3 курс / ПВБ Пропедевтика внутренних болезней / Весенний семестр / 11 / Введение в частную гепатологию

После инфицирования HCV гематогенно попадает в гепатоциты, где преимущественно и происходит его репликация. Поражение клеток печени обусловлено прямым цитопатическим действием компонентов вируса или вирусспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита и иммунологически опосредованным (в том числе аутоиммунным) повреждением, направленным на внутриклеточные антигены HCV. Течение и исход инфекции HCV (элиминация вируса или его персистенция), определяет прежде всего эффективность иммунного ответа макроорганизма.

При острой фазе инфекции уровень РНК HCV достигает высоких концентраций в сыворотке крови в течение первой недели после инфицирования. При ОГС (как у людей, так и в эксперименте)

специфический клеточный иммунный ответ запаздывает как минимум на один месяц, гуморальный — на два месяца, вирус «опережает» адаптивный иммунный ответ. Развитие желтухи (следствие Т-клеточного повреждения печени) редко наблюдают при ОГC. Примерно через 8–12

недель после инфицирования, когда возникает максимальное увеличение уровня АЛТ в крови, происходит снижение титра РНК HCV. Антитела к

HCV определяются несколько позже и могут вообще отсутствовать, а их появление не означает окончания инфекции. У большинства больных развивается ХГC с относительно стабильной вирусной нагрузкой, которая на 2–3 порядка ниже, чем в острой фазе инфекции. Только небольшая часть больных (около 20%) выздоравливает, РНК HCV перестает определяться при использовании стандартных диагностических тестов.

Клиническая картина:

В острой фазе заболевания длительность преджелтушного периода составляет от нескольких дней до 2 недель, может отсутствовать у 20%

больных, в этом периоде наиболее характерны

31

астенический синдром: слабость, быстрая утомляемость,

прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна.

диспепсические расстройства: снижение аппетита, дискомфорт в правом подреберье, тошнота и рвота.

реже бывает артралгический синдром

возможен кожный зуд.

разнообразные внепечёночные поражения, обусловленные

иммунопатологическими реакциями.

Желтушный период протекает значительно легче, чем при других

парентеральных гепатитах. Ведущие симптомы острого периода

слабость.

снижение аппетита и чувство дискомфорта в животе.

тошнота и зуд.

головокружение и головная боль.

рвота.

Вхронической фазе заболевания чаще всего больных обнаруживают случайно, при обследовании перед оперативным вмешательством, при прохождении диспансеризации и т.д. Иногда пациенты попадают в поле зрения врача только при формировании цирроза печени и при появлении признаков его декомпенсации.

Течение ХГC могут сопровождать такие иммуноопосредованные внепечёночные проявления, как смешанная криоглобулинемия, красный плоский лишай, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, ревматоидные симптомы. Установлена роль HCV в развитии В-

клеточной лимфомы, идиопатической тромбоцитопении, поражения эндокринных (тиреоидит) и экзокринных желёз (прежде всего, вовлечение в патологический процесс слюнных и слёзных желёз, в том числе в рамках синдрома Шёгрена), глаз, кожи, мышц, суставов, нервной системы и др.

32

Диагностика:

Анамнез: выявление пути инфицирования или сведения о перенесенном

ОГС.

Физикальное обследование:

На доцирротической стадии малоинформативно, у всех больных увеличена печень, у 20% — селезёнка. Желтуха и телеангиоэктазии указывают на декомпенсацию функции печени.

Лабораторные исследования:

В гемограмме тенденция к лейкопении.

В моче обнаруживают жёлчные пигменты.

Повышение уровня билирубина (при безжелтушной форме количество билирубина соответствует нормальным показателям)

Значительное повышение активности АЛТ (более чем в 10 раз).

Иногда регистрируют увеличение содержания ГГТП.

Осадочные пробы, уровень общего белка и белковых фракций,

протромбина, холестерина, ЩФ — обычно в пределах нормальных значений.

Иммунологическая диагностика - анти-HCV обнаруживается в сыворотке крови уже через 7–10 дней от начала желтухи. При этом анти-HCV IgM одинаково часто обнаруживают у больных как острым, так и ХГС, таким образом, их обнаружение не может быть использовано как маркёр острой фазы ВГC. Кроме того, анти-HCV

могут изолированно циркулировать в крови пациентов, которые выздоровели после ОГC или находятся в фазе ремиссии после элиминации РНК HCV в результате противовирусной терапии.

Необходимо помнить о возможности ложноположительных результатов при проведении реакции на анти-HCV, которые могут составлять 20% и более (у онкологических больных, при аутоиммунных заболеваниях и иммунодефицитах и др.).

33

ПЦР позволяет выявить вирусную РНК, так как её можно обнаружить уже в первые 1–2 недели заболевания, в то время как антитела появляются только через несколько недель.

Инструментальная диагностика:

Пункционная биопсия печени, целью которой является установление степени активности некротических и воспалительных изменений в ткани печени, уточнение степени выраженности и распространённости фиброза

— стадии болезни (определение индекса фиброза), а также оценка эффективности лечения. Морфологические изменения в печени при ВГC

неспецифичны. Наблюдают преимущественно лимфоидную инфильтрацию портальных трактов с образованием лимфоидных фолликулов, лимфоидную инфильтрацию долек, ступенчатые некрозы,

стеатоз, повреждение мелких жёлчных протоков, фиброз печени, которые встречают в различной комбинации и которые определяют степень гистологической активности и стадию гепатита. ХГC даже с невысокой степенью гистологической активности может сопровождать развитие фиброза печени. Фиброзу подвергаются не только портальные и перипортальные зоны долек, часто выявляют и перивенулярный фиброз.

Тяжёлый фиброз ведёт к развитию цирроза (диффузный фиброз с образованием ложных долек), на фоне которого возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Цирроз печени развивается у 15–20%

больных с выраженными воспалительными изменениями в ткани печени.

Независимые факторы риска прогрессирования фиброза: мужской пол,

возраст на момент инфицирования (прогрессирование происходит быстрее у пациентов, заражённых в возрасте старше 40 лет), инфицирование другими вирусами (HBV, ВИЧ), ежедневное употребление более 40 г

чистого этанола. Ещё один неблагоприятный фактор — избыточный вес,

вызывающий развитие стеатоза печени, который, в свою очередь,

способствует более быстрому формированию фиброза.

34

Осложнения:

Декомпенсированный цирроз печени гепатоцеллюлярная карцинома,

печёночно-клеточная недостаточность и кровотечение.

35

Таблица 3. Дифференциальная диагностика острого гепатита C с острыми вирусными гепатитами другой этиологии и с

заболеваниями, протекающими с синдромом желтухи

		ОГВ		Острая	дельта		Острый	Рак	головки
Признак	ОГС			(супер)-инфекция			калькулѐзный	поджелудочной
		без дельта-агента
				на ХВГВ			холецистит	железы
Начало болезни	Постепенное	Постепенное		Острое			Острое	Постепенное
Слабость,	Характерна	Характерна		Характерна			Характерна	Характерна
утомляемость
				Характерна,			Характерна,
Лихорадка							сохраняется на
	Не характерна	Не характерна		сохраняется на фоне				Не характерна
>38 °С, озноб							фоне появления
				появления желтухи
							желтухи
Ломота в теле,
мышечные	Не характерны	Не характерны		Характерны			Характерны	Не характерны
боли
Артралгия	Возможна	Характерна		Характерна			Не характерна	Не характерна

36

	Снижение		Характерно	Характерно	Характерно	Характерно	Часто
	аппетита
	Тошнота, рвота		Возможны	Часто	Часто	Характерно	Возможны
	Боль в животе		Нет	Не характерны	Возможны	Характерны,	Возможны
						сильные
	Размеры		Незначительное	Незначительное	Печень значительно	Незначительное	Незначительное
	печени		увеличение	увеличение	увеличена, плотная	увеличение	увеличение
	Болезненность
	при пальпации		Нет	Нет	Нет	Характерна	Не характерна
	в	правом
	подреберье
	Симптом		Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Положителен
	Курвуазье
	Нейтрофильный		Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует	Выражен	Отсутствует
	лейкоцитоз
	СОЭ		Норма/снижена	Норма/снижена	Норма/снижена	Повышена	Повышена
					37

	Повышение					Незначительное	Незначительное
		Значительное		Значительное	Значительное	(менее чем в	(менее чем в
	активности АЛТ
						10 раз)	10 раз)
					Выражена: снижение
					уровня альбумина,
	Диспротеинемия	Нет		Нет	увеличение	Нет	Нет
					гамма-фракции
					глобулина
	Маркѐры	Анти-ВГC		HВsAg	HВsAg
	вирусных	антитела		Анти НBc IgM	анти-НВc IgG	Отсутствуют	Отсутствуют
	гепатитов	РНК HCV		ДНК HBV	анти-HD IgM
		Небольшое		Увеличение		Конкременты в	Увеличение
	УЗИ органов	увеличение			Значительное	желчном пузыре
				размеров			головки
	брюшной	размеров			увеличение размеров	и\или резкое
				печени, иногда –			поджелудочной
	полости	печени, иногда	-		печени и селезѐнки	утолщение стенки
				селезѐнки			железы
		селезѐнки				жѐлчного пузыря

38

1.5. Гепатит D.

Определение:

Воспалительное заболевание печени, вызванное вирусами гепатитов D и В

(коили суперинфекция), текущее без улучшения в течение 6 месяцев и более.

Этиология:

Неполный РНК-содержащий вирус, для экспрессии и проявления патогенности которого необходимо наличие вируса гепатита В, так как гепатотропность ему создает оболочка, состоящая из HBsAg.

Распространение:

Контактный механизм передачи возбудителя. Источником вируса служит больной человек или вирусоноситель. Заражение вирусом D происходит при попадании вируса непосредственно в кровь. Пути передачи схожи с таковыми при гепатитах B или С. Инкубационный период длится от 3 до 7

недель.

39

Патогенез:

Дельта-вирус способен размножаться в клетках печени только в присутствии вируса гепатита B, так как для выхода из клетки частицы дельта-вируса используют белки вируса гепатита B.

Клиническая картина:

Напоминает клинику вирусного гепатита B, однако течение заболевания как правило более тяжёлое. Острые формы заболевания могут заканчиваться полным выздоровлением больного. Однако в некоторых случаях (3 % при совместном заражении гепатитом B и 90 % у

носителей HBsAg) развивается хронический гепатит, приводящий к циррозу печени. Вирусный гепатит смешанной этиологии можно предположить при соответствующем эпидемиологическом анамнезе

(переливание крови, внутривенное введение наркотиков и др.,

многократные парентеральные вмешательства и т.д.), более остром, чем при ВГB, начале заболевания, лихорадке, непродолжительном преджелтушном периоде с болями в правом подреберье и суставах,

двухволновом и более тяжёлом течении гепатита, выраженной гиперферментемии, повышении (нерезком) показателей тимоловой пробы.

Диагностика:

Специфическая диагностика основана на выявлении маркёров активной репликации обоих вирусов: HBV, HDV. С первых дней появления желтухи в сыворотке крови обнаруживают HBEAg, анти-HBV IgM в высоком титре,

HBE-антиген, HDAg и/или анти-дельта (анти-дельта IgM). Анти-дельта

IgM вырабатываются уже в остром периоде и служат основным маркёром дельта-инфекции. Их можно определить в течение 1–3 нед в высоком титре, затем они перестают выявляться, анти-дельта IgG выявляют уже через 1–3 нед от начала желтушного периода болезни. Однако приблизительно у 20% больных не удаётся выявить анти-дельта IgM, а

выявление анти-HD IgG может задерживаться на 30–60 дней, и в этом

40