shpory_operativka

38. Особенности кровоснабжения печени, отток венозной крови, иннервация, отток лимфы. Особенности кровоснабжения печени состоят в том, что кровь приносится печеночной артерией и воротной веной. Артериальные коллатерали сосудов печени разделяются на две системы: внеорганную (ветви, отходящие от a. hepatica communis: аа. gastroduodenalis и gastrica dextra) и внутриорганную (ана­стомозы между ветвями (ramus dexter и sinister) собственной артерии печени). Воротная вена вблизи ворот печени делится на две ветви: правую и левую, из которых правая вступает в правую долю печени, а левая делится на две ветви, идущие в левую и средние доли (квадратную и хвостатую). Отток венозной крови осуществляется печеночными венами - v. hepaticae. Чаше их бывает три, реже — четыре — пять (иногда две). Они собирают кровь, которая приносится в печень и печеночной артерией, и воротной веной. Печеночные вены впадают в нижнюю полую вену непосредственно ни­же того места, где она проходит через отверстие в сухожильной части диафраг­мы в грудную полость. Иннервация печени осуществляется солнечным сплетением, обоими блуждающими стволами и правым диафрагмальным нервом. Основные нервы печени возникают из солнечного сплетения и образуют переднее и зад­нее печеночные сплетения, расположенные между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Регионарными уз­лами первого этапа являются: 1) печеночные узлы, расположенные по ходу a. hepatica communis и a. hepatica propria; 2) узлы, лежащие по ходу левой желудочной артерии. 3) узлы, расположенные в окружности аорты и нижней полой вены. Основными регионарными узлами второго этапа являются чревные узлы, прилегающие к стволу чревной артерии.

39. Воротная вена (формирование воротной вены, расположение, ее связи с кавальной системой в патологии, спленопортография). Воротная вена составляется позади головки поджелудоч­ной железы чаще всего из двух крупных венозных стволов: v. lienalis и v. mesenterica superior. Самыми крупными притоками их являются v. coronaria ventriculi (ее составляют v. gastrica dextra и v. gastrica sinistra) и v. mesenterica inferior. Воротная вена имеет длину 6—8 см и проходит в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, занимая в ней наибо­лее глубокое положение, и вблизи ворот печени делится на правую и левую ветви. Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (порто-кавальные анастомозы). Таковыми являются анастомозы между венами желудка и венами пищевода, между венами прямой кишки, между околопупочными венами и венами передней брюшной стенки, а также анастомозы между корнями вен портальной системы (верхняя и нижняя брыжеечные, селезеноч­ная и др.) и венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, ве­ны яичка или яичника и др.). Эти анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушениях оттока в системе воротной вены. При резких нарушениях оттока (например, на почве цирроза печени) возникает портальная гипертензия, приводящая к водянке живота. Рентгенологическое изучение портального кровообращения возможно пу­тем введения контрастного вещества в селезенку - спленопортография.

40. Топографическая анатомия желчного пузыря (положение, строение, отношение к брюшине, кровоснабжение, треугольник Кало и его клиническое значение). Желчный пузырь (vesica fellea) лежит на нижней поверхности печени. Проецируются в собственно надчревной области. Желчный пузырь чаще расположен мезоперитонеально, брюшина покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку — с трех сторон. Тело желчного пузыря по­коится на поперечноободочной кишке, шейка — на луковице двенадцатиперстной кишки, а дно обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно па 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. A. cystica возникает обыч­но из правой ветви печеночной артерии и, подойдя к шейке пузыря (спере­ди от пузырного протока), делится на две ветви, идущие по верхней и ниж­ней поверхностям пузыря. В об­ласти отхождения пузырной артерии часто образуется так называемый тре­угольник Кало: двумя боковыми сторонами его являются пузырный и печеночный протоки, а основанием — правая печеночная артерия. В этом месте от последней и отходит a. cystica, которая нередко образует основание треугольника. Место отхождения пузырной артерии от правой печеночной часто прикрыто правым краем печеночного протока. Поэтому при перевяз­ке пузырной артерии следует остерегаться захватывания в лигатуру правой ветви печеночной артерии вместо одной пузырной: такая лигатура может повлечь за собой некроз правой доли пече­ни.

50. Шов печени (показания, доступы - послойная топография, техника наложения швов при резаных ранах печени, шов Кузнецова-Пенского). Показания: открытие и закрытие повреждения печени, заключительный этап резекции печени, под наркозом. Техника: брюшную полость вскрывают верхним сре­динным разрезом с добавлением поперечно­го, проходящего на несколько сан­тиметров выше уровня пупка через мышцы живота к правой реберной дуге (Т-образный разрез). При уверенности в изолиро­ванном повреждении печени мож­но применить разрез Федорова, Рио-Бранко и др. Если рана печени имеет глад­кие края, ограничиваются удалени­ем кровяных сгустков и наложени­ем ряда кетгутовых швов с помощью большой атравматической иглы. Шов начинают на одной стороне раны, отступив от края на 1,5—2 см, проводят его под дном раны и выкалывают на другой стороне тоже на расстоянии 1,5—2 см от края. После проведения всех швов их завязывают. При больших ра­нах, сопровождающихся значительным кровотечением, следует прибегнуть к пластике сальником; кусок отсеченного или взятого на ножке сальника вкла­дывают между раневыми поверхностями и после этого накладывают швы. Шов печени по Кузнецову-Пенскому накладывают с целью остановки кровотече­ния. Края раны прошивают двойной кетгутовой нитью с помощью атравматической иглы через всю толщу, от верхней до нижней поверхности печени, непрерывным швом. Затем в том месте, где нити проходят по верх­ней или нижней поверхности, одну из двух нитей разрезают и связывают с таким же образом разрезанной нитью предыдущего прокола, затягивая и сдавли­вая всю толщу расположенного между ними участка. При закрытых травмах, сопровождающихся разрывами печени, необходи­мо произвести: 1) удаление сгустков крови и свободно лежащих кусков пече­ночной ткани; 2) частичное экономное иссечение нежизнеспособных участков печени.

53. Топографическая анатомия ободочной кишки (голотопия, синтопия, отделы, отношение к брюшине, строение и отличие от тонкой кишки, кровоснабжение, иннервация). Располагается в нижнем этаже брюшной полости. П-образно окружает тонкую кишку. Длина 1-1,5 м., ширина caecum – 7 см, нисходящего отдела – 4 см. Выделяют 5 отделов: слепая с червеобразным отростком, восходящая, поперечная, нисходящая и сигмовидная. Отличия тонкой кишки от всех отделов ободочной кишки: наличие мышечных лент, вздутия (гаустры), жировые отростки (appendecis epiploici), диаметр, цвет. Восходящая ободочная лежит в правой боковой области живота, причем несколько ближе к срединной линии, чем нисходящая ободочная. Позади - мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки, отделенные от кишки клетчаткой и фас­циями. Спереди и с боков - переднебоковая брюшная стенка или частично прикрыта большим сальником и петлями тонких кишок. Правая (печеночная) кривизна лежит в правом подреберье. Спереди и сверху ее покрывает правая доля печени, а кнутри правая кривизна соприкаса­ется с дном желчного пузыря. Поперечноободочная, начавшись в правом под­реберье, переходит в собственную надчревную и пупочную области и затем достигает левого подреберья. Граничит вверху с печенью, желчным пузы­рем, большой кривизной желудка и селезенкой; внизу - с петлями тонкой кишки; спереди - с большим сальником и с передней брюшной стенкой, сза­ди - с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, которые отде­лены от поперечноободочной кишки ее брыжейкой и париетальной брюши­ной. Левая (селезеночная) кривизна распо­лагается в левом подреберье. Вверху се­лезеночная кривизна подходит к нижнему полюсу селезенки, а сзади к левой почке. Нисходящая ободочная - в левой боковой области живота, причем несколько дальше от срединной линии, чем восходя­щая ободочная. Сзади - мышцы задней брюшной стенки и наружный край левой почки. Спереди - пет­ли тонкой кишки. Сигмовидная кишка проецируется в левой подвздошно-паховой и в надлобковой областях. Начальный отдел - в ле­вой подвздошной ямке, конечный - в малом тазу. В подвздошной ямке позади кишки - m. iliopsoas, а на уровне пограничной линии - общие подвздош­ные сосуды: спереди сигмовидная кишка покрыта петлями тонкой кишки, ес­ли пуста, и прилегает к передней брюшной стенке, если растянута. Кровоснабжение осуществляется ветвями двух систем — верхней и нижней артерий. Первая дает ветви: 1) a. Ileocolica - конечный отдел подвздошной, червеобразный отросток, слепую и нижнюю части восходящей, 2) a.colica dextra - верхняя часть восходящей ободочной, печеночная кривизна и начальный отдел поперечнообо­дочной; 3) a. colica media - большая часть поперечно-ободочной. От нижней брыжеечной артерии отходят ветви 1) a. colica sinistra - часть поперечноободочной, селезеночная кривизна и нисходящая ободочная; 2) аа. Sigmoideae - сиг­мовидная; 3) a. rectalis superior - прямая кишка. Перечисленные сосуды образуют аркады, подобные имеющимся на тонкой кишке. Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений.

54. Топографическая анатомия слепой кишки и червеобразного отростка (основные положения червеобразного отростка, карманы в области илеоцекального угла и их клиническое значение, роль баугиниевой заслонки). Слепая кишка с червеобразным отростком (appendix) располагаются в правой подвздошно-паховой области, что соответствует правой под­вздошной ямке. Слепая кишка обычно покрыта брюшиной со всех сторон. Отросток имеет свою брыжейку, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки. Варианты расположения червеобразного отростка: 1) наиболее часто находится сзади и ниже конца подвздошной кишки в пределах правой подвздошной ямки(типичное расположение); 2) на передней поверхности купола слепой кишки; 3) позади купола слепой кишки - ретроцекальное; 4) в забрюшинном пространстве, когда слепая кишка покрыта брюшиной мезоперитонеально – ретроперитонеальное; Выше и ниже места впадения подвздошной кишки в толстую имеются карманы брюшины. Один из них располагается выше подвздош­ной кишки, другой — ниже ее (recessus ileocaecalis superior и infenor). Третий карман находится позади слепой кишки, между ней и задней брюшной стенкой (recessus retrocaecalis). В некоторых случаях они могут увеличиваться в размерах и превращаться в места внутренних грыж илеоцекального отдела. От терминального отдела толстой кишки отходят две складки valva ileocaecalis (баугиниева заслонка). В ее толще заложена круговая мускулатура. Она предохраняет от рефлюкса попадания содержимого толстой кишки в тонкую.

69. Клиническое значение околопузырной клетчатки при повреждениях мочевых органов и переломах тазового кольца. Дренирование клетчаточных пространств. Делится на: предпузырное и позадипузырное клетчаточное пространство. В предпузырной клетчатке располагаются рыхлая волокнистая клетчатка, пузырное и предстательное венозное сплетение и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря. Пути распространения гнойных затеков из предпузырного пространства: через бедренный и запирательный каналы на бедро, в боковые пристеночные пространства таза, в околопузырную висцеральную клетчатку, в свободную брюшную полость, под кожу. Через предпузырное пространство осуществляется доступ к мочевому пузырю при операции высокого сечения мочевого пузыря. Предпузырное пространство при переломах лобковых костей служит местом скопления излившейся крови. При повреждении костей возможно ранение мочевого пузыря с образованием мочевых затеков в предпузырном пространстве с последующим развитием флегмон. Доступы для дренирования - по Мак Уолтеру-Буяльскому и Куприянову. Гнойные затеки из позадипузырного пространства могут распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в уретру, прямую кишку. Оперативный доступ осуществляется через поперечный промежностный разрез Гартмана, на 2см кпереди от межседалищной линии.

70. Пункция мочевого пузыря (показания, техника операции). Показания: задержка мочи при невозможности применить катетеризацию. Техника операции. Пункцию производят длинной иглой от шприца "Рекорд" или иглой Вира. Строго по срединной линии на 2 см выше симфиза производят прокол кожи. Иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи и проводят через все слои брюшной стенки и стенку пузыря на глубину 6—8 см. В момент начала выделения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают и место прокола смазывают йодной настойкой.

71. Цистотомия и цистостомия, вид обезболивания, доступ — послойная топография, техника операции) вид обезболивания, доступ - послойная топография, техника операции). Операция производится внебрюшинным доступом к мочевому пузырю. Показания: камни мочевого пузыря, инородные тела. Положение больного на спине. Местная инфильтрационная анестезия. Предварительно через введенный резиновый катетер мочевой пузырь промывают. На наружный конец катетера накладывают зажим Кохера. После обработки операционного поля строго по срединной линии проводят вертикальный разрез, начинающийся от уровня симфиза и не доходящий до пупка на 3—4 см. Рассекают кожу, ПЖК, апоневроз белой линии, внутренние края пирамидальных и прямых мышц, поперечную фасцию, проникают в предпузырное клетчаточное пространство и начинают тупо сдвигать поперечную фасцию, предпузырную жировую клетчатку и тонкую предпузырную фасцию кверху, после чего обнажается стенка пузыря, имеющая розоватый цвет. У верхнего края пузыря поперечную складку брюшины вместе с жировой клетчаткой осторожно отслаивают кверху с помощью марлевой салфетки. Обнаженную стенку пузыря, ближе к его вершине, прошивают через мышечный слой двумя кетгутовыми нитками, которые служат в качестве держалок; при потягивании за них образуется поперечная складка. Лезвием скальпеля производят продольный разрез стенки пузыря через складку между держалками. Сначала рассекают мышечный слой, а затем слизистую оболочку. В этот момент с катетера снимают зажим и выпускают жидкость. Вскрыв полость пузыря, производят необходимые вмешательства (извлечение камня, элекгрокоагуляция и т. д.). Зашивают стенки пузыря кетгутовыми узловыми швами, проводимыми только через мышечный слой; прошивание слизистой оболочки может привести к отложению на проходящих через просвет пузыря нитках мочевых конкрементов. В предпузырное пространство вводят резиновый дренаж. Дренаж выводят через верхний угол раны и удаляют обычно через 4—5 дней. ЦИСТОСТОМИЯ. Показания: травматические разрывы мочеиспускательного канала, повреждения передней стенки мочевого пузыря как предварительный этап при удалении предстательной железы. Обнажение и вскрытие мочевого пузыря производят, как при цистотомии. Во вскрытый мочевой пузырь вводят специальный катетер Пеццера или же обычную дренажную трубку диаметром 1,5 см с косо срезанным и закругленным концом. На боковой стенке такой трубки, ближе к ее концу, вырезают дополнительно овальное отверстие. Разрез стенки пузыря выше и ниже трубки плотно сшивают узловыми кетгутовыми швами так, чтобы трубка при притягивании за неё не могла выскользнуть из отверстия. Дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, зашиваемой послойно.

72. Дренирование околопузырных клетчаточных пространств (показания, техника выполнения). Дренирование по Буяльскому. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез до 8-9см производят по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой и длиной приводящих мышц, отступя 3-4см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу и обнажают наружную запирательную мышцу. Последовательно рассекают вместе с запирательной перепонкой и внутренней запирательной мышцей вдоль нижней ветви лобковой кости и проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Рану послойно зашивают до дренажа. Дренирование по Куприянову: через нижний срединый разрез корнцанг проводят между боковой стенкой м.п. и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мочеполовую диафрагму, концом корнцанга выпячивают кожу и рассекают ее у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану вводят дренаж.

86. Топографическая анатомия анального треугольника (границы, послойная топография мышцы и фасции, кровоснабжение, иннервация). Кожа в боковых отделах толще, чем в среднем. Кожа покрыта волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По срединной линии промежности на коже имеется шов промежности. Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше в заднем отделе, где лежит in. sphincter ani externus. Латерально от наружного сфинктера заднего прохода находится обиль­ный слой жировой клетчатки, выполняющей седалищно-прямокишечную ямку. Боковые стенки этой ямки являются сторонами двугранного угла: латеральную сторону образует m. obturatorius internus с его фасцией, а медиальную — m. levator ani и его фасция. Под покро­вами промежности седалищно-прямокишечную ямку ограничивают сзади нижний край большой ягодичной мышцы, снаружи — седалищный бугор, снутри — наружный жом заднего прохода. Спереди ямка отделена от мочеполовой диафрагмы поверхностной поперечной мышцей промежности. Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением подкожно-жирового слоя. В ней проходят vasa rectalia inferiora и одноименные нер­вы, снабжающие кожу в области заднего прохода и наружный жом его. По латеральной стенке седалищно-прямокишечной ямки проходит сосу­дисто-нервный пучок, состоящий из vasa pudenda interna и n. pudendus, кото­рые проникают сюда из ягодичной области через малое седалищное отвер­стие.

87. Операция при водянке яичника (по Винкельману). Показания: водянка яичка, достигшая больших размеров и затрудняющая ходьбу.Положение больного на спине. Местная инфильтрационная анестезия. Техника: разрез делают несколько выше паховой складки и продолжают его на основании мошонки. После рассечения кожи и подкожной клетчатки нижний угол раны оттягивают крючком и надавливанием через мошонку на нижний полюс водяночной опухоли выталкивают ее в рану. Рассекают m. cremaster и fascia spermatica interna. Идя от этого участка, обнажают всю поверхность влагалищной оболочки и водяночную опухоль, напоминающую по виду кисту. При большой водянке перед вскрытием оболочки троакаром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами переднюю часть влагалищной оболочки яичка, рассекают ее в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Оболочку выворачивают внутренней (серозной) поверхностью наружу (наизнанку) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости. Края разреза влагалищной оболочки сшивают непрерывным кетгутовым швом таким образом, что верхний конец разреза охватывает семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и тупфером вводят в нее яичко до дна мошонки; накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

88. Вариантная анатомия внепеченочных желчных путей и варианты соединения общего желчного и панкреатического протоков. Их клиническое значение. Пузырной проток (ductus cysticus) покрыт со всех сторон брюшиной. Путем его слияния с печеночным образуется общий желчный проток, причем способ их слияния может быть различным: или ductus cysticus впадает под острым углом, или описывает спиральный ход вокруг общего печеночного, или тянется на протяжении параллельно последнему. Печеночный проток (ductus hepaticus) составляется из двух ветвей соответственно правой и левой долям печени. Общий желчный проток (ductus choledochus) имеет длину 6-8см. и проходит вдоль свободного края печеночно-12-перстной связки, затем позади нисходящей части 12-перстной кишки. На уровне середины нисходящей части ductus choledochus прободает заднюю стенку кишки и открывается, слившись с панкреатическим протоком или самостоятельно на вершине большого сосочка. В случае слияния обоих протоков на месте их соединения обычно образуется расширение. Для понимания патогенеза заболеваний печени и поджелудочной железы необходимо помнить, что общий желчный проток проходит в толще поджелудочной железы и нередко открывается с ее протоком общим отверстием. Любой воспалительный процесс может привести к сдавлению холедоха и застою желчи, а любое воспаление в желчном пузыре и протоков может вызвать нарушения в поджелудочной железе.

89. Оперативное лечение пупочных грыж по Мейо и Сапежко. Способ Мейо. Проводят два полулунных разреза кожи в поперечном направлении вокруг грыжевого выпячивания. Кожный лоскут захватывают зажимами Кохера и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5—7 см. Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера. Выделив шейку грыжевого мешка, его вскрывают, содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. При наличии сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком спайки рассекают. Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Если брюшина сращена с краем грыжевого кольца, то ее зашивают вместе с апоневрозом. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шелковых швов так, чтобы при завязывании их один лоскут апоневроза наслаивался на другой. Свободный край верхнего лоскута подшивают рядом узловых швов к нижнему. Разрез кожи зашивают несколькими узловыми шелковыми швами. Операцию заканчивают наложением швов на кожу. Способ Сапежко. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10—15 см. Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. После этого рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шелковых швов. В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто. В случае необходимости несколькими швами соединяют подкожную жировую клетчатку.

111. Клиническое значение наружного и внутреннего паховых колец, их связи с ямками на задней поверхности брюшной стенки. Наружное и внутреннее паховые кольца играют роль в возникновении паховых грыж. Латеральнее от plica umbilicalis lateralis примерно на один поперечный палец над пупартовой складкой в париетальной брюшине видно небольшое углубление. Это боковая паховая ямка (fovea inguinalis lateralis). Здесь выходит из брюшной полости семенной канатик, это внутреннее паховое кольцо. Это кольцо представляет собою отверстие на поперечной фасции, которое сзади покрыто париетальной брюшиной. Небольшое углубление в париетальной брюшине находится между двумя пупочными складками — боковой и средней, это fovea inguinalis medians. Если здесь проколоть брюшную стенку изнутри кнаружи, то острие иглы появится через наружное паховое кольцо.

112. Натяжные и ненатяжные методы лечения паховых грыж при герниопластике. Существуют натяжные и ненатяжные методы лечения паховых грыж при герниопластике. К натяжным методам относятся: по Жирару-Спасокукоцкому, по Бассини, по Кукуджанову. Техника грыжесечения по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского: разрез на 2 см выше паховой связки под острым углом , длиной 10-12 см; обнаружен апоневроз нижней косой мышцы живота и видно наружное паховое кольцо. Его рассекают по ходу волокон и выделяют грыжевой мешок и перевязывают у шейки и отсекают. Это 1-й этап герниотомии, 2-й этап – пластика. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару: подшивание нижнего края ВКМ и ПМ к паховой связке; верхний край апоневроза НКМ подшивается к паховой связке; нижний листок, рассеченного апоневроза НКМ подшивают к нижнему листку. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому: подшивается к паховой связке одним швом нижнего края ВКМ и ПМ с верхним листком апоневроза к паховой связке; нижний край рассеченного апоневроза НКМ подшивают к верхнему листку. В 2-х вариантах пластики передней стенки пахового канала сшиваются разнородные ткани – мышцы и паховая связка. Однородные ткани срастаются лучше, чем разнородные. Кимбаровский предложил шов, позволяющий сшивать однородные ткани. Пластика задней стенки пахового канала по Бассини: после рассечения наружной косой мышцы живота, оттягивают семенной канатик кверху и подшивают нижние края верхней косой мышцы и поперечной мышцы к паховой связке. Укладывают семенной канатик на мышцы и сшивают края апоневроза край в край. К ненатяжным методам относятся пластика грыжевых ворот по Лихтенштейну. Лихтенштейн предложил полипропиленовую сетку, которая подшивается кпереди от брюшины и т.о. мышцы эти не натягиваются. Полипропиленовая сетка прорастает соединительнотканными элементами, с дух сторон образуется плотный соединительнотканный рубец.

113. Лимфатические узлы желудка и клиническое значение «прыгающих» метастазов. Лимфатические сосуды и лимфатические узлы в патологии являются путями распространения токсинов, микробов и клеток злокачественных опухолей. Вдоль привратника проходит v. piepylorica. Она соответствует переходу желудка в 12-перстную кишку. Условной линией выделяют два больших бассейна оттока лимфы к малой и большой кривизне. «Лимфораздел» желудка: кардильные, селезеночные, верхние желудочные, нижние желудочные, привратниковые л/у. Лимфатические узлы желудка по Островерхову: 1 порядка – по ходу кровеносных сосудов желудка, 2 порядка – чревные лимфатические узлы, 3 порядка – по ходу аорты и нижней полой вены. Типичные отдаленные метастазы при раке желудка: Вирхова и Крукенберга. Клиническое значение лимфатических узлов: пути метастазирования, «прыгающие» метастазы.

116. Серозные сумки брюшной полости и их клиническое значение. Клиническое значение: 1) сальниковая – скапливается гной, содержимое желудка при прободной язве задней стенки или ее ранении, через нее можно получить доступ к поджелудочной железе; 2) печеночная – место образования поддиафрагмальных абсцессов при остром аппендиците, прободной язве, абсцессах печени; 3) преджелудочная - изливается содержимое желудка при ранениях и прободной язве.

117. Отток венозной крови от желудка в норме и патологии, клиническое значение. Кровь от желудка в норме оттекает в воротную вену. В месте соединения пищевода и желудка вены их широко анастомозируют. При патологии печени (портальная гипертензия) может произойти разрыв варикозно расширенных вен пищевода и массивное желудочно-пищеводное кровотечение, угрожающее жизни.