I этап - подтверждение диагноза и выяснение характера пищевого отравления.

При установлении диагноза "пищевое отравление" лечебное учреждение должно срочно направить в ЦСЭН экстренное извещение.

По получении ЦСЭН экстренного извещения о пищевом отравлении врач по гигиене питания обязан установить связь с медицинским работником и учрежде­нием, оказавшим первую помощь пострадавшим, уточнить количество постра­давших, время и обстоятельства возникновения вспышки, опросить больных, ознакомиться с клиническими симптомами заболевания. Для выяснения эпиданамнеза при небольшом числе пострадавших проводится опрос всех больных, при массовом отравлении - опрос выборочный. При опросе пострадавших врач должен выяснить:

- чем и где питались пострадавшие в течение 2-х суток до начала заболевания;

- подозреваемый продукт и время, прошедшее от его употребления до первых признаков заболевания;

• симптомы заболевания, были ли аналогичные симптомы среди членов семьи или коллектива.Опрос следует проводить тщательно и результаты опроса заносить в специальные таблицы.

ТАБЛИЦА 38. Схема опроса для выяснения общего продукта при групповом

пищевом отравлении

№№ пп	Ф.И.О.	Наименование продукта и дата употребления
		продукт
		котлета мясная	рыба в маринаде	творог со сметаной	блинчики с мясом	дата	дата
		дата	дата	дата	дата
1.		+	+
2.			+	+
3.			+
4.		+	+
5.		+	+
6.			+	+	+
7.			+
8.		+	+
9.			+		+
10.		-	+

Примечание: Результаты опроса отмечаются знаком (+), минус (-).

При опросе пострадавших об употребляемых ими продуктах необходимо отмечать объемы съеденного (всю порцию или только гарнир, или 2-3 ложки и т.д.). Эта таблица при правильном ее заполнении даст возможность установить наличие или отсутствие в питании пострадавших общего блюда или продукта. По этому принципу составляется таблица по клинике заболевания (таблица 39), которая даст возможность установить общие клинические симптомы и длительность инкубационного периода заболевания.

Сравнивая симптомы заболевания, длительность инкубационного периода, полученные при опросе пострадавших и просмотре историй болезней с клиникой пищевых отравлений бактериальной этиологии, вызванных различными возбудителями (таблица 40), можно сделать предварительный вывод о возможном возбудителе.

Таблица 39. Некоторые клинические симптомы при пищевых отравлениях бактериальной природы

Клинические симптомы	Саль-монел-лы	Шигел-лы	Энтеропа-тогенные серотипы гр. кишеч­ной палоч­ки	Бактерин рода Proteus	Патог. галофи-лы	В. zereus	Коагула-зополо-жительн. стафила-кокк	Эн­теро­кокки	Ботули-ническая палочка	С1. Perfringes
1.Инкубационный период	6-24ч	3-5 дн	4-10 час	4-20ч	6-24ч	4-16 ч	4-18ч	8-24 час	2ч - неск. суток	8-23 час
2. Температура	высок. повыш.	высок. повыш.	высок. повыш.	высок. повыш.	высок. повыш.	норма редко субфеб	норма редко субфеб	норма	норма редко субфеб	норма
3.Озноб	+ +	+	+ -	- +	- +	-	+ -	-	-	-
4.Тошнота	+	+	+ -	+	+	+	+ +	+ -	+ -	- +
5.Рвота	+	+ +	+ -	+	+	- +	+ + +	-	+ -	- +
б.Боли в эпигастральной обл	+ -	+ -	+ -	+ -	+ +	++	+ -	+ -	- +	+
7. Боли в области живота	+ + +	+ + +	+ +	+ +	+ +	+ +	- +	+ +	-	+ + +
8. Жидкий стул	+ + +	+ + +	+ + +	+ + +	+ + +	+ +	- +	+ +	-	+ +
9. Стул с кровью	- +	+ + +	- +	- +	- +	+ -	-	-	-	-
10. Стул со слизью	- +	+ + +	+	- +	- +	-	-	-	-	+ -
11. Запор	-	-	-	-	-	-	-	-	+ +	-
12. Метеоризм	-	-	-	-	-	-	-	-	+ -	+ +
13.0бщ. слабость,головокр.	+ + +	+ +	+ +	+ -	+	+ -	+	+ -	+ + +	+ -
14. Головная боль	+ + +	+ + +	+ -	- +	- +	-	+	+ -	- +	- +
15-Расстройство зрения, ди-плопия.птоз.мидриаз и др	-	-	-	-	-	-	-	-	+ + +	-
16. Расстройство речи, глотан.	-	-	-	-	-	-	-	-	+ + +	-
17. Сухость во рту	-	-	-	-	-	-	-	-	+ + +	-
18. Потеря сознания	- +	+ -	- +	+ -	-	- +	- +	-	-	-
19.Судороги	- +	+ -	- +	-	-	-	- +	-	-	-
20. Упадок сердеч. деятельн	- +	- +	- +	- +	- +	- +	- +	-	+ +	- +
21. Расстройство дыхания	-	-	-	-	-	-	-	-	+ + +	-

Условные знаки: +++симптомы выражены резко; ++симптомы выражены сильно; + симптомы выражены умеренно; + - симптомы наблюдаются редко; - + симптомы наблюдаются очень редко; - симптомы не наблюдаются

Расследование должно проводиться с участием лечащих врачей (в больницах, а по возможности и на месте расследования), которые обеспечивают диагностику заболевания. Необходимо исключить заболевания иной этиологии, похожие на пищевое отравление (язва желудка, обострение хронического энтероколита, почечные и печеночные колики, холецистит, атеросклероз, с преимущественным поражением мозговых и коронарных сосудов, а также хирургические заболевания, требующие неотложного хирургического вмешательства).

II этап - установление причины возникновения пищевого отравления.

С этой целью у пострадавших для лабораторного исследования отбираются пробы на бактериологические исследования с соблюдением общепринятых правил сте­рильности. Обычно при пищевых отравлениях отбирают остатки подозреваемой пищи, суточные пробы готовой пищи (из организованных коллективов, при условии их хранения на холоде); рвотные массы, промывные воды, испражнения кровь для посева на гемокультуру и для постановки серологических реакций слизь из зева и носа, смывы с рук персонала, занятого приготовлением готовой пищи; соскобы и смывы с инвентаря, оборудования, посуды. Количество материала, направляемого для исследования с целью выяснения этиологии пищевого отравления, время его забора определяется в соответствии с "Инструкцией о порядке расследования..." и проводятся в объеме таблицы 40. При подозрении на пищевую токсикоинфекцию, вызываемую потенциально-патогенными микроорганизмами, следует помнить, что для подтверждения этиологиче­ской роли данных возбудителей необходимо установить их количество в 1 г или 1 см подозреваемого продукта, а также ставить реакцию агглютинации выделенных штаммов (ауто и гетероштамма) с кровью пострадавших в динамике: на 7-10 затем на 15-21 день заболевания.

ТАБЛИЦА 40. Объекты, подлежащие исследованию, и порядок наппавления их в лабораторию

Наименование материала	Количество ма­териала	Время забора материала
Пищевые продукты
Остатки подозреваемой пищи	50-500 г	1-ый день
Пробы жидких или полужидких блюд или продуктов (супы, соусы, кремы, молочные продукты)	После тщатель­ного перемеши­вания 200 мл	То же
Вторые блюда	1-2 порции	То же
Мясо из различных мест туши (обязательно лимфатические узлы и участок трубчатой кости)	500 г	То же
Мясопродукты из различных мест	500 г	То же
Рассол из бочек с соленными продуктами	100-200 мл	То же
Птица (целая тушка, остатки, включая анальное отверстие)	1 -2 экз.	То же
Рыба: от крупной из 2-3 кусков, из спинки ближе к голове, анальному отверстию; от мелкой несколько экземпляров - 2-3 шт	500-600 г	То же
Консервы: вскрытые банки	Все	То же
не вскрытые банки той же автоклавоварки	5-10 шт	То же
Смывы и соскобы с инвентаря, оборудования
Смывы с рук, а в необходимых случаях мазки из зева и носа персонала, занятого изготовлением пищи		1-ый день
Исследование персонала на бактерионосительство кишечных инфекций		Первые дни после пищевого отравления
Объекты исследования от заболевших
Рвотные массы	50-100 г	1-ый день
Первые промывные воды	100-200 мл	То же
Фекальные массы	50-100 г	То же
Моча	20-30 мл	То же
Кровь для посева	8-10 мл из вены	Первые часы или сутки заболев.
Кровь для серологических исследований	2-3 мл можно из пальца	На 1-3 день и 7-10 день или 15-20 день забол.
Секционный материал
Содержимое желудка, отрезок тонкой и толстой кишок, печень селезенка, кровь из сердца	по 50-60 г	Первые часы после секции

При большом количестве пострадавших серологическому исследованию подвергается кровь наиболее тяжело заболевших (от 10-15 человек), а при небольшом количестве больных - по возможности, кровь всех переболевших.

При подозрении на ботулизм исследуется взятая до введения лечебной противоботулинической сыворотки кровь пострадавших на наличие токсина и определение его типа путем постановки реакции нейтрализации с диагностическими противоботулиническими сыворотками.

При подозрении на стафилококковое отравление рекомендуется не ограничиваться констатацией выделения патогенного стафилококка из остатков продукта, промывных вод, рвотных масс, слизи носа, зева, смывов с кожи рук персонала и определением количества коагулазоположительного стафилококка в 1 г продукта. Следует провести фаготипирование выделенных культур с целью их идентификации для установления эпидемиологической цепи.

Приведенные выше рекомендации по расширению объема лабораторных исследований при расследовании пищевых отравлений безусловно не являются исчерпывающими и в каждом случае требуют индивидуального подхода. В необходимых случаях к участию в расследовании и ликвидации отравлений привлекаются сотрудники кафедр медицинского института, работники ветери­нарной службы и др.