3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Весенний семестр / 11 / Введение в частную гепатологию

1.Вирусные гепатиты.

1.1. Гепатит A.

Определение:

Гепатит A (болезнь Боткина) – острое поражение печени, вызванное

вирусом гепатита А.

Этиология:

РНК-вирус семейства Picornaviridae.

Распространение:

Заболевание в основном передаётся алиментарным путём (фекально-

оральный механизм передачи вируса). Вирус попадает в организм человека с загрязнёнными продуктами питания, водой, предметами обихода. Основным источником инфекции служат больные с безжелтушными и стертыми формами болезни. Вирус выделяется с калом больного в инкубационный период и в начале болезни.

Очень редко может происходить передача вируса половым путём при орально-анальных контактах (преимущественно у гомосексуалистов).

Изредка может быть распространение парентеральным путём

(преимущественно среди «внутривенных наркоманов»).

11

Патогенез:

Вирус имеет кислотоустойчивую оболочку, что помогает ему пройти кислый защитный барьер желудка, а далее он через слизистую оболочку тонкого кишечника с током крови по системе воротной вены заносится в печень, где внедряется в гепатоциты и начинает активно размножаться (репликация вируса). Часть вновь образованных вирусных частиц поступает с жёлчью в фекалии и выделяется из организма, другая инфицирует соседние гепатоциты. Инкубационный период равен в среднем 15—30 дням с вариациями от 7 до 50 дней.

Клиническая картина:

Выраженность клинических проявлений варьирует в зависимости от степени поражения печени.

Различают:

острую (желтушную) форму рис. 2,

подострую (без желтушную) рис. 2,

субклиническую форму болезни (симптомы почти отсутствуют).

Симптомы:

1.тошнота, горечь во рту, отрыжка, рвота, тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, задержка или послабление стула);

одновременно

1.повышение температуры тела до 39°С;

2.симптомы интоксикации (головная боль, головокружение,

необъяснимая слабость, разбитость, ломота в мышцах, костях,

суставах);

3.диспепсия (снижение аппетита или даже раньше диспепсии могут возникнуть незначительно выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (першение в горле, небольшая

12

боль при глотании и др.), что нередко приводит к ошибочной

диагностике ОРВИ;

4.в конце преджелтушного периода (продолжительность его от 3 до 7

дней с колебаниями от 2 до 14 дней) моча становится тёмно-жёлтой,

а кал — осветлённым;

5.в отдельных случаях возможен зуд;

6.через 3–5 дней от дебюта болезни температура тела обычно нормализуется, но возникает иктеричность — вначале склер, затем кожи, что знаменует начало желтушного периода;

7.с появлением желтухи самочувствие больных довольно быстро улучшается, при этом желтуха нарастает быстро, достигая обычно максимума за 3–5 дней, в последующие 5–10 дней держится на одном уровне, а затем интенсивность её уменьшается. В среднем продолжительность желтушного периода около 2 недель.

Рис. 2 Без желтушная и желтушная формы гепатита А.

13

Диагностика:

Анамнез: тщательный сбор эпидемиологического анамнеза, особенно у лиц группы риска (указание на контакт с больным желтухой за 7–50 дней до заболевания или употребление сырой воды из случайных источников,

немытых овощей и фруктов и т.д.; случаи ВГA в коллективе, местности,

где находился пациент в соответствующие инкубационному периоду сроки).

Физикальное исследование: обнаруживают увеличение и уплотнение печени, край её закруглён, чувствителен при пальпации; иногда увеличение селезёнки отмечают в 10–20% случаев (чаще у детей). На высоте желтухи - брадикардия. По мере уменьшения интенсивности желтухи нормализуется окраска кала и мочи, постепенно уменьшается до нормальных размеров печень.

Лабораторная диагностика:

В гемограмме отмечают нормоцитоз или лейкопению,

относительный лимфоцитоз; СОЭ в норме.

В моче присутствуют желчные пигменты (уробилин) с первых дней заболевания.

В сыворотке крови - в преджелтушном периоде значительно повышена активность аминотрансфераз — АЛТ и АСТ (в 10 и более раз). В желтушном периоде сохраняется выраженная гиперферментемия (активность трансаминаз в 10–100 раз выше нормы) с преимущественным повышением активности АЛТ по сравнению с АСТ (соответственно коэффициент де Ритиса всегда менее 1). Гипербилирубинемия обычно умеренная и непродолжительная, в основном за счёт прямого билирубина.

Характерно значительное повышение показателя тимоловой пробы.

Иммунологическая диагностика - методом ИФА выявляют специфический маркёр — антитела к HAV класса М (анти-HAV IgM)

14

с первых дней болезни и далее в течение 3–6 мес. Эти антитела

(«ранние») вырабатываются у всех больных ВГA независимо от клинического варианта и формы тяжести, соответственно его можно выявить при безжелтушном, стёртом и субклиническом вариантах.

Через 6–8 месяцев анти-HAV IgM уже не обнаруживают. Синтез специфических «поздних» анти-HAV IgG начинается со 2–3-й

недели болезни, титр их нарастает медленно и достигает максимума через 4–6 месяцев, затем снижается, но в течение нескольких десятилетий (возможно, пожизненно) их можно обнаружить. Анти-

HAV IgG обнаруживают у значительной части взрослых людей, что считают доказательством перенесённого ранее ВГA и наличия иммунитета к этой инфекции, в том числе у вакцинированных против ВГA.

Можно также использовать ПЦР-диагностику, которая обнаруживает РНК HAV в сыворотке крови за несколько дней до повышения активности АЛТ, т.е. ПЦР — высокоспецифический ранний метод диагностики ВГA, но на практике пока его используют редко. С

помощью иммунологической диагностики необходимо также

исключить другие вирусные гепатиты.

Инструментальная диагностика: на УЗИ – увеличение печени (может еще и селезенки) и изменение её структуры.

Осложнения:

В основном не характерны, самое тяжёлое из них — печёночная кома.

Среди возможных осложнений следует иметь в виду функциональные и воспалительные заболевания жёлчных путей.

15

1.2. Острый гепатит B.

Определение:

Острый гепатит В - острое поражение печени, вызванное вирусом гепатита В.

Этиология:

ДНК-содержащий вирус из семейства Hepadnaviridae.

Липопротеидная оболочка вируса содержит поверхностный антиген

(HBsAg), в структуру ядра вируса входят ДНК, ядерный антиген (HBсAg)

и его субъединица (HBеAg).

Распространение:

Источниками инфекции служат больные с острыми и хроническими формами гепатита, а также вирусоносители. Передача вируса осуществляется парентерально естественными и искусственными путями.

Доля лиц молодого возраста составляет больше половины больных в связи с распространенностью инъекционной наркомании и рискованного сексуального поведения без применения барьерных методов контрацепции.

Из естественных путей наиболее распространён половой путь передачи инфекции (при большом числе половых партнеров как

16

среди гетеросексуалов, так и среди гомосексуалов). Также возможна передача инфекции во время родов от больной матери ребёнку или трансплацентарное заражение плода во время беременности (так называемый вертикальный путь передачи вируса).

Искусственный путь передачи инфекции осуществляется при переливании заражённой крови или её компонентов, при использовании нестерилизованных хирургических,

косметологических, эндоскопических или стоматологических инструментов, шприцов, при трансплантации органов, при непосредственном бытовом контакте с предметами личной гигиены больного. Для такого заражения достаточно 0,0001 мл крови.

Патогенез:

Проникнув в кровяное русло, вирус с током крови заносится в печень, где внедряется в гепатоциты. Вследствие внутриклеточного размножения вируса (репликации), в мембрану гепатоцитов встраиваются вирусные белки, которые будучи распознанными клетками иммунной системой, вызывают развитие иммунного ответа. Репликация возможна и в других клетках (костный мозг, поджелудочная железа, почки), но с меньшей интенсивностью. Дальнейшее разрушение клеток печени происходит под влиянием Т-лимфоцитов (киллеры).

При острой HBV-инфекции элиминация вируса достигается цитолитическим (некроз и апоптоз гепатоцитов) и нецитолитическим (без гибели гепатоцитов) механизмами. Важен факт наличия определённого баланса между апоптозом и лизисом гепатоцитов, так как литический некроз ведёт к диссеминации вируса, а апоптоз предотвращает высвобождение вирионов.

Хронизация HBV-инфекции наступает при слабом Т-клеточном ответе и преобладании в цитокиновом профиле веществ, обладающих способностью поддерживать хроническое воспаление.

17

В патогенезе также имеют значение и аутоиммунные механизмы.

Инфицированный HBV гепатоцит приобретает антигенные свойства, что приводит к образованию антител к собственным гепатоцитам. Иммунные комплексы с HBV обнаруживаются при ВГВ не только в печени, но и в эндотелии сосудов различных органов, что приводит к патологическим изменениям в них с развитием гломерулонефрита, миокардита, артралгии,

узелкового периартериита, кожной сыпи и другим внепечёночным проявлениям.

Клиническая картина:

Инкубационный период может продлиться от 45 до 180 дней.

Клинические проявления гепатита B во многом схожи с таковыми при гепатите A. Чаще всего развивается желтушная форма. По сравнению с гепатитом A, при гепатите B нарушение функций печени носит более выраженный характер, чаще развивается холестатический синдром, более затяжное течение, возможно развитие печёночной комы.

Преджелтушный период длится от 1 до 5 недель.

Характерны:

астеновегетативный синдром (слабость, утомляемость,

разбитость)

диспепсия (ухудшение аппетита, снижение вкусовых ощущений, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье)

иногда наблюдаются боли в крупных суставах, уртикарная сыпь и кожный зуд

повышение температуры тела

иногда симптомы печеночной энцефалопатии (см. ниже)

18

С появлением желтухи самочувствие больных ухудшается: нарастает слабость, аппетит снижается вплоть до анорексии, отмечают постоянную тошноту, сухость и горечь во рту, нередко головную боль и головокружение и т.д., однако прекращается артралгия и нормализуется температура тела. Желтуха нарастает постепенно, достигая своего максимума на 2–3-й неделе, интенсивность её может быть значительной.

Продолжительность желтушного периода варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, чаще составляет от 2 до 6 недель.

Начальным проявлением острой печеночной энцефалопатии становятся жалобы на головные боли. По мере нарастания тяжести заболевания могут появиться другие симптомы — инверсия сна, вялость и сонливость, заторможенность или возбуждение, негативизм, апатия или агрессия (I степень), «хлопающий» тремор, мелькание мушек перед глазами, чувство «провалов» (II степень), эхолалия, отсутствие продуктивного контакта с больным, сопор (III степень), полное отсутствие сознания, арефлексия (IV степень).

Диагностика:

Анамнез: ОГВ диагностируют на основании эпидемиологического анамнеза (переливание крови, операция, внутривенное введение наркотиков, другие парентеральные вмешательства, случайные половые связи в течение последних 6 мес, тесный контакт с носителями вируса).

Физикальное обследование: малоинформативно, может быть желтуха,

гепатомегалия, спленомегалия, телеангиоэктазии, потемнение мочи, кал на высоте желтухи становится ахоличным. Печень при пальпации мягкая, с

гладкой поверхностью, чувствительная.

19

Лабораторные исследования:

В периферической крови каких-либо существенных отклонений от нормы нет, количество лейкоцитов нормальное или понижено.

Цитолитический синдром отражает активность трансаминаз (АСТ и АЛТ) с преимущественным повышением активности АЛТ в 30–50

раз (коэффициент де Ритиса меньше 1).

Повышается билирубин в сыворотке крови за счет прямой фракции.

Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни, что проявляется снижением показателя сулемовой пробы, содержания альбумина, протромбинового индекса,

активности β-липопротеидов.

Показатель тимоловой пробы обычно не повышается.

Необходимо учитывать, что рецидив заболевания с ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDV-

инфекции.

Иммунологические исследования: антигены и антитела к HBV

определяются обычно методом ИФА путём выявления специфических маркёров острой HBV-инфекции: HBsAg, анти-НВс

IgM, HBeAg. Следует помнить, что HBsAg может выявляться в сыворотке крови «здоровых» носителей и больных ХГВ. При гладком течении гепатита в период реконвалесценции HBsAg

исчезает, а через 3–4 месяца от начала заболевания появляются антиHBs, который в сочетании с анти-HBс IgG при отсутствии HBsAg в

крови нередко обнаруживают у взрослого населения и свидетельствует о перенесённой ранее инфекции HBV. При тяжёлом течении гепатита HBsAg может выявляться только наиболее чувствительными методами в небольшой концентрации, при этом анти-HBs появляются рано. При фульминантном течении гепатита

HBsAg может не выявляться (так как в печени не происходит

20