3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Весенний семестр / 11 / Введение в частную гепатологию

репродукция вируса вследствие массивного некроза), выявляются только анти-HBs. Таким образом, интерпретация положительного или отрицательного ответа на наличие HBsAg и анти-HBs требует учёта клинических данных, периода болезни и сопоставления с результатами выявления других маркёров инфекции. Самым достоверным специфическим маркёром ОГВ являются анти-НВс

IgM, которые появляются в конце инкубационного периода и сохраняются в течение всего периода клинических проявлений. В

стадии реконвалесценции ОГВ анти-НВс IgM исчезают и появляются анти-НВс IgG (они сохраняются пожизненно). У

вирусоносителей анти-НВс IgM в крови отсутствуют, можно обнаружить НВсAg лишь в ядрах гепатоцитов при исследовании биоптатов печени. У 10–20% больных ОГВ анти-НВс IgM

становится единственным маркёром инфекции. В инкубационном периоде одновременно с HBsAg в сыворотке крови циркулирует

HBe-Ag. Через несколько дней после появления желтухи HBeAg

исчезает из крови и появляются анти-НВе, такая сероконверсия всегда свидетельствует об ОГВ. Наличие HBeAg в крови отражает продолжающуюся репликативную фазу острой инфекции, а если

HBeAg обнаруживается более 2–3 месяца — склонность к хронизации процесса. Установлено, что инфекционная активность сыворотки, содержащей HBeAg, существенно выше, чем сыворотки с наличием анти-НВе. Индикация HBeAg и анти-НВе имеет не столько диагностическое, сколько эпидемиологическое и прогностическое значение.

Молекулярно-биологические методы, в частности, ПЦР,

позволяющая выявить ДНК HBV в сыворотке крови, лимфоцитах,

клетках печени, что указывает на репликацию HBV, являясь иногда единственным её маркёром, особенно в случае скрытой инфекции.

Индикация HBV ДНК также позволяет диагностировать гепатит,

21

вызванный мутантными штаммами HBV, при которых не

выявляются иммунологические маркёры.

Суммарное исследование всех антигенов и антител и применение ПЦР в динамике болезни позволяет не только констатировать наличие НВV-инфекции, но и различать острую инфекцию (HBsAg в

сочетании с анти-НВс IgM) от хронической (HBsAg в сочетании с анти-НВс IgG), судить о выздоровлении и сформировавшемся протективном иммунитете (анти-HBs более 10 ME), регистрировать сероконверсию — HBeAg/анти-НВе), выявить репликативную активность вируса (ДНК HBV+), определить форму хронического течения болезни (НВе-негативный или НВе-позитивный),

прогнозировать течение болезни, судить об эффективности проводимой терапии.

Существуют экспресс-тесты, позволяющие проводить обследования на гепатит B в лабораторных условиях или дома с помощью тест-

полосок. Иммунохроматографический экспресс-тест, выявляющий антитела к гепатиту B за 10—15 минут диагностирует наличие или отсутствие заболевания. Материалом для исследования служит кровь из пальца руки. В случае определения заболевания на индикаторе теста появляется 2 фиолетовые полоски.

22

Таблица 1. Дифференциальный диагноз острой желтушной формы гепатита B с заболеваниями, протекающими с

синдромом желтухи

								Первичный рак
	Признак	ОГВ	АИГ	ОАГ	ЖКБ			холедохопанкреатической
								области
	Начало болезни	Постепенное	Острое	Острое	Острое			Постепенное
	Лихорадка		Характерна,	Характерна,	Характерна,
		Не характерна		сохраняется	появляется			Не характерна
	>38 °C, озноб		длительная
				после появления желтухи	одновременно с желтухой
	Миалгия	Не характерна		Не характерна	Не характерна			Не характерна
	Артралгия	Характерна	Характерна	Не характерна	Не характерна			Не характерна
	Анорексия	Характерно	Характерно	Характерно	Характерно			Возможно
	Тошнота, рвота	Часто	Возможны	Часто	Характерны			Характерны
	Боль в животе	Появляется при	Возможна	Возможна	Сильная,	в	области	Не характерна
		тяжѐлом течении			правого подреберья
		Крапивница.	Узловатая эритема,
	Сыпь		геморрагическая,	Отсутствует	Отсутствует			Отсутствует
		Геморрагическая
			пигментация
	Размеры печени	Незначительное	Увеличена	Значительно	Незначительное			Незначительное
		увеличение		увеличена, плотная	увеличение			увеличение

23

Симптом	Отсутствует	Отсутствует		Отсутствует	Возможен		Положителен
Курвуазье
Нейтрофильный	Отсутствует	Не характерен		Может быть	Выражен		Отсутствует
лейкоцитоз
		Умеренное	и	От 5 до 40 норм,
Повышение	Значительное	значительное
				АСТ>АЛТ,	Незначительное		Незначительное
активности АЛТ	(более 40–50 норм)	(10–20 норм
				ГГТ>АЛТ
		более 40–50 норм)
Диспротеинемия	Нет	Характерна		Не характерна	Нет		Нет
Маркѐры ВГВ	HBeAg и	Отсутствуют		Отсутствуют	Отсутствуют		Отсутствуют
	анти-НВ С IgM
					Конкременты в желчном
					пузыре и/или резкое		Очаговое	образование в
УЗИ органов	Умеренная			Выраженная	утолщение	стенки	области	головки
		Гепатоспленомегалия		гепатоспленомегалия,	жѐлчного пузыря,		поджелудочной железы,
брюшной полости	гепатоспленомегалия
				стетогепатоз	УЗИ-признаки		УЗИ-признаки
					билиарной		билиарной гипертензии
					гипертензии
Зуд кожи	Возможен	Не характерен		Не характерен	Возможен		Постоянный,
							упорный
Ускорение СОЭ	Отсутствует	Характерно		Возможно	Характерно		Характерно

24

1.3. Хронический гепатит В.

Определение:

Воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В,

текущее без улучшения в течение 6 месяцев и более.

Этиология и патогенез: см. также ОГВ.

Хронический гепатит развивается у 10 % взрослых больных, перенёсших гепатит B. Это исход ОГВ, обусловленный персистированием в организме вируса. Принято разделять ХГВ на 2 основных варианта по принципу инфицированности «диким» (НВе-позитивный ХГВ) или мутантным вариантом HBV (НВе-негативный/анти-НВе-позитивный ВГВ — precore/corepromoter мутантные варианты). Каждый из этих вариантов имеет неравномерное распространение в различных регионах, отличается определённым биохимическим и репликационным профилем активности

HBV и ответом на лечение. У больного на ранних этапах ХГВ может обнаруживаться как «дикий» тип HBV, так и HBеAg-негативный мутантный штамм.

Клиническая картина: в большинстве случаев специфические симптомы отсутствуют, могут быть жалобы общего характера – повышенная утомляемость, миалгии и артралгии или клиника цирроза печени. У

некоторых больных дебют заболевания может быть с внепеченочных проявлений.

Диагностика:

Анамнез: выявление пути инфицирования или сведения о перенесенном

ОГВ.

Физикальное исследование: на доцирротической стадии малоинформативно, может быть гепатомегалия.

Лабораторные исследование:

В сыворотке крови может наблюдаться повышение АСТ и АЛТ, но их нормальные показатели не исключают гистологическую активность.

25

Иммунологическое исследование с учетом всех вариантов развития инфекции можно резюмировать в таблице №2.

Таблица №2.

HBs	HBe	анти	анти	анти	Анти	HBV	Трактовка
Ag	Ag	НВc	НВc	НВе	НВs	ДНК	результата
		IgM
+	+	+	+	-	-	+	Острый гепатит В.
							Дикий штамм
+	-	+	+	-	-	+	Острый гепатит В.
							Мутантный штамм
+	-	+ /-	+	+	-	- /+	Разрешившийся
							ОГВ.
							Сероконверсия
+	+	+ /-	+	- /+	-	+	Активный ХГВ
+ /-	- /+	- /+	+	+ /-	-	-/+	Интегративный
							ХГВ
+	-	-	+	-	-/+	-	"Здоровое"
							носительство
-	-	-	+	- /+	+	-	Перенесенный
							гепатит В
-	-	-	+	-/+	-	-	Интерпретация
							неясна,	имеется
							четыре варианта:
							1.Перенесен-ный
							гепатит	с
							отсутствием
							иммунного	ответа
							2.Ложно+
							результат	анти-
							HBc
							3.Латентная
							хроническая
							инфекция
							4.Разрешение
							острой инфекции
-	-	-	-	-	+	-	Состояние	после
							иммунизации

26

Использование ПЦР позволило выявить больных с низким уровнем виремии и установить взаимосвязь между постоянно высоким уровнем вирусной нагрузки и неблагоприятными исходами заболевания — циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой. Постоянно высокий уровень вирусной нагрузки в настоящее время предлагается рассматривать в качестве одного из критериев назначения пациенту с хронической HBV-

инфекцией противовирусной терапии.

С точки зрения морфологии печени носительство можно определить как персистирующую HBV-инфекцию без выраженного воспалительно-

некротического процесса в печени и фиброза. Несмотря на благоприятный в целом прогноз для большинства таких пациентов, статус вирусоносителя нельзя считать постоянным состоянием, так как у пациентов возможна реактивация HBV-инфекции и повторное развитие выраженного воспалительно-некротического процесса в печени. У данной категории лиц также не исключено формирование цирроза и развитие гепатоцеллюлярной карциномы, что обосновывает необходимость пожизненного динамического наблюдения за этой группой пациентов.

Инструментальные исследования:

Визуализирующие методики (УЗИ и КТ) – гепатомегалия, спленомегалия

(даже на доцирротической стадии), расширение системы воротной вены печени, асцит.

Оценка выраженности фиброза неивазивными методиками – фиброэластометрия и сывороточные маркеры фибриногенеза.

Эндоскопия позволяет выявить варикозное расширение вен пищевода и желудка.

Биопсия печени – дистрофия и некроз гепатоцитов, воспалительная клеточная инфильтрация и фиброзные изменения в дольках и портальных трактах

27

Осложнения:

Независимые факторы риска развития гепатоцеллюлярной карциномы

мужской пол пациента,

курение,

злоупотребление алкоголем,

повышенный уровень АЛТ,

присутствие HBеAg,

постоянно высокий уровень ДНК HBV (20 000 МЕ).

28

1.4. Хронический гепатит C.

Определение:

Воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита С,

текущее без улучшения в течение 6 месяцев и более.

Ранее назывался «гепатит ни А ни В».

В настоящее время абсолютно очевидны серьезные проблемы, связанные с данной инфекцией:

высокая частота формирования хронических форм,

длительное бессимптомное течение,

манифестация заболевания на поздних стадиях (цирроз печени),

четкая ассоциация с развитием гепатоцеллюлярной карциномы.

Этиология:

РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae.

Установлено, что HCV циркулирует в организме человека в виде смеси мутантных штаммов, генетически отличаемых друг от друга и получивших название «квазивидов». Особенность строения генома HCV — его высокая мутационная изменчивость, способность постоянно изменять свою антигенную структуру, что позволяет вирусу избегать иммунной элиминации и длительно персистировать в организме человека. Согласно

29

наиболее распространённой классификации, на данный момент различают

11 основных генотипов вируса гепатита C и свыше ста субтипов. В

различных регионах Земли циркулируют разные генотипы вируса. Так, в

России распространены преимущественно генотипы 1в и 3а. Генотип не влияет на исход инфекции, но позволяет предсказать эффективность лечения и во многих случаях определяет его длительность.

Распространение: Передаётся при контакте с заражённой кровью

(кровоконтактный механизм передачи возбудителя, реализация которого происходит естественным (вертикальным — при передаче вируса от матери к ребёнку, контактным — при использовании предметов быта и при половых контактах) и искусственным (артифициальным) путями).

Естественные пути заражения ВГС реализуются реже, чем при ВГВ,

что связано, вероятно, с более низкой концентрацией HCV в

биологических субстратах.

Искусственный путь заражения может быть реализован посредством гемотрансфузий инфицированной крови или её препаратов и любых парентеральных манипуляций (медицинского и не медицинского характера), сопровождаемых нарушением целостности кожного покрова и слизистых оболочек, если манипуляции проводились

инструментами, контаминированными кровью, содержащей HCV.

Вакцины против гепатита C не существует.

Патогенез:

Считается, что 15—20 % заражённых вирусом гепатита C

излечиваются самостоятельно, при помощи собственной иммунной системы. У остальных больных заболевание приобретает хронический характер. Порядка 20 % хронических больных рискуют прийти к циррозу или раку печени.

30