32.3. Нарушения вентиляции легких

Нормальная вентиляция легких обеспечивает восполнение израсходованного кислорода и удаление из альвеол избытка поступающего в них углекислого газа. Вентиляция осуществляется благодаря активному вдоху с учас­тием дыхательной мускулатуры и пассивному выдоху за счет эластической тяги легких и грудной клетки.

В клинике для оценки функции вентиляции обследование больных проводят в состоянии относительного покоя, желательно утром натощак, в

положении сидя при исключении эмоциогенного воздействия и, по возможности, влияния лекарственных препаратов. Метод спирографии позволяет определить величину статических легочных объемов, состояние бронхиальной проходимости (рис. 32-1).

Уровень максимального вдоха

Уровень максимального выдоха

Рис. 32-1. Легочные объемы и емкости.

Одним из основных показателей вентиляции является МОД. Последний рассчитывают по формуле: МОД = ДО × ЧД, где МОД – минутный объем дыхания, ДО – дыхательный объем (при спокойном вдохе и выдохе), ЧД – частота дыхания в 1 минуту.

Величина МОД широко используется для оценки вентиляции в норме и патологии. Однако одинаковые величины МОД могут быть получены при различных сочетаниях ДО и ЧД. Понятно, что при одних и тех же значениях МОД, для организма эффективным (менее энергетически затратным) является редкое и глубокое ды­хание по сравнению с частым и поверхностным.

Как известно, резервный объем выдыхаемого воздуха (РО выд.) равен величине жизненной емкости легких (ЖЕЛ) минус ДО и резервный объем вдоха (РО вд.). ЖЕЛ состоит из РО вд., ДО и РО выд. Суммарно остаточный объем легких (ООЛ) и ЖЕЛ об­разуют общую емкость легких (ОЕЛ).

Нарушения альвеолярной вентиляции (гипо-, гипервентиля­ция, неравномерная вентиляция) возникают в результате внелегочных (нарушения нервной регуляции, повреждения дыхательной мускулатуры, грудной клетки) и легочных (изменения проходи­мости дыхательных путей и повреждения паренхимы легких) расстройств.

Альвеолярная гиповентиляция характеризуется уменьшением МОД относительно респираторных потребностей и проявляется увеличением содержания СО₂ в альвеолярном воздухе и, соответственно, в арте­риальной крови (гиперкапния). При этом содержание кислорода снижается не только в альвеолярном воздухе, но и в артериальной крови (гипоксемия). Обязательным признаком альвеолярной гиповентиляции является респираторный ацидоз. Устранение гипоксемии возможно при дыхании чистым кислородом, однако это не сопровождается адекватной элиминацией СО₂ и ацидоз, как правило, сохраняется. Гиповентиля­ция при легочной патологии является проявлением истощения ре­зервных возможностей аппарата внешнего дыхания (вследствие снижения сократи­тельной способности дыхательной мускулатуры и вторичного угне­тения дыхательного центра).

Альвеолярная гипервентиляция развивается первично при на­рушении автоматического контроля дыхания (гипервентиляционный синдром) и вторично вследствие стимуляции дыхательного "центра" метаболитами, накапливающимися в организме при декомпенсированном сахарном диабете, тиреотоксикозе, гипертермии, отравлениях салицилатами, алкого­лем, уремии и др. При гипервентиляции увеличение МОД не соответствует продукции СО₂. Происходит вымывание СО₂ из крови, развивается гипокапния и респираторный алкалоз. Поскольку диффузия кислорода в лег­ких ограничена, раО₂ возрастает лишь в определенных пределах. Однако в тканях адекватного насыщения кислородом не происхо­дит из-за смещения влево кривой диссоциации оксигемоглобина при алкалозе. По мере прогрессирования основного процесса нара­стает алкалоз, при котором увеличивается абсолютное потребление кислорода скелетными мышцами и миокардом. Если учесть, что при алкалозе сродство гемоглобина к кислороду повышено, то понятно, что при этом существенно ограничена доставка кислорода тканям. Поэтому при алкалозе достаточно быстро развивается тканевая гипоксия и нарастает кислородная задолженность мышц.

Неравномерная вентиляция. Регионарное распределение альвеолярной вентиляции при спокойном дыхании не вполне равномерно. Базальные сегменты получают относительно большую часть дыхательного объема, верхние отделы – меньшую часть.

Изменения вентиляции могут происходить в отдельных участках легкого (неравномерная вентиляция) или охватывать легкие целиком. Регионарные изменения эластичности, недостаточное расправление легочной ткани (пневмосклероз, пневмокониоз), регионарная обтурация бронхов и т.п. являются причинами неравномерной вентиляции.

В клинической практике преобладают гиповентиляционные нарушения обструктивного и рестриктивного типа.