8 - 10 см проводят на границе средней и наружной трети линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Разрез идет перпендикулярно к этой линии. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и далее по ходу волокон — апоневроз НКМ. Под апоневрозом тупо раздвигают параллельно волокнам сначала внутреннюю косую, а глубже — поперечную мышцу живота и растягивают их пластинчатыми крючками Фарабефа. Рассекают поперечную фасцию живота и обкладывают рану марлевыми салфетками. Раз­резают приподнятую двумя анатомическими пинцетами складку париетальной брюшины и фиксируют ее края к салфеткам.

10. Пункция живота (показания, техника выполнения). Пункция брюшной полости - прокол передней брюшной стенки с помощью троакара. Производят пункцию для эвакуации жидкости при асците, а также как один из этапов лапароскопии. Лапароскопия - оптико – инструментальное визуальное обследование брюшной полости и ее органов в диагностических целях. Положение больного сидя, тяжелобольных - на боку. Прокол делают на середине расстояния от пупка до лобка, по средней линии или несколько кнаружи от середины расстояния между пупком и spina iliaca anterior superior соответствующей стороны. Предварительно опорожняют мочевой пузырь во избежание его ранения. Для предупреждения в дальнейшем асцитических свищей кожу на месте прокола следует сместить. Кончиком скальпеля делают небольшой разрез кожи, через который прокалывают троакаром остальные слои брюшной стенки и вводят его в брюшную полость, извлекают стилет. Жидкость следует выпускать медленно, наблюдая за пульсом и дыханием больного. Верхний отдел живота стягивают стерильным полотенцем или простыней для предотвращения коллапса из - за резкого снижения давления в брюшной полости.

29. Дренирующая желудок операция по Жабулею (показания, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника операции). По Жабулею. Показания: при ваготомии, гастроптоз, выраженные рубцово-воспалительные изменения, захватывающие область привратника и передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (осложненная язвенная болезнь, сужение привратника, обширный воспалительный инфильтрат). Доступ по Кохеру, обезболивание – общее. Начальная часть 12 п.к. подши­вается серо-серозными швами к большой кривизне препилорического отдела желудка, просвет желудка и 12 п.к. вскрывается параллельными разрезами длиной 6 см на расстоянии 0,5 см от первой линии швов. Задняя губа соустья формируется дополнительным непрерывным кетгутовым швом через все слои стенки сшиваемых органов, а передняя — с по­мощью однорядного узлового шва из синтетических нитей. Пило­рический жом при этом не пересекается.

30. Топографическая анатомия 12-перстной кишки (голотопия, скелетология, синтология, отделы, отношение к брюшине, особенности строения слизистой оболочки верхнего и нисходящего отделов). По своему положению часть кишки от­носится к верхнему этажу брюшной полости, часть — к нижнему. Верхняя часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон, а остальные отделы — лишь спереди. Проецируется на переднюю брюшную стенку между двумя горизонтальными линиями: верхней, проведенной через передние концы VIII ребер, нижней, проведенной через пупок, и двумя вертикальными, из которых левая проведена на 4 см влево от срединной линии, а правая — на 6—8 см вправо от нее. На 4—6 см выше пупка по середине ширины правой прямой мышцы проецируется ампула (луковица). Верхний уровень 12 п.к. - верхний край I поясничного позвонка, нижний — IV поясничный. Выше mesocolon transversum покрыта спереди пе­ченью и шейкой ЖП, а ниже mesocolon — поперечноободочной киш­кой, петлями тонкой киш­ки и корнем ее брыжейки, верхними брыжеечными сосудами. Позади располагаются: вверху — а. gastroduodenalis и ductus choledochus, в нисходящей части — ворота правой почки с ее сосудами, нижняя полая вена. Кнаружи - печеночный изгиб ободочной кишки, кнутри — головка поджелудочной железы. В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нисходящую, pars descendens, горизонтальную (нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восходящую, pars ascendens. Стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки более тонки, чем в остальных отделах кишки; начальный отдел более подвержен расширениям, более подвижен, а слизистая оболочка его гладкая (круговые складки отсутствуют). Часть этого отдела кишки, заключенную между привратником и проходящей позади кишки желудочно-двенадцатиперстной артерией, выделяют под назва­нием луковицы. На слизистой оболочке задневнутренней полуокружности нисходящей части, примерно на уровне ее середины, откры­ваются ductus choledochus.

31. Кровоснабжение, иннервация, отток венозной крови, регионарные л/узлы 12- перстной кишки. Кровоснабжение осуществляется в основном двумя ар­териями: a. pancreatico-duodenalis superior и a. gastroduodenalis) и a. pancreaticoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior). Верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии проходят в борозде между duodenum и pancreas, где образуют артериальную дугу, снабжающую переднюю и заднюю стенки duodenum, преимущественно в нисходящей ее части. Верхняя горизонтальная часть органа снабжает­ся кровью из дуги, которую вокруг нее образуют ветви аа pancreaticoduodenals superior и gastroepiploica dextra. Вены двенадцатиперстной кишки следуют по ходу одноименных артерий, вливаясь в систему воротной вены. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется тремя ис­точниками: верхним брыжеечным сплетением, передним и задним печеночны­ми сплетениями и солнечным сплетением. Регионарными лимфатическими узлами первого этапа для отводящих сосудов двенадцатиперстной кишки являются передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.