shpory_operativka

131. Ход брюшины в малом женском тазу, углубления, их клиническое значение. В женском тазу брюшина, покрывая заднюю поверхность мочевого пузыря, переходит затем на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina. Спереди шейка матки и влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брюшина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterine (пространство Дугласа). При переходе с задней стенки мочевого пузыря на переднюю стенку прямой кишки брюшина покрывает сначала лишь ее узкий участок. По направлению кверху этот участок брюшинного покрова постепенно расширяется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и, наконец, на уровне III крестцового позвонка брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и тазовым отделом сигмовидной кишки. Соотношение пространства Дугласа с задним сводом влагалища имеет практическое значение, так как дает возможность непосредственно через задний свод влагалища пальпаторно определять в брюшной полости наличие позадиматочных скоплений (кровь, гной, асцитическая жидкость и т .д . ). При исследовании может произойти прободение.

133. Клиническое значение оттока венозной крови от прямой кишки при патологии печени. Вены прямой кишки относятся к системе воротной и нижней полой вены. Между ними имеются предсуществующие порто-кавальные анастомозы, которые образуют сплетения (pl. venosus recyalis). Промежуток между продольными складками и анусом – зона геморроидалис. В этой области может возникнуть геморрой. Это варикозное расширение вен нижнего отдела ПК и заднего прохода. При патологии печени может произойти разрыв геморроидальных вен с прямокишечным кровотечением.

134. Аномалии развития прямой кишки (наиболее часто встречающиеся варианты). Пороки развития прямой кишки: Atresia – врожденное отсутствие того или иного отверстия, Аplasia (agenesia) – врожденное отсутствие или недоразвитие органа или части тела. В утробном развитии ПК развивается из эндодермальной кишечной трубки, а промежностный из эктодермальной воронки. Они разъединены перепонкой клоаки. На 6-8 неделях внутриутробного периода она перфорируется (редуцируется). Задержка этого процесса приводит к возникновению различных аномалий и уродств. Врожденные аномалии прямой кишки: атрезия заднего прохода, прямой кишки или и заднего прохода, и прямой кишки; прямокишечно-уретральный свищ при нормальном строении заднего прохода, сужение прямой кишки, при атрезии заднего прохода эктопический анус открывается во влагалище, удвоение прямой кишки, врожденный дивертикул прямой кишки.

22. Резекция желудка по Бильрот 1 (показания, вид обезболивания, доступ - послойная . топография, техника операции, преимущества по сравнению с Бильрот 2). Показания: осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные, стеноз привратника), доброкачественные опухоли (полипы, аденомы), рак желудка. Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Мобилизация желудка путём освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов. Связку рассекают в бессосудистом месте. Приступают к мобилизации удаляемой части желудка по большой кривизне. Для этого через образованное в связке отверстие пальцами оттесняют расположенную позади mesocolon transversum, чтобы не повредить проходящую в ней к поперечноободочной кишке a colica media. Lig gastrocolicum последовательно рассекают между зажимами Кохера, накладывая на поперечные участки лигатуры. Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят указательный палец к малому сальнику и, тупо проделов в ней отверстие на уровне антрального отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз. Рассекают бессосудистую часть малого сальника. Накладывают на a gastrica dexstra , и затем на a gastrica sinistra две прочные лигатуры и между ними сосуды пересекают. После удаления части желудка проксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, со стороны большой кривизны, между культёй желудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомоз. Таким образом восстанавливается прямой путь для продвижение пищи через 12-п кишку, а слизистая оболочка желудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья. Просвет 12-п кишки соединяют не с частью, а со всей культёй желудка. Для этого, по Габереру, отверстие желудка путём собирания краёв его в складки приводится в соответствии с отверстием кишки, в результате чего образуется род заслонки. Снимают все зажимы, накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, закрывающих в верхней 1/3 линию грязного шва желудка, а в нижних 2/3 анастомоза. Приводящую петлю тонкой кишки подтягивают к образованной малой кривизне фиксируют её 2-3-мя серозно - мышечными швами. Большой сальник с поперечноободочной кишки откидывают к верху, выводят анастомоз через отверстие в mesocolon в нижний этаж брюшной полости и фиксируют 6 узловыми швами к краям этого отверстия. После туалета брюшной полости разрез брюшной стенки закрывают послойно. Способ Бильрот 1 более физиологичен, но имеет недостатки. Слабым местом анастомоза является стык швов на культе желудка и анастомоза; натяжение швов анастомоза при сближении далеко стоящих друг от друга культей желудка и12-перстной кишки.

11. Грыжесечение по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского (показания, положение на операционном столе, обезболивание, доступ - послойная топография, техника операции). Показания: паховые грыжи. Положение – на спине. Обезболивание: местная анестезия. Разрез на 2 см. выше паховой связки под острым углом. Кожа - ПЖК - поверхностная фасция – томсонова пластинка – апоневроз НКМ и наружное паховое кольцо. Рассекают кольцо по ходу волокон и выделяют грыжевой мешок. Перевязывают у шейки (если нет внутренностей внутри мешка) и пересекают на 2 см. дистальнее места перевязки. Тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки, семенной канатик укладывают на место. К паховой связке подшивают нижний край ВКМ и прямой мышцы и верхний край НКМ. Это пластика по Жирару. Пластика передней стенки по Жирару- Спасокукоцкому: 1) Подшивается к паховой связке одним швом нижнего края ВКМ и ПМ с верхним листком апоневроза к паховой связке; 2) Нижний край рассеченного апоневроза НКМ подшивают к верхнему листку. Кимбаровский предложил сшивать однородные ткани, т.к. они срастаются быстрее.

12. Грыжесечение по Бассини (показания, положение на операционном столе, обезболивание, доступ - послойная топография, техника операции). Показания: паховые грыжи. Положение – на спине. Обезболивание: местная анестезия. Разрез на 2 см. выше паховой связки под острым углом. Кожа - ПЖК - поверхностная фасция – томсонова пластинка – апоневроз НКМ. Края апоневроза растягивают зажимами Бильрота. Выделяют семенной канатик, рассекают его оболочку. Выделяют грыжевой мешок с помощью тупфера. Выделение и производят сначала в дистальном направлении(к мошонке), а затем до шейки мешка. Рассекают дно грыжевого мешка. При наличии внутренностей вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок оттягивают кверху, шейку прошивают ниткой и завязывают. Мешок отсекают на 2 см. дистальнее места перевязки. Убедившись, что культя не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры. Оттягивают семенной канатик кверху и подшивают нижние края ВКМ и прямой мышцы к паховой связке. Укладывают семенной канатик на мышцы и сшивают края апоневроза край в край.

13. Топографическая анатомия желудка (голотопия, синтопия, скелетология, отношение к брюшине, строение стенки желудка, «желудочная дорожка» и ее клиническое значение). Желудок – gaster, ventriculus. Голотопия: желудок расположен в верхнем этаже брюшной полости, преимущественно слева. Скелетотопия: дно желудка по среднеключичной линии достигает нижнего края V ребра, выходное отверстие проецируется на уровне L1, входное отверстие проецируется слева на уровне ThXI. Передняя стенка прикрыта печенью, диафрагмой и задней поверхностью передней брюшной стенки. На задней поверхности расположена сальниковая сумка. Слева – селезенка. Снизу – поперечно-ободочная кишка. Сверху – диафрагма. Строение желудка: косой линией желудок разделяют на 2 отдела: кардиальный (pars. cardiaca), дно желудка и тело – 2/3 желудка, привратниковый отдел (pars. pylorica) - Antrum pyloricum, Canalis pyloricus, Osteum pyloricum – отделят кислую среду желудка от щелочной 12-перстной кишки. Складки слизистой: по малой кривизне складки слизистой имеют продольное направление – это «желудочная дорожка» и место, где чаще всего возникает язвенный процесс. В остальных отделах Вы видите беспорядочное расположение складок. Слизистая оболочка содержит железы, которые выделяют слизь. Но еще имеются клетки, продуцирующие пепсиноген и HCl. Главные выделяют пепсиноген, обкладочные - HCl.

14. Связочный аппарат желудка, кровоснабжение, отток венозной крови и его клиническое значение в условиях печеночной патологии. Основные связки брюшной полости и брыжейки – это дупликатуры листков брюшины, между которыми находятся жировая клетчатка, сосуды, нервы, лимфатические узлы. Основные связки: печеночно-желудочная, желудочно-ободочная, желудочно-селезеночная, желудочно-диафрагмальная (правая и левая). Кровоснабжение: правая и левая желудочные артерии, правая и левая желудочносальниковые артерии. Вены желудка и их клиническое значение: кровь от желудка в норме оттекает в воротную вену. Закон: от всех непарных органов брюшной полости кровь оттекает в воротную вену. В месте соединения пищевода и желудка вены их широко анастомозируют. Портальная гипертензия может привести к разрыву варикозно расширенных узлов и массивному желудочно-пищеводному кровотечению.

15. Иннервация желудка, роль симпатической и парасимпатической нервной системы, нерв Латарже. Иннервация желудка осуществляется симпатическими и пара­симпатическими волокнами. Первые идут в составе ветвей, которые отходят от солнечного сплетения и сопровождают сосуды, возникающие из чревной арте­рии. Блуждающие стволы, дающие парасимпатические волокна, вет­вятся на передней и задней стенках желудка: передний — на передней стенке, задний — на задней. Наиболее чувствительными к рефлекторным влияниям зонами желудка являются привратник и значительная часть малой кривизны. Нерв Латарже – эта та часть N. Vagus, которая идет к желудку. Nervus vagus: усиливает перистальтику, раскрывает пилорический сфинктер, усиливает секрецию. Чревное сплетение: подавляет перистальтику, сокращает пилорический сфинктер, вызывает чувство боли.

16. Лимфатическая система желудка, отток лимфы, л/узлы 1-го, 2-го и 3-его порядка и их клиническое значение, типичные отдаленные метастазы. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы в патологии являются путями распространения токсинов, микробов и клеток злокачественных опухолей. Лимфатическая система представлена кардильными, селезеночными, верхними и нижними желудочными, привратниковыми л/у. Лимфатические узлы желудка по Островерхову: 1 порядка – по ходу кровеносных сосудов желудка, 2 порядка – чревные лимфатические узлы, 3 порядка – по ходу аорты и нижней полой вены. Типичные отдаленные метастазы при раке желудка: метастазы Вирхова (), метастазы Крукенберга. Клиническое значение лимфатических узлов: пути метастазирования. «Прыгающие» метастазы.

33. Кровоснабжение, отток венозной крови, регионарные л/узлы, основные источники иннервации поджелудочной железы. Поджелудочная железа богато снабжается кровью, доставляемой по вет­вям двух систем: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Первый уча­ствует в кровоснабжении железы через a. pancreaticoduodenalis superior. От верхней брыжеечной артерии отходит к железе a. pancreaticoduodenalis inferior. Кровоснабжение тела и хвоста поджелудочной железы осуществляется вет­вями a. lienalis. Отток венозной крови происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки — vv. lienalis et mesenterica superior. В иннервации поджелудочной железы принимает участие пять спле­тений: солнечное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное и левое по­чечное. Регионарными узлами первого этапа являются пе­редние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы и узлы, лежащие в области хвоста железы по ходу селезеночной артерии. Регионарными узлами второго этапа являются чревные узлы.

34. Операция при панкреонекрозе (показания, разрез передней брюшной степени, доступ к поджелудочной железе, методика дренирования). Показания: инфицированный панкреонекроз или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений. Доступ: срединный или 2-подреберная лапаротомия. Методы дренирующих операций: закрытый, открытый и полуоткрытый. Закрытый – включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности сальниковой сумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг инфекции с постоянной активной аспирацией. Открытый – выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства, а также определение распространенности и характера поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Чаще всего используется при релапаротомии после неэффективного «закрытого» и «полуоткрытого» методов дренирования. Полуоткрытый – предпочитают установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в сочетании с дренажем Пемроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия).

35. Топографическая анатомия селезенки (голотопия, скелетология, синтология, отношение к брюшине, связки, кровоснабжение, отток венозной крови, иннервация, л/ злы). Селезенка располагается в левом подреберье. Наружная поверхность селезенки прилежит к реберной части диафрагмы. В норме селезенка проецируется между IX и XI ребрами по средней подмышечной линии, не выходя вперед за переднюю подмышечную линию. Задний конец селезенки отстоит от позвоночника на 4—6 см и соответствует уровню X—XI грудных позвонков. Наружная выпуклая поверхность се­лезенки прилегает к реберной части диафрагмы. Внутренняя поверхность спереди примыкает ко дну желудка, сзади — к поясничной части диафраг­мы, левой почке и левому надпочеч­нику, а снизу соприкасается с хво­стом поджелудочной железы и селезеночной кривизной о6одочной кишки. Покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением во­рот. Посредст­вом двух связок селезенка фиксирована с одной стороны к поясничной части диафрагмы (lig. phrenicolienale), с другой — к большой кривизне дна желудка (lig. gasirolienale). Нижний полюс селезенки при вертикальном положении тела упирается в lig phrenicocolicum. Кровоснабжение осуществляется селезеночной артерией, самой крупной ветвью чревного ствола. Селезеночная вена расположена под артерией. Основным источником иннервации селезенки являются левые узлы солнечного сплетения. Кроме того, в иннервации ее участвуют левое над­почечное сплетение и левое диафрагмальное сплетение. Возникающие из на­званных сплетений ветви образуют селезеночное сплетение. Основными регионарными узлами первого этапа являются узлы, лежа­щие в области ворот селезенки и у хвоста поджелудочной железы, регионарными узлами второго этапа — чревные узлы.

36. Спленэктомия (показания, вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника удаления селезёнки). Показания: закрытые и открытые повреждения селезенки, спленомегалия, спленогенный цирроз печени, кисты (эхинококковые). Положение больного на спине с подложенным под нижний отдел грудной клетки валиком, под наркозом. Доступы: 1) косой разрез, параллельный левому ребер­ному краю; 2) при большом размере селезенки и обширных спайках — торакоабдоминальный доступ с одновременным вскрытием брюшной и грудной по­лостей. После вскрытия брюшной полости брюшную кривизну желудка оттягива­ют вправо, селезеночный угол ободочной кишки — книзу и выводят в рану се­лезенку. Если селезенка соединена с диафрагмой и другими органами плотными спайками, их предварительно рассекают между двумя на­ложенными сосудистыми зажимами Бильрота. Когда селезенка освобождена от спаек, а так же от селезеночно-диафрагмальной связки, приступают к перевяз­ке кровеносных сосудов и одновременному рассечению желудочно-селезеночной связки. Перевязывают сначала артерию, а затем вену. На каждый сосуд накладывают две шелковые лигатуры. Учитывая, что от селезеночной артерии в желудочно-селезеночной связке отходят короткие вет­ви ко дну желудка, лигатуры накладывают не на ствол ее, а на ветви, возможно ближе к воротам; этим устраняют также опасность повреждения хвоста подже­лудочной железы. После перевязки сосудов, разделения спаек и удаления се­лезенки производят тщательную проверку гемостаза (особенно в области купо­ла диафрагмы) и зашивают брюшную полость наглухо.

49. Холедохотомия (показания, техника дренирования общего желчного протока по Керу и по Вишневскому), холецистомия. Показания: камни в общем желч­ном протоке, холангит, для ревизии желчных протоков путем их зондирования, для дренирования, при воспалительном процессе. Техника: вскры­вают брюшную полость, обкладывают марлевы­ми салфетками операционное поле: над общим желчным про­током рассекают передний лис­ток lig. hepatoduodenalis, пече­ночный и пузырный протоки зажимают пальцами центральнее предполагаемого места вскрытия; рассекают переднюю стенку ductus choledochus на протяжении 1 — 1,5 см и через отверстие по направлению к двенадцатиперстной кишке вво­дят зонд. В случае обнаружения камня его проталкивают паль­цами к отверстию и извлекают специальной ложечкой или за­жимом. Если камень находится в панкреатиче­ском отделе протока или в фатеровом сосочке, его стремятся протолкнуть в двенадцатиперст­ную кишку. В случаях, когда ущемлен­ный в фатеровом сосочке камень не поддается смешению, прибегают к трансдуоденальной холедохотомии, т. е. к вскрытию передней стенки нисходящего отдела 12-перстной кишки и рассечению устья общего желчного про­тока со стороны полости кишки. Когда камни извлечены и отток желчи в двенадцатиперстную кишку сво­боден, во вскрытый ductus choledochus вводят дренаж по А. В. Вишневскому или по Керу. Внутренний конец дренажа вводят в направлении пе­ченочного протока. Дренаж выводят через разрез в стенке общего желчного протока и фиксируют его здесь двумя кетгутовыми швами. Другой конец дре­нажа выводят наружу через отдельный разрез в брюшной стенке и, нарастив его резиновой трубкой, опускают в бутылку с дезинфи­цирующим раствором. Дренаж можно также установить с помощью Т-образной резиновой трубки. ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ. Показания: те же, у пожилых больных, страдающих дистрофией паренхиматозных органов, сердеч­но-легочной недостаточностью, при тяжелой форме холецистита. Местная анестезия, наркоз. Техника: Вскрывают брюшную полость, дно желчного пузыря тщательно изолируют марлевыми салфетками. Удерживая две противоположные стенки пузыря зажимами, отсасывают пункцией его содержимое и затем рассе­кают стенку. Через образовавшееся отверстие удаляют желчные камни. Проверя­ют наличие камней в протоках (особенно в шейке пузыря) и удаляют их. Пузырь промывают и вводят в него дренаж, который фиксируют одним шелковым швом к краю разреза пузыря. Вокруг отверстия на стенку пузыря дополнительно накладывают кисетный шов. При затягивании участок пузыря с введенным дренажем вворачивают внутрь. Концы обеих ниток — фиксирующей и от кисета - обрезают. Дренаж выводят наружу через брюшную рану. Стенку пузыря вокруг дренажа фикси­руют одним рядом кетгутовых швов к краям разреза париетальной брюшины и апоневрозу. На остальном протяжении рану ушивают послойно.

51. Топографическая анатомия тонкой кишки (отделы, строение, особенность перехода тонкой кишки в толстую, кровоснабжение, отток венозной крови и лимфы, иннервация). Тонкая кишка – interstinum tenue, enteron – полый мышечный орган, располагается в нижнем этаже брюшной полости. Длина до 5 м, 2/5 – тощая, 3/5 подвздошная. Лежит интраперитонеально, проекционно в области mesogastrium и hypogastrium. Петель 14-16. Слизистая оболочка образует циркулярные складки. Высота их до 8 мм, количество до 650. кишечные ворсинки 0,2-1,2 мм, их 4-5 млн. Увеличивается всасывательная поверхность. В каждой ворсинке – млечный капилляр, артериола и венула. Бокаловидные клетки выделяют слизь. В тонкой кишке происходит пристеночное и внутриклеточное пищеварение. На всем протяжении ТК лимфоидный аппарат, служащий для обезвреживания вредных веществ и микроорганизмов. Это одиночные и групповые лимфатические фолликулы: Folliculi lymphatici solitarii и Folliculi lymphatici agregati (пейеровы бляшки). Тонкая кишка укреплена на брыжейке, начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, за исклю­чением узкой полоски, где прикрепляются листки брыжейки. Отличия тонкой кишки от всех отделов ободочной кишки: главные - мышечные ленты, гаустры, жировые отростки (appendecis epiploici) и второстепенные: диаметр, цвет. Кровоснабжение – верхняя брыжеечная артерия. Ее ветви до 18 и более тонкокишечных ветвей. Между ними аркады, играющее роль в коллатеральном кровообращении. Последние аркады называются «параллельными». Вены: верхняя брыжеечная, vena portae. Нервы тонкой кишки сопровождают ветви верхней брыжеечной арте­рии; они являются ветвями верхнего брыжеечного сплетения. Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной ки­шок (млечные сосуды) сходятся в корне их брыжейки, но по пути прерываются многочисленными брыжеечными лимфатическими узлами (nodi lymphatici mesenterici). Они располагаются в 4 ряда. Центральными узлами считаются 2—3 лимфатических узла, лежащие на стволах верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой. Выносящие сосуды этих узлов частью впадают в корни грудного протока, частью — в узлы, расположен­ные на передней и боковых поверхностях брюшной аорты (nodi lymphatici lumbales).

55. Топографическая анатомия поясничной области (границы, внешние ориентиры, послойная топография, слабые места и их клиническое значение). Границы: задняя – linea mediana post., по верхушкам остистых отростков, передняя – линия Лесгафта, от конца 11 ребра к гребню подвздошной кости, верхняя – 12 ребро и конец 11-го, нижняя – задний отдел гребня подвздошной кости (ПК). Linea bicristarum – между верхними точками гребней подвздошных костей, проходит через верхушку L4. в промежутке между L4 и L5 производят спинномозговую пункцию. Внешние ориентиры: 12-е ребро, остистые отростки, задний отдел гребня подвздошной кости. Послойная топография: кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция, грудопоясничная фасция и НКМ, треугольник ПТИ, ВКМ и задняя нижняя зубчатая мышца, пространство Лесгафта-Грюнфельда (дно – апоневроз поперечной мышцы). Клиническое значение слабых мест поясничной области: треугольник ПТИ и пространство Лесгафта-Грюнфельда - через них выходят гнойники, натечники и редко встречающиеся поясничные грыжи.

65. Топографическая анатомия малого таза (костно-связочная основа, границы входа и выхода в малый таз, деление малого таза на «этажи»). Костную основу таза составляют тазовые кости (лобковая, седалищные, подвздошные), крестец и копчик. Пограничной линией костный остов таза подразделяется на большой и малый. Малый таз представляет собой цилиндрическую полость, ограниченную костями и имеет 2 выходных отверстия. Верхняя апертура - представлена пограничной линией. Нижняя апертура ограничена сзади копчиком, сбоку - крестцово-бугорными связками, седалищными буграми, спереди- лобковым симфизом. Дно полости малого таза образуют мышцы и фасции промежности. Они представлены диафрагмой таза, и мочеполовой диафрагмой. Полость малого таза принято делить на 3 этажа: 1- cavum pelvis peritoneale, 2- cavum pelvis subperitoneale, 3- cavum pelvis subcutaneum.

66. Топографическая анатомия мочевого пузыря (голотопия, синтопия, строение стенки, отношение к брюшине, клетчаточные пространства, положение непроизвольного сфинктера, кровоснабжение, иннервация). Полый мышечный орган. Голотопия – в малом тазу. Cинтопия: спереди – лонное сочленение; сзади у мужчин – rectum, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков, к дну прилежит предстательная железа; у женщин сзади шейка матки и влагалище. Боковые поверхности соприкасаются с m. levator ani. Стенка состоит из слизистой, мышечной и наружной оболочек. Благодаря наличию подслизистого слоя на внутренней поверхности пузыря образуются складки. Только в области дна имеется треугольной формы гладкий участок слизистой, лишенный подслизистого слоя и прочно связанный с мышечной оболочкой: он называется мочепузырным треугольником (trigonum vesicae). Вершиной треугольника является внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, основанием — поперечный валик, который соединяет устья обоих мочеточников и называется plica inlerurcterica. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, образуя m. sphincter vesicae. Кровоснабжение из системы внутренней подвздошной артерии. Одна – a. vesicalis superior или 2 отходят от a. umbilicalis, a. vesicalis inferior - от a. iliaca interna. Вены впадают в v. iliaca interna. Иннервация – верхний и нижний подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

67. Топографическая анатомия предстательной железы (положение в малом тазу, доли строения, капсула, семенные пузырьки, конечный отдел семявыносящего протока). Простата располагается в подбрюшинном отделе малого таза, охватывает своими долями начальную часть м.к., над железой находится дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампула семявыносящего протока. Снизу лежит мочеполовая диафрагма, спереди – задняя поверхность лобкового симфиза, сзади - ампула прямой кишки. Последняя отделяет от простаты брюшинно-промежностный апоневроз. Имеет фасциальную капсулу (Пирогова-Ретция), от которой к лобковым костям идут lig. puboprostaticum. В железе 2 доли и перешеек. Кровоснабжается ветвями из aa. vesicales inferior и a. rectalis media. Вены образую plexus prostaticus, который сливается с plexus vesicalis и впадает в v. iliaca interna. Тазовый отдел семявыносящего протока расположен в подбрюшинном отделе малого таза и направляется от внутреннего отверстия пахового канала книзу и кзади. Он пересекает a. epigastrica inferior, a. и v. iliaca externa, книзу и кзади - запират сос- нервные пучки. Вначале он проходит по боковой стенке мочевого пузыря, затем между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образуя ампулу семявыносящего протока. Проток ампулы сливается с протоком семенных пузырьков. Открывается на семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие протоки кровоснабжаются из a. ductus deferentis. Семенные пузырьки располагаются между передней стенкой ампулы прямой кишки и задней стенкой м.п. От прямой кишки они отделены брюшинно-промежностным апоневрозом. Медиально -семявыносящие протоки, латерально -мочеточник. Верхнемедиальные отделы покрыты брюшиной. Кровоснабжается за счет aa. vesicales inferior и a. rectalis media.