3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Весенний семестр / 11 / Введение в частную гепатологию

Рис.3. Две фазы метаболизма лекарственных препаратов.

51

2.2. Алкогольная болезнь печени.

Определение:

АБП – группа нозологических форм, обусловленных повреждающим действием этанола на клетки печени. По клинико-морфологическим критериям выделяют 3 формы:стеатоз, гепатит, цирроз.

Рис. 4. Основные формы АБП.

52

Этиология и патогенез:

употребление более 40 г чистого этанола в день – риск развития АБП

употребление более 80 г чистого этанола в день на протяжении 10

лет – высокая вероятность формирования цирроза.

Окисление этанола при участии алкогольдегидрогеназы→образование токсического метаболита этанола ацетальдегида→образование комплексов ацетальдегид-белок→патологический клеточный метаболизм→нарушение утилизации кислорода и повышенный синтез коллагена→секреция цитокинов острофазового ответа.

Клиническая картина:

Алкогольный стеатоз протекат бессимптомно и обнаруживается случайно при обследовании, хотя иногда пациенты отмечают дискомфорт, тупую ноющую боль в правом квадранте живота и тошноту.

Алкоголный гепатит отличается вариабельностью проявлений: от бессимптомного до тяжелого гепатита с симптомами печеночной недостаточности. В основном жалобы на слабость, отсутствие аппетита,

тошноту и рвоту, нарушение ритма сна и бодрствования, повышение температуры тела, кровоточивость, кожный зуд.

Алкогольный цирроз также характеризуется от бессимптомного течения до широкого спектра симптомов вплоть до тяжелых прогрессирующих форм с высокой смертностью.

53

Диагностика:

1.Анамнез – для уточнения злоупотребления алкоголем целесообразен расспрос родственников и использование специальных анкет.

2.Физикальное обследование:

при стеатоза – увеличение размеров печени, край закругленный;

при гепатите – желтушность склер и кожи, телеангиоэктазии,

гепатомегалия (при циррозе + спленомегалия и асцит),

гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, полинейропатия,

энцефалопатия;

при циррозе к вышеперечисленным симптомам можно

добавить пальмарную эритему, сосудистые звездочки и симптомы осложнений цирроза (портальная гипертензия с отеками, асцитом, варикозным расширением вен пищевода и желудка, печеночная недостаточность с коагулопатией и энцефалопатией, гепаторенальный синдром, спонтанный бактериальный перитонит)

3.Лабораторные исследования:

при стеатозе – нет изменений (может быть увеличение ГГТП)

при гепатите – анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево,

увеличение АСТ и АЛТ (больше АСТ), увеличение ГГТП,

билирубина, ПТИ, снижение альбумина

при циррозе - аналогично гепатиту.

4.Инструментальные исследования:

стеатоз – на УЗИ гепатомегалия, при биопсии крупнокапельное ожирение печени гепатит – на УЗИ гепатомегалия, при биопсии жировая дистрофия с

тельцами Мэллори, инфильтрация нейтрофилами

54

цирроз – УЗИ и другие методы визуализации (КТ, МРТ), ЭФГДС

(обнаружение варикозного расширения вен пищевода и желудка).

55

3.Аутоиммунные гепатиты.

Как и другие аутоиммунные заболевания, аутоиммунный гепатит чаще встречается у женщин, общая заболеваемость составляет примерно

15—20 человек на 100 тысяч населения. В основе патогенетического механизма развития аутоиммунного гепатита лежит врождённый дефект мембранных рецепторов HLA II, что в первую очередь ведет к развитию патологических иммунных реакций против собственных гепатоцитов. При этом достаточно часто в процесс вовлекается не только печень, но и крупные железы внешней и внутренней секреции, в том числе поджелудочная железа, щитовидная железа, слюнные железы.

Международной группой по изучению аутоиммунного гепатита выделены признаки, которые делают диагноз аутоиммунного гепатита

«определённым» или «вероятным». В пользу аутоиммунного гепатита свидетельствуют:

женский пол;

повышенный уровень сывороточных аминотрансфераз (АСТ и АЛТ);

низкий уровень щелочной фосфатазы (ЩФ);

гипергаммаглобулинемия с повышением IgG сыворотки;

положительные антинуклеарные антитела (ANA) и отсутствие антимитохондриальных антител (AMA);

антитела к гладкой мускулатуре (SMA);

печёночно-почечные микросомальные антитела (LKM);

отсутствие в сыворотке крови маркеров вирусных инфекций;

отрицание больным злоупотребления алкоголем;

отсутствие указаний на переливание крови или применение гепатотоксичных лекарственных средств в анамнезе.

56

Для диагноза аутоимунный гепатит необходимо наличие высокого титра

(по крайней мере 1:80 у взрослых и 1:20 у детей) антинуклеарных антител,

антител к гладкой мускулатуре или антител к микросомам печени и почек

1-го типа.

57

4. Неалкогольный стеатогепатит

Определение:

НАСГ – гетерогенная группа патологических изменений печени,

характеризующихся воспалительной инфильтрацией на фоне жировой дистрофии гепатоцитов у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатотоксических дозах.

Классификация:

Стеатоз печени

НАСГ

НАСГ с фиброзом

Этиология и патогенез:

Первичный НАСГ – проявление метаболического синдрома

(абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия,

дислипидемия, сахарный диабет 2 типа, подагра).

Вторичный НАСГ – лекарства, синдром мальабсорбции, быстрое похудание, длительное парентеральное питание, синдром

избыточного бактериального обсеменения тонкой кишки и др.

Избыточное поступление свободных жирных кислот в печень→образование триглицеридов и снижение скорости окисления жирных кислот→жировая дистрофия гепатоцитов.

58

Клиническая картина:

Не характерно наличие яркой симптоматики, большинство проявлений неспецифичны и чаще этот диагноз – случайная находка при диагностике других проявлений метаболического синдрома.

Самый распространенный симптом – слабость, иногда больные жалуются на дискомфорт и ноющие боли в правом подреберье, не имеющие связь с провокаторами, очень редко – на диспепсию.

Рис. 5. Естественное течение НАСГ.

Диагностика:

Анамнез – уточнить другие проявления метаболического синдрома.

Физикальное исследование – гепатомегалия и компоненты

метаболического синдрома.

Лабораторные исследования – увеличение АСТ и АЛТ до 4 норм

(больше АЛТ), ЩФ и билирубина до 2 норм, инсулинорезистентность.

Инструментальные исследования – УЗИ и КТ – гепатомегалия, биопсия печени – крупнокапельное ожирение гепатоцитов.

59

Раздел II. Цирроз печени.

1.Ведение.

В настоящее время наблюдается значительный рост заболеваемости циррозом печени (ЦП), а также увеличение продолжительности жизни пациентов. Течение и прогноз ЦП зависит от этиологии, стадию заболевания и адекватности проводимого лечения. В развитых странах ЦП входит в число шести основных причин смерти лиц работоспособного возраста.

ЦП (по определению ВОЗ)- это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических заболеваний печени.

60