shpory_operativka

68. Топографическая анатомия мужской уретры (отделы, изгибы, сужение, положение произвольного сфинктера). Мочеиспускательный канал – уретра - делится на три отдела: предстательный, перепончатый и пещеристый. Из последнего выделяют еще луковичную часть, соответствующую положению луковицы. Длина предстательной части равна 3—4 см, перепончатой — 1,5 см, пещеристой — 14—15 см. В предстательную часть уретры открываются выводные протоки предстательной железы, а на семенном бугорке находится непарное отверстие, ведущее в utriculus prostaticus, и парное — устья семявыбрасываюших протоков. В луковичную часть уретры впадают протоки бульбоуретральных желез. Диаметр просвета уретры не одинаков на протяжении ее: имеются суженные и расширенные места. Наиболее узким местом является перепончатая часть уретры: сужено начало канала, у внутреннего его отверстия, и наконец — наружное отверстие. Расширений тоже три: 1) в конце каната, за наружным отверстием, где находится ладьевидная ямка (fossa naviculars); 2) в луковичной части; 3) в предстательной части. Уретра образует два искривления: подлонное (при переходе перепончатой части уретры в пещеристую) и предлнное (при переходе фиксированной части уретры и подвижную). Предлонное искривление при отведении полового члена к передней брюшной стенке исчезает, что дает возможность вводить в мужскую уретру металлический катетер и другие инструменты. Произвольный сфинктер находится в окружности перепончатой части уретры (m sphincter urethrae).

121.Клиническое значение лимфоидного аппарата тонкой кишки. На всем протяжении тонкой кишки имеется лимфоидный аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Это одиночные и групповые лимфатические фолликулы: Folliculi lymphatici solitarii и Folliculi lymphatici agregati (пейеровы бляшки). Их 20-30, располагаются на слизистой оболочке свободного края тонкой кишки. Клиническое значение: в этих местах могут возникать прободные брюшно-тифозные язвы.

82. Вскрытие околопрямокишечного гнойника и операции при свищах заднего прохода (показания, положение больного, обезболивание, техника оперативных вмешательств). Операция при остром парапроктите чаще всего производится в порядке неотложного экстренного вмешательства. Обезболивание - наркоз. Техника - при локализации гнойника в прямокишечно-седалищ­ной ямке над наибольшей выпуклостью гнойника параллельно боковой окруж­ности заднего прохода делают разрез и широко раскрывают гнойную полость. Опорожненный гнойник промывают раствором перекиси водорода, после это­го разъединяют пальцами перемычки, отделяющие основную полость от ее карманов, и вводят тампон с мазью Вишневского. При хроническом парапроктите образуются свищи. При поверхностном полном свище через наружное отверстие в него вво­дят желобоватый зонд; через прямую кишку пальцем нащупывают конец зон­да, выводят его через внутреннее отверстие и далее через задний проход нару­жу; мостик тканей между наружным и внутренним отверстием свища рассекают по зонду, превращая его в открытую рану, которую заполня­ют тампоном с мазью Вишневского. Если внутреннее отверстие свища открывается в полость кишки выше зад­непроходного жома или через него, то производят растяжение сфинктера, а стенки свища и всех его боковых отверстий тщательно иссекают, причем сфинктер не должен быть рассечен. Получившуюся рану, включая отверстие в слизистой, ушивают кетгутовыми швами.

83. Топографическая анатомия мочеполового треугольника (границы, послойная топография, мышцы и фасции, сухожильный центр, кровоснабжение, иннервация, m. sphincter urethre externum). Кожа в боковых отделах толще, чем в среднем. Кожа покрыта волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По срединной линии промежности на коже имеется шов промежности. Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше в заднем отделе, где лежит in. sphincter ani externus. В подкожной клетчатке промежности проходят ветви a. pudenda interna n. pudendus (a., vv. и u. perinei), снабжающие кожу переднего отдела промежности и задних участков мошонки. Под поверхностными слоями мочеполового отдела промежности лежит собственная фасция промежности (соединительнотканная пластинка, покрывающую глубжележащие мышцы). Эти мышцы на каж­дой стороне образуют прямоугольный треугольник. Боковая сторона - седалищно-пещеристая мышца, задняя - поверхностная поперечная мышца. Третья мышца, непарная, - луковично-пещеристая - внутренняя сторона. В мышечном слое, так же как и в поверхностном, проходят ветви n. pudendus и a. pudenda interna. Таким образом, под собственной фасцией промежности лежат пещеристые те­ла члена, пещеристое тело уретры с его луковицей и покрывающие их мышцы. Глубже располагается нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрывающая со стороны промежности глубокую поперечную мышцу промежности. Середина заднего края мочеполовой диафрагмы соединяется с передним концом внутреннего заднепроходного жома, образуя по срединной линии промежности, на пересечении с межседалищной линией, сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei). К нему приращены следующие мышцы: спереди луковично-пещеристая, сзади — наружный заднепроходной жом, с боков — волокна поверхно­стных поперечных мышц промежности, если они выражены. Сухожильный центр является границей между заднепроходным и мочеполовым отделом промежности. Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал. В толще мочеполовой диафрагмы находятся две железы луковичной час­ти мочеиспускательного канала - glandulae bulbourethrales (их называют также куперовыми железами).

84. Топографическая анатомия мочеполового треугольника у женщин (границы, послойная топография, мышца и фасции, сухожильный центр, кровоснабжение, иннервация, отличие от мужского урогенитального треугольника). Кожа в боковых отделах толще, чем в среднем. Кожа покрыта волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По срединной линии промежности на коже имеется шов промежности. Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше в заднем отделе, где лежит in. sphincter ani externus. Структурной основой мочеполового отдела промежности у женщин служит мочеполовая диафрагма. Отличительная особенность ее за­ключается в том, что через нее проходит не только уретра, но и расположенное кзади от уретры влагалище. Со стороны промежности мочеполовая диафрагма покрыта образования­ми, относящимися к срамной области (в частности, большими половыми гу­бами), фасциями и мышцами. Под жировым комком, образующим основу больших половых губ, проходят тонкие ветви артерий (из аа. pudenda externa и interna) и кожных нервов (из nn. ilioinguinalis, genitofemoralis, pudendus и cutaneus femoris posterior), глубже поверхностной фасции и тонкого листка собственной фасции располагается мышечный слой с сосудами и нервами. В боковых отделах области находятся пещеристые тела клитора, покрытые седалищно-пещеристыми мышцами. Ближе к срединной линии, с боков от преддверия влагалища, располагаются луковицы преддверия, сращенные с нижней фасцией мочеполовой диафрагмы и покрытые луковично-пещеристыми мышцами. Последние своими волокнами охватывают клитор, уретру и от­верстие влагалища. У заднего конца луковицы располагаются большие железы преддверия вла­галища (бартолиновы железы). Еще более кзади в поперечном направлении идут две поверхностные поперечные мышцы промежности. По срединной ли­нии, в месте пересечения ее с linea biischiadica, встречаются фасции промежно­сти и мышцы (сухожильный центр промежности).

90. Пластика грыжевых ворот по Литенштейну (показания, положение на операционном столе, обезболивание, применяемый эксплантат и его свойства). К ненатяжным методам лечения паховых грыж относятся пластика грыжевых ворот по Лихтенштейну. Показания: рецидивирующие грыжи, грыжи больших размеров. Положение: лежа на спине. Обезболивание: наркоз. Лихтенштейн предложил полипропиленовую сетку, которая подшивается кпереди от брюшины и т.о. мышцы эти не натягиваются. Полипропиленовая сетка прорастает соединительнотканными элементами, с дух сторон образуется плотный соединительнотканный рубец. Основным свойством применяемого эксплантата является то, что через ячейки полипропиленовой сетки прорастают соединительнотканные элементы.

104. Техника проведения пункций мочевого пузыря, эпицистотомия. Пункцию производят длинной иглой от шприца "Рекорд" или иглой Вира. Строго по срединной линии на 2 см выше симфиза производят прокол кожи. Иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и проводят через все слои брюшной стенки и стенку пузыря на глубину 6—8 см. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают йодной настойкой. ЭПИЦИСТОТОМИЯ. Операция производится внебрюшинным доступом к мочевому пузырю. После обработки операционного поля строго по срединной линии проводят вертикальный разрез, начинающийся от уровня симфиза и не доходящий до пупка на 3—4 см. Рассекают кожу, подкожно-жировой слой, апоневроз белой линии, внутренние края пирамидальных и прямых мышц, поперечную фасцию, проникают в предпузырное клетчаточное пространство и начинают тупо сдвигать поперечную фасцию, предпузырную жировую клетчатку и тонкую предпузырную фасцию кверху, после чего обнажается стенка пузыря, имеющая розоватый цвет. У верхнего края пузыря поперечную складку брюшины вместе с жировой клетчаткой осторожно отслаивают кверху с помощью марлевой салфетки. Обнаженную стенку пузыря, ближе к вершине, прошивают через мышечный слой двумя кетгутовыми нитками, которые служат в качестве держалок; при потягивании за них образуется поперечная складка. Лезвием (но не концом) скальпеля производят продольный разрез стенки пузыря через складку между держалками. Сначала рассекают мышечный слой, а затем слизистую оболочку. В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают жидкость. Вскрыв полость пузыря, производят необходимые вмешательства. Зашивают стенки пузыря кетгутовыми узловыми швами, проводимыми только через мышечный слой; прошивание слизистой оболочки может привести к отложению на проходящих через просвет пузыря нитках мочевых конкрементов. После закрытия просвета мочевого пузыря брюшинную складку надвигают на линию шва; в предпузырное пространство вводят резиновый дренаж. Брюшную стенку закрывают послойно.

105. Аномалии и пороки развития матки и их клиническое значение. Внутренние женские половые органы являются производными Мюллеровых протоков. В верхней половине из них формируются маточные трубы, в нижней сливаются вместе и образуют матку и влагалище. Если нарушается процесс эмбриогенеза возникают пороки и аномалии развития. Частота врожденных пороков развития матки достигает 15%. Они могут быть причинами: бесплодия, самопроизвольный выкидыш, неправильное положение плода, послеродовые кровотечения, внематочная беременность. Пороки возникают вследствие нарушения процесса слияния мюллеровых протоков. В результате могут образовываться две матки, две шейки, двурогая матка, дугообразная матка, матка с полной или неполной перегородкой.

106. Клиническое значение перекреста a. uterina и мочеточника. В тазу мочеточник пересекает маточную артерию, располагаясь поверх нее. У шейки матки мочеточник располагается глубже артерии. Мочеточник и маточная артерия дважды пересекаются в тазу. Клиническое значение: во время удаления матки по поводу рака может быть поврежден мочеточник в патологически измененных условиях.

107. Кисты яичников на длинной ножке (осложнение, техника операции). Кисты яичников на длинной ножке склонны к перекручиванию и вызывают острые боли в животе. Необходимо дифференцировать с острыми воспалительными заболеваниями нижнего отдела брюшной полости. Характерно появление внезапной сильной боли, которая внезапно стихает, но совершенно не проходят, в отличие от кишечной непроходимости, при которой боль носит спастический характер. Иногда слева или справа пальпируется опухолевидное образование. Доступ: средне-срединная или нижнесрединная лапаротомия. Техника: у основания ножки накладывается 2 зажима и между зажимами рассекают. Нельзя раскручивать кисту. Осложнения: разрыв кисты

108. Надвлагалищная ампутация матки. Операцию производят при фибромиомах матки с неизмененными придатками. Осуществляют нижнюю срединную лапаротомию. Щипцами Мюзо матку захватывают за дно и выводят в рану. Накладывают зажимы на круглую связку матки, собственную связку яичника и маточную трубу. На угол матки параллельно первому зажиму накладывают второй. Круглую связку матки, собственную связку яичника и маточную трубу пересекают между зажимами и перевязывают. Такие же моменты операции выполняют на другой стороне. Оба листка широкой связки рассекают до ребра матки. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и отделяют мочевой пузырь от шейки матки частично тупым, частично острым путем, избегая ранения мочевого пузыря. На маточные сосуды накладывают зажимы, пересекают их и перевязывают (не захватить мочеточник!). Матку отсекают выше отхождения от нее крестцово-маточных связок. Разрез ведут так, чтобы из оставляемой шейки матки иссечь неглубокий клин. Края культи шейки матки после обработки йодом соединяют кетгутовыми швами. Эти же швы проводят через край переднего и заднего листков широкой связки матки и, завязывая швы, погружают культи под брюшину. Края пузырной складки брюшины подшивают к брюшине задней поверхности оставленной культи матки (чепцом). Рану передней брюшной стенки послойно ушивают наглухо.

109. Клиническое значение пахового промежутка (строение, размеры). Паховый промежуток – часть пахового треугольника. Это расстояние от паховой связки до нижнего края внутренней косой и поперечной мышц. Формы: щелевидная, овальная, округлая, треугольная. Высота пахового промежутка – 1-1,5 см до 4 и даже 5-6. В механизме образования грыж большое значение имеет развитие мышечно-апоневротической стенки.

110. Клиническое значение урахуса в патологии. Урахус – мочевой проток, к моменту рождения – облитерируется (lig. umbilicale mediale). Если он не зарастает, то возникает пузырно-пупочный свищ, если облитерируется фрагментарно – то возникают кисты. Присоединяется инфекция.

23. Резекция желудка по Бильрот 2 (показания, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника операции). Показания: осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные, стеноз привратника), доброкачественные опухоли (полипы, аденомы), рак желудка. Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Первый этап- Мобилизация желудка путём освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов. Связку рассекают в бессосудистом месте приступают к мобилизации удаляемой части желудка по большой кривизне, а затем мобилизация по малой кривизне. Второй этап- Отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи 12-п кишки. На мобилизированный верхний отдел 12-п кишки накладывают жом Пайра. Выше привратника на удаляемую часть желудка накладывают жесткий раздавливающий жом, затем между жомами пересекают 12-п кишку ниже привратника. Приступают к закрытию культи 12-п кишки, для этого применяют шов Мойнигена или сквозной обвивной шов, шов дополнительно укрепляют фиксируя к ней 3-4мя кетгутовыми швами брюшину и фасцию прилегающего участка поджелудочной железы. Третий этап- Удаление желудка и наложение желудочно–кишечного соустья. Со стороны малой и большой кривизны желудка навстречу друг другу накладывают два зажима Кохера, верхний зажим захватывает у малой кривизны 2-3 см, нижний захватывает поперечник желудка на 5-6 см соответственно месту будущего соустья. Между ними на весь поперечник от большой до малой кривизны накладывают большой раздавливающий жом Пайра. После этого культю под жомом Пайра прошивают от малой кривизны до носика нижнего зажима Кохера сквозным гемостатическим швом. Жом Пайра снимают. Участок желудка в верхнем зажиме Кохера срезают. Нитку затягивают и ею же зашивают культю в обратном направлении к малой кривизне, где завязывают с началом. Далее приступают к ушиванию малой кривизны и прилегающего закрытого участка культи путём наложения узловых серозно-мышечных швов. Петлю тощей кишки прикладывают к задней стенке культи желудка в косом направлении таким образом, чтобы приводящий конец был у малой кривизны. В таком положении кишку пришивают к желудку узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. Подтягивая желудок и подшитую к нему кишку за оставленные нити первого и последнего швов, приступают к наложению непрерывного кетгутого шва на задние губы анастомоза через все слои. Закончив ушивание задних губ анастомоза, продолжают шов на передние губы анастомоза при помощи вворачивающего шва Шмидена. Снимают все зажимы, накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, закрывающих в верхней 1/3 линию грязного шва желудка , а в нижних 2/3 анастомоза. Приводящую петлю тонкой кишки подтягивают к образованной малой кривизне фиксируют её 2-3-мя серозно - мышечными швами. Большой сальник с поперечно-ободочной кишки откидывают к верху , выводят анастомоз через отверстие в mesocolon в нижний этаж брюшной полости и фиксируют 6 узловыми швами к краям этого отверстия . После туалета брюшной полости разрез брюшной стенки закрывают послойно.

115. Основные виды хирургических швов полых органов и их клиническое значение. Основным видом швов, используемых на органах ЖКТ является кишечный шов. Он применяется для закрытия ран полых органов (стен­ки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-подслизистого) как травматического происхождения, так и сделан­ных по ходу оперативного вмешательства. В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альберта, который является сочетанием двух видов швов: через все слои - серозную, мышеч­ную и слизистую оболочки - шов Жели и серозно-серозного шва Ламбера. При серозном шве Ламбера на каж­дой из сшиваемых стенок вкол и выкол де­лают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой. Шов Жели - внутренний, инфицирован­ный, "грязный", шов Ламбера - наруж­ный, неинфицированный - "чистый". Шов Шмидена – сквозной непрерывный кетгутовый шов, при котором каждый стежок делают проколом стенки изнутри (скорняжный шов). При операциях на мочевом пузыре используется двурядный узловой кетгутовый шов. Первый ряд накладывается на мышечную оболочку, не захватывая слизистой оболочки. Второй ряд накладывается в промежутке между швами первого. При повреждениях мочеточников используются кетгутовые узловые швы, накладываемые по типу «конец в конец».

123. Воротная вена, клиническое значение портокавальных анастомозов в патологии. Важная роль при нарушении оттока крови в системе воротной вены принадлежат многочисленным порто-кавальным анастомозам. По этим анастомозам венозная кровь из системы воротной вены при портальной гипертензии оттекает в систему полых вен. Особенно хорошо развиты анастомозы в подслизистом слое прямой кишки, на протяжении пищевода и на передне-боковой брюшной стенке. Давление в этих анастомозах может повышаться, в результате чего появляются варикозно измененные пищеводно-желудочные и прямокишечные вены. Эрозия таких вен может сопровождаться тяжелым кровотечением в просветы соответствующих органов.

17. Основные виды швов используемых при операциях на органах желудочно-кишечного тракта, их характеристика и функциональное назначение. Основным видом швов, используемых на органах ЖКТ является кишечный шов. Он применяется для закрытия ран полых органов (стен­ки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-подслизистого) как травматического происхождения, так и сделан­ных по ходу оперативного вмешательства. В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альберта, который является сочетанием двух видов швов: через все слои - серозную, мышеч­ную и слизистую оболочки - шов Жели и серозно-серозного шва Ламбера. При серозном шве Ламбера на каж­дой из сшиваемых стенок вкол и выкол де­лают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой. Шов Жели - внутренний, инфицирован­ный, "грязный", шов Ламбера - наруж­ный, неинфицированный - "чистый". Шов Шмидена – сквозной непрерывный кетгутовый шов, при котором каждый стежок делают проколом стенки изнутри (скорняжный шов).

18.Ушивание перфоративной язвы желудка и 12-перстной кишки (клиническая картина, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника операции). Ушивание отверстия в желудке при прободной язве. Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верхняя срединная лапаротомия. Обнаруживают перфоративное отверстие, которое чаще располагается в пилорическом отделе на передней стенке желудка. Отверстие ушивают узловыми серозно - мышечными швами в поперечном к оси желудка направлении с последующим наложением второго ряда серозно - мышечных швов в том же направлении. Производят осушение брюшной полости - электроотсосом и сухими салфетками тщательно удаляют желудочное содержимое и выпот. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

19. Гастростомия по Витцелю (показания, положение на операционном столе, вид обезболивания, доступ и послойная топография, техника операции, вид свища). Показания. Стенозирующие опухоли пищевода, кардиального отдела желудка, рубцовое сужение пищевода после ожогов, кардиоспазм. Обезболивание. Местная анестезия. Техника операции по Витцелю. Вскрытие брюшной полости производится трансректальным разрезом слева. От края левой реберной дуги проводят верти­кальный разрез длиной 10 см по середине ширины прямой мышцы живота Последовательно рассекают кожу с подкожно-жировой клетчаткой, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, тупо расщешшют эту мышцу; рассе­кают заднюю стенку ее влагалища вместе с поперечной фасцией и пристеноч­ной брюшиной. В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиальному отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают ее в желоб, образованный двумя складками стенки желудка, края складок соединяют над трубкой 5—7 серозно-мышечными узловыми шелко­выми швами, прочно фиксирующими трубку. Левее последнего шва наклады­вают еще один в виде неполного кисета, оставляя его незатянутым. Внутри него двумя анатомическими пинцетами захватывают в складку стенку желуд­ка и прямыми ножницами рассекают ее через все слои. В образовавшееся от­верстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисет­ный шов. Таким образом, резиновая трубка оказывается расположенной в канале, открывающемся в полость желудка. Конец резиновой трубки направ­лен в область воздушного пузыря желудка. Стенку желудка в окружности вы­хода резиновой трубки из канала фиксируют четырьмя узловыми шелковыми швами к париетальной брюшине и заднему листку влагалища прямой мышцы живота: накладывают по одному шву выше и ниже выхода трубки и по одно­му — по сторонам от нее.

20. Гастростомия по Топроверу (показания, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника операции, вид свища). ГАСТРОСТОМИЯ ПО Г. С. ТОПРОВЕРУ. Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выво­дят переднюю стенку желудка в виде конуса, на вершину конуса накладыва­ют два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически накладывают три кисетных шва на расстоянии один от другого 1,5—2 см. Концы нитей затягивают. Вскрывают полость желудка на вершине конуса между держалками, вводят в отверстие резиновую дренаж­ную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последова­тельно затягивают. Таким образом, вокруг введенной трубки об­разуются три складки-клапана. Чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки: на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к кра­ям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка же­лудка на уровне разреза выступала над разрезом. Остающиеся отверстия брю­шины, мышцы и кожу последовательно ушивают. Трубку после окончания операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Же­лудочное содержимое благодаря клапанам не должно изливаться. Для кормления боль­ного в свищ вводят дренажную трубку. Операция показана при раке пищево­да и кардии.

21. Гастростомия по Кадеру (показания, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника операции, вид свища). Гастротомия по Кадеру. Операция применяется при малых размерах же­лудка у детей, у взрослых — при обширном раковом поражении стенки желуд­ка. Техника операции. Доступ трансректальный. Вытягивают конус передней стенки желудка и накладывают вокруг него кисетный шов; в центре кисета прорезают все слои стенки и вводят в желудок резиновую трубку. Кисет затя­гивают и завязывают. Далее, отступя на 1 —1,5_см к периферии , концентриче­ски накладывают второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка оказывается в канале, имеющим прямое (отвесное) направление. Если из-за недостатка места наложить второй и третий кисет не удается, трубку до­полнительно укрепляют между двумя продольными складками желудка, соеди­няя их несколькими узловыми швами. Гастропексия производится так же, как при операции Витцеля

37. Топографическая анатомия печени (голотопия, скелетопия, синтопия, отношение к брюшине, связки, капсула). Понятия о сегментах и секторах печени. Печень располагается мезоперитонеально на уровне 11-12 грудного позвонков. Покрыта плотной фиброзной капсулой. Располагается в верхнем этаже брюшной полости, преимущественно в правом подреберье, меньшей частью – в собственно надчревной области и в левом подреберье. Сверху – на уровне 4 ребра по срединно-ключичной, вправо спускается вниз до 10 межреберья по средней подмышечной, слева – верхняя граница плавно спускается до уровня 5 межреберья, нижняя граница у края реберной дуги. Верхняя поверхность соприкасается с диафрагмой и передней брюшной стенкой; нижняя – к желудку, верхней части 12 п.к., печеночной кривизне ободочной кишки, верхнему полюсу правой почки; задняя – Th 10-11, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, нижняя полая вена, правый надпочечник. Связочный аппарат печени составляют сер­повидная или поддерживающая связка (нижний край ее заключает в себе круглую связку печени) и венечная связка, идущая по заднему краю печени; она переходит по бокам в правую и левую треугольные связки. Эти образова­ния, относящиеся к брюшине, связывают печень со стенками брюшной полос­ти. К органам от печени идут lig. hepatogastricum и hepatoduodenale, составляю­щие малый сальник, lig. hepatorenale, не всегда имеется lig. hapatocolicum. Сегмент – участок печеночной паренхимы, в который входит ветвь воротной вены третьего порядка, ветвь печеночной артерии и соответствующий им желчный проток. Эти три элемента составляют печеночную триаду. Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в бо­лее крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами.