shpory_operativka

1. Передняя брюшная стенка живота (границы, деление на области, внешние ориентиры, послойная топография боковых отделов). Границы: мечевидный отросток, реберная дуга, линия Лесгафта – от 11-го ребра до гребня подвздошной кости, передняя верхняя подвздошная ость, паховая складка, Tuberculum pubicum, верхний край лонного сочленения. Деление на области: Linea coctarum соединяет 10-е ребра, Linea spinarum соединяет передние верхние подвздошные ости. Три больших области: Epigastrium, Mesogastrium, Hypogastrium. Двумя вертикальными линиями, проведенными по краям прямых мышц образуется 9 областей. К выше названным ориентирам добавляется пупок и наружные края прямых мышц живота. Боковые отделы: кожа, подкожная жировая клетчатка с двумя листками поверхностной фасции, собственная фасция, наружная косая мышца, внутренняя косая мышца, поперечная мышца, внутрибрюшная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина. Центральный отдел: кожа, подкожно-жировая клетчатка с поверхностной фасцией, передний листок апоневроза прямой мышцы (ПМ), прямая мышца, задний листок апоневроза ПМ, внутрибрюшная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина.

2. Формирование апоневротического влагалища прямой мышцы живота и послойная топография на уровне трех непарных областей. Влагалище прямой мышцы образуется за счет широких мышц живота. Апоневроз наружной ко­сой мышцы целиком направляется кпереди от прямой мышцы. Апоневроз внутренней косой мышцы у наружного края прямой мышцы делится на две пластинки, из которых одна покрывает прямую мышцу спереди, другая — сза­ди. Апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы живота. Таким образом, наружная и внутренняя косые мышцы своими апоневрозами образу­ют переднюю стенку влагалища прямой мышцы, внутренняя косая и попереч­ная мышцы образуют заднюю стенку влагалища. Однако такое строение влага­лища прямой мышцы отмечается лишь па протяжении верхних двух третей прямой мышцы. На расстоянии в среднем 5 см книзу от пупка задняя стенка влагалища обрывается, так как, начиная с этого уровня вниз, все сухожилия широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой мышцы. Сухожильные волокна задней стенки влагалища образуют здесь дугообразную (полукружную) линию, обращенную выпуклостью кверху, — linea arcuata.

3. Топографическая анатомия задней поверхности брюшной стенки ниже уровня пупка (складки, ямки и их клиническое значение). на задней поверхности передней брюшной стенки между брюшиной и поперечной фасцией проходят и остаток мочевого протока, образующие на брюшине складки. Мочевой проток — urachus — в период внутриутробного развития свя­зывает зачаток мочевого пузыря с аллантоисом, а к моменту рождения превращается в соединительнотканный тяж, который тянется по сре­динной линии от верхушки мочевого пузыря к пупку. На париетальной брюшине этот тяж образует складку —plica umbilicalis media. От боковых поверхностей мочевого пузыря по направлению к пупку идут два тяжа, пред­ставляющие собой облитерированные пупоч­ные артерии. На брюшине справа и слева от срединной линии они образуют складки, каждая из которых называется plica umbil­icalis media. Кнаружи от этих складок проходят vasa epigastrica inferiora, слегка приподнимающие брюшину в виде складок. Между этими складками брюшины воз­никают углубления, или ямки. Между plica umbili­calis mediana и plica media - fossa supravesi­calis, между plica media и plica lateralis - fossa in­guinalis medialis и кнаружи от plica lateralis — fossa in­guinalis lateralis. Медиальная паховая ямка по своему положению при­мерно соответствует по­верхностному паховому кольцу и проецируется на поверхности тела тотчас кнаружи от лонного бугорка, латеральная паховая ям­ка соответствует глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой пу­партовой связки. Эти элементы играют роль в развитии паховых грыж.

4. Топографическая анатомия пахового канала (стенки, отверстия, содержимое). Паховый канал – мышечно-апоневротическая щель. Длина 4-5 см. Направление: сверху - вниз, снаружи - внутрь. Стенки: передняя – апоневроз НКМ, задняя – поперечная фасция, верхняя – нижний край ВКМ, нижняя – паховая связка. Два кольца: глубокое и поверхностное. Поверхностное паховое кольцо соответствует медиальной паховой ямке. Глубокое – латеральной паховой ямке. Оно лежит на 1-1,5 см выше середины паховой связки. Содержимое у мужчин: семенной канатик, n. inguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. У женщин – круглая связка матки, n. inguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis.

5. Паховый промежуток (формы пахового промежутка, клиническое значение). Паховый промежуток – часть пахового треугольника. Это расстояние от паховой связки до нижнего края внутренней косой и поперечной мышц. Это промежуток между верхними и нижними стенками пахового канала. Формы : щелевидная, овальная, округлая, треугольная. Высота пахового промежутка – 1-1,5 см до 4 и даже 5-6. В механизме образования грыж большое значение имеет развитие мышечно-апоневротической стенки.

6. Содержимое пахового канала у мужчин и женщин. Содержимое пахового канала у мужчин составляют семенной канатик, n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. Семенной канатик представляет собой совокупность образований, связан­ных рыхлой клетчаткой и покрытых общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит m. cremaster, а вне канала еще и fascia cremasterica. В состав его входят: 1) семявыносящий проток; 2) кровеносные и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка; 3) остаток влагалищного отростка брюшины. Наиболее крупным сосудом является a. testicularis из брюшной аорты. У женщин - круглая маточная связка (lig. teres uteri), n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. По выходе из пахового канала связка рассыпается на волокна, заканчивающиеся в подкожной клетчат­ке больших половых губ. Рядом с круглой связкой проходит заращенный вла­галищный отросток брюшины, напоминающий по своему виду связку.

24. Гастроэнтероастомоз по Вельферу (показания, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника операции). Передний анастомоз с добавочным межкишечным соустьем в связи с тех­нической простотой операции и хорошими функциональными результатами в последние годы получил широкое распространение. При неоперабельных слу­чаях рака желудка это соустье является операцией выбора. Техника операции по Вельфлеру. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой сальник с поперечноободочной киш­кой и откидывают кверху. Левее середины корня mesocolon у plica duodenojeju­nalis находят начальную петлю тощей кишки; берут петлю тощей кишки, отстоящую на 50 - 60 см от flexura duodenojejunalis. Эту петлю выводят и прикладывают к передней стенке желудка таким образом, что подшиваемая тощая кишка проходит впереди сальника и поперечноободочной кишки. Кишку на протяжении 10—12 см пришивают к передней стенки тела желудка изоперистальтически. Соустье занимает среднюю часть подшитого участка кишки. Во избежание развития порочного круга на 10 см ниже желудочно-кишечного соустья (на уровне того места, где кишечные петли проходят впереди по­перечноободочной кишки) накладывают дополнительное межкишечное соус­тье по Брауну между проводящим и отводящим коленом. Соустье это накладывается по «типу бок в бок», ширина его равна или чуть больше просвета кишки.

25. Еюногастропластика по Захарову-Куприянову (показания, положение на операционном столе, вид обезболивания, техника операции). Еюногастропластика по Захарову. Сущность операции заклю­чается в пересадке на место удаленного желудка отрезка тонкой кишки. Берут петлю то­щей кишки, отстоящую на 20 см от flexura duodenojejunalis. Если нужно заменить весь желудок (при гастрэктомии), используют петлю длиной 30 40 см, если замещают часть его (при субтотальной резекции), петлю уменьшают до 20—30 см. Затем производят формирование проксимального (пищеводного) ее кон­ца. Для пересадки кишечной петли необходимо прежде всего мобилизовать ее, т. е. так пересечь брыжейку, чтобы петлю можно было свободно переместить кверху на место желудка, не нарушая при этом кровообращения в ней. Пере­вязывают сосудистые аркады с таким расчетом, чтобы можно было рассечь брыжейку сначала в радиальном направлении, а затем, отступя к корню - па­раллельно аркаде; при этом сохраняют радиальные сосудистые ветви питаю­щие аркаду. Мобилизовав таким образом проксимальный конец транспланта­та, пересекают между жомами в поперечном направлении кишку. Зашивают просвет пересаживаемого конца, а дистальный конец закрывают марлевыми салфетками. Зашитую культю трансплантата проводят через разрез в брыжейке поперечноободочной кишки в верхний отдел (этаж) брюшной полости и под­водят к культе пищевода; здесь края кишечной культи фиксируют к боковым стенками пищевода швами, захватывающими со стороны пищевода брюшину и диафрагму. Затем накладывают задний ряд наружных швов анастомоза, соединяющих кишку и пищевод; после этого рассекают переднюю стенку транс­плантата и соединяют получившееся отверстие с краями отверстия пищевода двухрядным швом. Дистальную культю трансплантата после рассечения брыжейки, так же как и на проксимальном конце, соединяют с культей двенадцатиперстной кишки. Оставшиеся незашитыми приводящие и отводящие концы кишечной петли, из которых взят трансплантат, соединяют анастомозом. Отверстие в брыжейке поперечноободочной кишки ушивают в поперечном направлении, чтобы не сдавить питающей сосудистой ножки трансплантата.

26. Виды ваготомии (показания, нерв Латарже, стволовая ваготомия, ПСВ) Ваготомия - пересечение блуждающих нервов — является патогенетически обоснованным методом лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Она основана на том, что при пересечении секреторных и чувствительных (висцеросенсорных) ветвей блуждающих нервов выпадает первая сложнорефлекторная фаза желудочного пищеварения и, следовательно, секреция желудочного сока уменьшается. Ваготомия особенно показана при язвах двенадцатиперстной кишки, сопровождающихся высокой кислотностью. Ее производят при рецидивах язв, пептических язвах. Произ­водится пересечением или иссечением участка (2—3 см) левого блуждающего нерва ниже диафрагмы, на стенке желудка: этим достигается "селективная ваготомия", так как производится иссече­ние только тех ветвей нерва, которые идут к желудку. Ис­сечение выше диафрагмы од­ного или обоих (правого и левого) нервов нарушает ин­нервацию и функцию и дру­гих органов (печень, подже­лудочная железа). Самая длинная ветвь блуждающего нерва, идущая к пилороантральному отделу желудка, получила название ветвь Латарже (левая).

27. Дренирующая желудок операция по Гейнеке-Микуличу (показания, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника операции). Показания: при ваготомии, отсутствии выраженных воспалительных и рубцовых изменений 12-перстной кишки, осложненная язвенная болезнь, сужение привратника. Доступ по Кохеру, обезболивание – общее. Ход операции по Гейнеке- Микуличу. Выполняется продольный примерно 8 см. разрез через привратник, приблизительно половина его приходится на антральную часть, а вторая половина — на двенадцатиперстную кишку. Гипертрофическая часть привратника, приходящаяся на линию разреза, или же язва передней стенки иссекаются. С помощью двух держалок рана привратника растягивается, ее края оттягиваются вверх и вниз, в результате чего она из продольной становится поперечной (к продольной оси желудка). Швы накладываются двумя рядами: внутренний ряд швов завязывается в просвете и накладывается кетгутом, наружный ряд швов - узловатый - серо-серозные швы. Модификация этого способа, выполненная Weinberg, состоит в том, что во избежание сужения накладывается только один ряд швов, — это узловатые серо-серозные швы, при которых края раны вворачиваются внутрь.

28. Дренирующая желудок операция по Финнею (показания, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника операции). По Финнею. Показания: при ваготомии, гастроптоз, выраженные рубцово-воспалительные изменения, захватывающие область привратника и передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (осложненная язвенная болезнь, сужение привратника). Доступ по Кохеру, обезболивание – общее. Стенку 12 п.к. подшивают узловыми серо-сероз­ными швами из синтетических нитей к большой кривизне выход­ного отдела желудка на протяжении 5—6 см. Просвет желудка и 12 п.к. вскрывают подковообразным разре­зом, проходящим через пилорический жом как можно ближе к линии серо-серозных швов, и затем уже вторым рядом кетгутового непрерывного шва формируют заднюю губу соустья. Пе­реднюю губу формируют с помощью частых однорядных узло­вых швов из синтетических нитей. Ширина гастродуоденального канала 5—6 см.

42. Внепеченочные желчные протоки, основные варианты взаимоотношений пузырного и общего печеночного протоков и их клиническое значение, отделы общего желчного протока. Внепеченочные желчные протоки (ductus cysticus, hepaticus и сholedochus) находятся между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Проецируются в собственно надчревной области. Пузырный проток (ductus cysticus) покрыт со всех сторон брюшиной. Путем слияния пузырного протока с печеночным образуется общий желч­ный проток, причем способ соединения этих протоков может быть различным; или ductus cysticus впадает под острым углом, или описывает спиральный ход вокруг печеночного, или тянется на известном протяжении параллельно по­следнему. Печеночный проток (ductus hepalicus) составляется из двух вет­вей соответственно правой и левой долям печени. Позади него проходит пра­вая ветвь печеночной артерии (иногда она проходит впереди протока). Различают четыре отдела общего желчного протока: 1) от его начала до duodenum — pars supraduodenalis; 2) позади duodenum — pars retroduodenalis; 3) в толще поджелудочной железы или на ее задней поверхности — pars раncreatica, 4) в стенке duodenum — pars duodenalis. Общий желчный проток проходит в толще под­желудочной железы и нередко открывается вместе с ее протоком общим отвер­стием. Любой воспалительный процесс в поджелудочной железе может привес­ти к сдавлению общего желчного протока и застою желчи. И наоборот: любое воспаление желчного пузыря или протоков может вызвать нарушения в подже­лудочной железе.

43. Холецистэктомия от дна, от шейки (показания, положение на операционном столе, обезболивание, доступы - послойная топография, техника операции от дна). Показания: хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный) в случае длительного безуспешного консервативного лечения, гангрена, прободение желчного пузыря. Положение на спине, под нижний отдел грудной клетки подкладывают валик или поднимают предназначенную для этой цели секцию опера­ционного стола. Наркоз или местная анестезия. Техника: разрез по Федорову - по срединной линии ниже мечевидного от­ростка, ведут на несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно ре­берной дуге, на 2—3 см ниже ее. Удобен угловой разрез по Рио-Бранко - начи­нают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких сантиметров до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка ду­гообразной линии направляют к концу XI ребра. Пересекают прямую мышцу жи­вота, в толще которой перевязывают a. epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечную мыш­цы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и 12-перстную кишки оттесняют кни­зу. Важным моментом является выделение и перевяз­ка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-12-перстной связки. Перед удалением желчного пузыря операционное поле изо­лируют тремя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на двенадцати­перстную и поперечноободочную кишки, другую — между печенью и верхним полюсом почки к винсловову отверстию, третью — на желудок. Удаление от дна: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. С по­мощью зажима шейку пузы­ря оттягивают от печени так, чтобы было видно место пе­рехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину осто­рожно рассекают вдоль од­ного края пузыря, пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа. В верх­нем углу раны находят на­правляющуюся вправо и несколько кверху пузырную артерию, ее изолируют и тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатура­ми и пересекают. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Брюшную стенку зашивают послойно: непрерывным кетгутовым швом — брюшину, узловыми шелковыми швами — пересеченные мышцы и стенки влагалища прямой мышцы живота, кожу. Удаление от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пу­зыря легко загнать в протоки.

44. Каналы и синусы брюшной полости, их клиническое значение. В нижнем этаже брюшной полости различают четыре отдела: 2 наруж­ных и 2 внутренних. Наружные отделы – боковые каналы. Они представляют собой пространства, заключенные между фиксиро­ванными отделами толстого кишечника (colon ascendens и descendens) и боковыми стенками живота. Каждый - canalis lateralis dexter и sinister - сверху сообщается с верхним этажом брюшной по­лости. Внизу каждый боковой канал переходит в подвздошную ямку, оттуда - в малый таз. Между фиксированными отделами толстой кишки с одной стороны и корнем брыжейки тонких кишок - с другой, имеются два углубления, которые называются брыжеечными пазухами — sinus mesentericus dexter и sinister. Правая - справа восходящая ободочная, слева и снизу корень брыжейки тонкой кишки, сверху — брыжейка поперечноободочной кишки. Левая - справа корень брыжейки тонкой кишки, сверху — брыжейка поперечнообо­дочной, слева — нисходящая ободочная и корень брыжей­ки сигмовидной кишки. Вверху обе па­зухи сообщаются между собой посред­ством узкой щели. Внизу левая брыжеечная пазуха ведет непосредственно в полость мало­го таза, справа от прямой кишки. Пра­вая брыжеечная пазуха открыта только спереди. Значение каналов и синусов - могут развиваться осумкованные перитониты и распространяться гема­томы. По боковым каналам гной или кровь может перейти в полость малого таза или в верхний этаж брюшной по­лости, особенно справа, где сообщение выражено лучше.

45. Сальниковая, печеночная, преджелудочная серозные сумки (положение, стенки, клиническое значение). Сальниковая сумка – спереди желудок, сзади – брюшина, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена, снизу брыжейка поперечно-ободочной кишки, сверху диафрагма. Вход в сальниковую сумку под печеночно-12-перстной связкой – Винслово отверстие. Печеночная сумка – стенками являются диафрагма, венечная и серповидная связки, брюшная стенка. Преджелудочная – желудок со связками, передняя брюшная стенка. Клиническое значение: 1) сальниковая – скапливается гной, содержимое желудка при прободной язве задней стенки или ее ранении, через нее можно получить доступ к поджелудочной железе; 2) печеночная – место образования поддиафрагмальных абсцессов при остром аппендиците, прободной язве, абсцессах печени; 3) преджелудочная - изливается содержимое желудка при ранениях и прободной язве.

56. Топографическая анатомия забрюшинного клетчаточного пространства (слои, фасции, органы, гнойно-воспалительные процессы и пути их распространения). Забрюшинное пространство – это часть брюшной полости, расположенной между брюшинным мешком и внутрибрюшинной фасцией. В этом пространстве находятся: почки, надпочечники, мочеточники, аорта, нижняя полая вена, pl. lumbalis,симпатические сплетения. Забрюшинная фасция расщепляется у верхнего полюса почки, образуя наружную капсулу и переходит на мочеточник. Она делит забрюшинную клетчатку на три слоя: textus cellulosus retroperitonealis, paranephron (capsula adiposa renis), paracolon. Эта фасция и ее перемычки у нижнего полюса почки участвуют в ее фиксации. В диафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные пучки. В этих местах соприкасаются внутригрудная и внутрибрюшинная фасции, слабые места диафрагмы. Это trigonum lumbocostale (щель Бохдалека). При гнойном воспалении клетчатки забрюшинного пространства в результате расплавления внутригрудной фасции, плевры и внутрибрюшинной фасции и брюшины гной попадает в плевральную полости или обратно. Книзу гной из забрюшинного пространства может распространиться в клетчатку малого таза. Клиническое значение recessus retrocaecalis: при переходе брюшины с купола caecum на стенки таза аппендикс располагается ретроперитотенально и лежит в paracolon; при флегмонозном и гангренозном аппендиците может возникнуть флегмона забрюшинной клетчатки (параколит). От внутрибрюшинной фасции отходит забрюшинная фасция. Она идет медиально и у наружного края почек делится на 2 фасциальных мешка – fascia preranalis и retrorenalis.

57. Топографическая анатомия почек (голотопия, синтопия, скелетология, кровоснабжение, иннервация, лимфоотток, расположение элементов почечной ножки). ПОЧКА - паренхиматозный орган, окружен тремя оболочками: фиброзная капсула, paranephron и наружная (фасциальная) капсула – capsula externa renis. Голотопически – в забрюшинном пространстве. Скелетотопически – на уровне TH12, L1-2. Проекционно левое ребро делит почку пополам, правое – 1/3 выше ребра, 2/3 ниже ребра. Синтопия – сзади почка примыкает к диафрагме и квадратной мышце, спереди – правой доли печени и нисходящей части 12-перстной кишки, слева – желудок, хвост поджелудочной железы, к верхним полюсам – надпочечники. У ворот правой почки – нижняя полая вена, слева – аорта. В воротах почек: почечные сосуды, нервные сплетения, л/у, лоханка, переходящая в мочеточник. Эти образования окружены жировой клетчаткой. Кзади расположена лоханка. Кпереди – артерия, впереди артерии – почечные вены. Левая почечная вена пересекает аорту спереди. Кровоснабжение - почечные артерии. Отходит от боковых стенок брюшной аорты и идут к воротам почек. Правая проходит позади НПВ, длиннее левой. От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие aa. suprarenales inferiores, а вниз – ramus utereci. У ворот почечная артерия делится на 2 ветви - переднюю, более крупную, и заднюю. 5 относительно самостоятельных территорий кровоснабжения - 5 почечных сегментов, к которым подходят одноименные артерии. Передняя ветвь кровоснабжает 4 из них, отдавая артерии: верхнего сегмента; верхнего переднего сегмента, нижнего переднего сегмента; нижнего сегмента. Задняя ветвь отдает только артерию заднего сегмента. Л/с образ 2 системы - поверхностная и глубокая. Поверхностные узлы - в фиброзной капсуле, глубокие -в паренхиме. Лимфатические сосуды – по ходу аорты и нижней полой вены. Иннервация – plexus renalis. Источником его формирования являются 4-6 ветвей чревного сплетения.

58. Топографическая анатомия мочеточников и лоханок (строение, отделы, длина, сужения, проекция на переднюю брюшную стенку, отношение с подвздошными сосудами и u. genitofemoralis). Мочеточник (ureter) - полый мышечный орган. Длина: у мужчин – 30-32 см, у женщин – 27-29 см. Вн. диаметр = 4-6 мм, в местах сужений – 2-3 мм. Проекция на переднюю брюшную стенку: по наружным краям прямых мышц живота, сзади – по лини концов поперечных отростков. Отделы: брюшной, тазовый и внутристеночный (1,5-2 см). Места сужений мочеточника: место перехода лоханки в мочеточник, место перехода через подвздошные сосуды, внутристеночная (интерстициальная часть). Клиническое значение сужений: могут застревать камни. Мочеточник окружен жировой клетчаткой (paraureterium), который книзу переходит в тазовую клетчатку. Снаружи – листки забрюшинной фасции. Ход мочеточника в брюшном и тазовом отделах: Лежит на m. psoas и пересекает его в косом направлении. Клиническое значение Выше перекреста к подвздошным сосудам мочеточник своей задней поверхностью соприкасается с n. Genitofemoralis, т.о. при наличии камня во втором сужении боли иррадиируют в паховую область. В тазу мочеточник пересекает маточную артерию, располагаясь поверх нее. У шейки матки мочеточник располагается глубже артерии. Мочеточник и маточная артерия дважды пересекаются в тазу. Клиническое значение: во время удаления матки по поводу рака может быть поврежден мочеточник в патологически измененных условиях.

59. Ветви брюшного отдела аорты. Висцеральные ветви: брюшная аорта – проекционно Th12, бифуркация – L4, чревный ствол caeliacus – L1, верхняя брыжеечная артерия – L1 но ниже чревного ствола, почечная артерия – L2, нижняя брыжеечная артерия - L3. Париетальные ветви: нижние диафрагмальные, 4 пары подвздошных артерий и срединная крестцовая артерия.

60. Нервы забрюшинного пространства. Подвздошно-подчревный нерв, подвздошно-паховый нерв, N. Genitofemoralis – полово-бедренный нерв: проходит через m. Psoas major и затем выходит на переднюю поверхность этой мышцы, делится на 2 ветви: половую и бедренную. Половая ветвь проходит позади семенного канатика или позади круглой связки матки, иннервирует m. cremaster и мошонку; Запирательный нерв, Бедренный нерв. Симпатическая система брюшной полости: самое крупное вегетативное сплетение – pl. aorticus abdominalis, которое распространяется на все ветви аорты. Самым крупным и важнейшим в его составе является чревное сплетение. Pl. caelicalis («солнечное сплетение») – «мозг» брюшной полости. Вокруг чревного сплетения – 2 узла полулунной формы. Желудочные, селезеночные, печеночные, панкреатические, брыжеечные, почечные и подчревные сплетения. В своем составе они содержат парасимпатические и соматические волокна. Нижняя часть «солнечного» сплетения прикрыта телом поджелудочной железы и сальниковым бугром.

120. Клиническое значение винслова отверстия. Винслово отверстие – вход в сальниковую сумку. При резекции печени и сильном кровотечении можно ввести второй палец левой кисти в винслово отверстие и на 5-7 минут сдавить воротную вену. Этим же приемом, в части случаев, можно определить наличие камней во внепеченочных желчных протоках.

73. Надлобковая чреспузырная простатэктомия (показания, положение на операционном столе, вид обезболивания, техника операции). Показания: гипертрофия простаты. Положение больного по Тренделенбургу. Обезболивание: местная или спинномозговая анестезия, наркоз. В мочевой пузырь вводят резиновый катетер и производят надлобковое сечения пузыря. Пользуясь для ориентировки пузырным концом катетера, делают разрез слизистой оболочки мочевого пузыря по окружности внутреннего отверстия мочеиспускательного канала па расстоянии 0,5 —1см от него и примерно на такую же глубину. В разрез слизистой оболочки хирург вводит указательный палец, стараясь попасть в слой между пораженной частью железы (аденомой) и ее "хирургической" капсулой. Попав в этот слой, хирург производит круговое отслаивание аденомы и для удаления ее рассекает поперечную уретру на уровне переднего края железы. При вылущении опухоли указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, "поддают" простату в полость пузыря. Останавливают кровотечение из ложа железы. Введенный в начале операции катетер оставляют; вокруг него формируется новый мочеиспускательный канал. Примерно на 10-й день дренажную трубку извлекают; катетер удаляют по заживлении надлобковой раны. При наличии цистита операцию делают двухмоментным способом сначала накладывают мочевой свищ для создания свободного оттока мочи, а когда воспалительный процесс ликвидирован, производят простатэктомию.