3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Весенний семестр / 11 / Введение в частную гепатологию
.pdfДиагностические критерии ГРС (2005 г.)
1.Цирроз печени с асцитом,
2.Креатинин сыворотки ˃ 1, 5 мг/дл ( 133 ммоль/л),
3.Отсутствие симптомов шока,
4.Отсутствие гиповолемии (нет улучшения функции почек, т.е.
уменьшение уровня креатинина ˂ 133 ммоль/л после двухдневной отмены диуретиков и введения альбумина 1 г/кг в день),
5.Нет данных о настоящем или предшествовавшем назначении нефротоксических препаратов,
6.Отсутствие паренхиматозных почек (протеинурия ˂ 0,5 г/день, нет микрогематурии и отсутствие данных о поражении почек при УЗИ).
5.10.Печеночно-легочный синдром – патофизиологический и клинический симптомокомлекс, связанный с формированием патологического артериовенозного шунтирования в сосудах легких,
нарушений вентиляционноперфузионных отношений, артериальной гипоксемии со снижененным вазоконстрикторным ответом легочных сосудов на гипоксию у больных с выраженной печеночноклеточной недостаточность.
5.11. Спонтанный бактериальный перитонит (СБП) - это состояние бактериального инфицирования асцитической жидкости при циррозе печени, когда точный источник и путь заражения неизвестен. В
патогенезе СБП важную роль играют дефекты иммунной системы,
которые проявляются снижением бактерицидной активности асцитической жидкости, дефицитом комплемента 3 b, и функциональной недостаточностью лейкоцитов, проникновение бактерий в асцитическую жидкость. Критерии, позволяющие установить СПБ: симптомы перитонита
(боль в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, рвота,
диарея), признаки системного воспаления (гипер- и гипотермия, озноб,
91
лейкоцитоз, тахикардия, тахипноэ), ухудшение функционального состояние печени, прогрессирование печеночной энцефалопатии,
симптомы шока, почечная недостаточность, желудочнокишечное
кровотечение.
5.12.Гипонатриемия разведения – это снижение сывороточного уровня натрия ниже 130 ммоль/л. Однако снижение уровня натрия ниже
135 ммоль/л тоже должно считаться гипонатриемией согласно современным рекомендациям по коррекции гипонатриемии. Встречается данное осложнение часто при декомпенсированном циррозе печени и является
неблагоприятным прогностическим признаком, т.к. связано с повышени ем смертности, особенно в результате неврологических осложнений. В
основе патогенеза лежит нарушение экскреции жидкости почками в результате гиперсекреции антидиуретического гормона, что проявляется более выраженной задержкой жидкости относительно натрия.
У пациентов с циррозом печени может встречаться 2 вида гипонатриемии: гиповолемическая и гиперволемическая.
Гиперволемическая гипонатриемия характеризуется низким уровнем натрия и увеличением внеклеточного объема жидкости у пациентов с асцитом и отеками. Она может развиваться спонтанно, в результате введения гипотонических растворов или вторично, как следствие осложнений цирроза, в частности бактериальных инфекций.
Гиповолемическая гипонатриемия встречается гораздо реже,
характеризуется низким уровнем натрия в отсутствии асцита и отеков.
Данный вид является осложнением массивной диуретической терапии.
Концентрация натрия в крови является важным прогностическим критерием цирроза печени, а наличие гипонатриемии тесно связано со снижением выживаемости, в том числе после трансплантации печени.
92
Приложение 1 |
|
|
|
|
Нормативы |
основных |
биохимических |
показателей |
крови, |
использующихся в диагностике патологии печени. |
|
|||
|
|
|
|
|
Показатели |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий белок |
|
65-85 г/л |
|
|
|
|
|
|
|
Альбумины |
|
35-52 г/л |
|
|
|
|
|
|
|
Глобулины: |
|
20-30 г/л (39-45%) |
|
|
α1 |
|
4,5±0,2 г/л (3,0-5,6%) |
|
|
α2 |
|
5,6±0,2 г/л (6,9-10,5 %) |
|
|
β |
|
7,6±0,2 г/л (7,3-12,5 %) |
|
|
ɣ |
|
13,9± 0,3 г/л (12,8-19,0%) |
|
|
|
|
|
|
|
Альбуминовый |
– |
1,2-2,0 |
|
|
глобулиновый градиент |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фибриноген |
|
2-4 г/л |
|
|
|
|
|
|
|
Протромбиновый индекс |
80-100% |
|
|
|
|
|
|
|
|
Проба Вельтмана |
0,4-0,5 мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сулемовая проба |
1,6-2,2 мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
Тимоловая проба |
0-4 ед. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Остаточный азот |
7,0614,10 ммоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
Мочевина |
|
2,61-8,35 ммоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
Азот аминокислот |
1,43-3,07 ммоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
Креатинин |
|
М-61-115 Мкмоль/л |
|
|
|
|
Ж-53-97 Мкмоль\л |
|
|
|
|
|
|
|
Аммиак |
|
28,6-85,8 мкмоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
Аспартатаминотрансфераза |
0-31 Ед\л |
|
|
|
|
|
|
|
|
Аланинаминотрансфераза |
М-0-41 Ед\л |
|
|
|
|
|
Ж-0-31 Ед\л |
|
|
|
|
|
|
|
Глютаматдегидрогеназа |
0-15 нмоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лактатдегидрогеназа |
0,8-4,0 ммоль/ч·л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
93 |
|
|
Холинэстераза |
160-340 ммоль/ч·л |
|
|
Альдолаза |
1,0-7,5 ЕД/л |
|
|
Билирубин |
|
общий |
менее 20,5 мкмоль/л |
связанный |
0,86-4,30 мкмоль/л |
свободный |
1,7-17,1 мкмоль/л |
|
|
Щелочная фосфатаза |
1,0-3,0 ммоль/ч·л |
|
|
ɣ глутамилтранспептидаза |
0,60-3,96 ммоль/ч·л |
|
|
Холестерин |
3,11-6,48 ммоль/л |
|
|
Общие липиды |
3,5-7,5 г/л |
|
|
Триглицериды |
1,02- 2,04 ммоль/л |
|
|
Глюкоза |
4,4-6,2 ммоль/л |
|
|
Галактозная проба |
Выше 6 мг/кг x мин |
|
|
Бромсульфалеиновая проба |
Через 45 минут после введения в |
|
сыворотке не более 5% краски |
|
|
Антипириновая проба |
Клиренс 36,8 мл/мин, период |
|
полувыведения 12,7 мин |
|
|
Иммуноглобулины: |
|
G |
5,87-16,30 г/л |
A |
0,54-4,04 г/л |
M |
0,37-1,95 г/л |
|
|
94
Приложение 2
Изменения лабораторных показателей в зависимости от патологии
печени.
Коньюгированный |
Гепатит, |
цирроз |
печени, |
обструкция |
|||
билирубин |
желчевыводящих |
путей, |
синдром |
Дубина- |
|||
|
Джонсона, синдром Ротора, |
|
|
|
|||
|
внутрипеченочный холестаз |
|
|
|
|||
|
|
||||||
Неконьюгированный |
Гемолиз, желтуха новрожденных, синдром |
||||||
билирубин |
Жильбера, синдром Криглера-Наяра, прием |
||||||
|
лекарственных препаратов |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
Щелочная фосфатаза |
Физиологические |
|
состояния |
(беременность, |
|||
|
детство), заболевания желчевыводящих путей, |
||||||
|
инфильтративные |
заболевания, |
злокачественные |
||||
|
новообразования, повреждения костей |
|
|||||
|
|
||||||
ГГТП |
Поражение печени и желчевыводящих путей, |
||||||
|
панкреатит, |
алкоголь, |
поражение |
почек, |
|||
|
медикаменты |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Трансаминазы |
Вирусный гепатит, медикаменты, травы, алкоголь, |
||||||
|
аутоиммуный |
гепатит, |
болезнь |
Вильсона- |
|||
|
Коновалова, |
дефицит |
α1 |
антитрипсина, |
|||
|
эндокринологические |
заболевания, |
патология |
||||
|
слепой кишки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
95
Приложения 3
Значение ферментов при различной патологии печени
Показатель |
Функции |
|
Органы, |
где |
Патология печени |
||
|
|
|
определяютс |
|
|
|
|
|
|
|
я ферменты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Коньюги- |
Глюкоронид |
печень |
|
Некроз печени, ПБЦ, ПСХ, |
|||
рованный |
билирубина- |
|
|
цирроз, внутрипеченочный |
|||
билирубин |
водорастворим, |
|
|
холестаз, |
|
вызванный |
|
|
получается |
|
|
приемом |
|
медикаментов |
|
|
вседствии |
|
|
или |
|
генетической |
|
|
конюгации |
|
|
патологией, |
сепсис, |
||
|
билирубина |
|
|
обструкция |
|
||
|
|
|
|
|
желчевыводящих путей |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Неконьюги- |
Анион, |
|
Распад |
|
Гемолиз, |
физиологическая |
|
рованный |
получающийся в |
эритроцитов, |
желтуха |
новорожденных, |
|||
билирубин |
результате |
нарушение |
врожденные |
нарушения |
|||
|
распада |
|
при |
|
экскреции билирубина. |
||
|
гемоглобина |
конъюгации |
|
|
|
||
|
|
|
в печени |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Щелочная |
Из |
группы |
Печень, |
|
Холестаз, |
|
обструкция |
фосфатаза |
изоферментов |
кости, почки, |
желчевыводящих путей, |
||||
|
гликопротеинов, |
кишечник, |
инфильтративные |
||||
|
катализирует |
плацента, |
поражения |
печени, |
|||
|
гидролиз |
или |
раковые |
|
злокачественные |
||
|
фосфарилирован |
образования, |
образования |
(например, |
|||
|
ие |
|
лейкоциты |
миеломная болезнь) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
ГГТП |
Катализирует |
Печень, |
|
Холестаз, |
|
алкогольное |
|
|
переход |
ɣ- |
селезенка, |
поражение |
печени, |
||
|
глутаминовых |
почки, |
мозг, |
заболевание |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
96 |
|
|
|
|
|
или пептидных |
легкие, |
желчевыводящих путей |
||
|
групп в другие |
|
сердце, |
|
|
|
|
|
поджелудочн |
|
|
|
|
|
ая |
железа, |
|
|
|
|
семенные |
|
|
|
|
|
канатики |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 ‘нуклео- |
Катализирует |
|
Печень, |
Холестаз, при увеличении |
|
тидаза |
гидролиз |
|
кишечник, |
щелочной фосфатазы |
|
|
нуклеотидов, |
|
мозг, |
сердце, |
|
|
путем |
|
стенка |
|
|
|
высвобождения |
сосудов, |
|
||
|
фосфатазы |
из |
поджелудочн |
|
|
|
пентозного |
|
ая железа |
|
|
|
кольца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
97
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология. Национальное руководство: краткое издание / под ред., В.Т Ивашкина, Т.Л. Лапиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2011. — 480 с.
2. Губергриц Н.Б. Основы практической гепатологии / Н.Б. Губергриц .-
М.: форте принт Москва. 2015. – 364 с.
3. Яковенко А.В. Цирроз печени, клинико-патогенетические аспекты./ А.В. Яковенко, Э.П. Яковенко, Р.В. Карпова // Фарматека, 2012, -№13-,
с.34-37.
4. Ющук Н.Д. инфекционные болезни: национальное, руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с
5. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа/ Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 632 с.
98
Введение в частную гепатологию
Учебное пособие
Мкртчян Л.С., Мазовка К.Е., Ткачёв А.В., Тарасова Г.Н., Такидзе Л.Т.
________________________________________________________________
Подписано в печать от ………..
Формат 60х841/16. Бумага офсетная.
Тираж … экз. Зак. …..
344022 г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29
Отпечатано в учебной типографии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России
99