5.1.5. Требования безопасности при работе в структурных подразделениях медицинских организаций

Значительное увеличение номенклатуры, общего количества эксплуатируемой медицинской техники, а также внедрение в медицинскую практику многофункциональных комплексов и автоматизированных систем с использованием средств вычислительной техники и микропроцессоров требуют нового подхода к обеспечению безопасности применения изделий медицинской техники. Усложнение медицинской техники требует повышения квалификации обслуживающего персонала, то есть высокого уровня подготовки и обучения его. Персонал обязан знать и выполнять требования эксплуатационной документации, стандартов, инструкций, настоящих правил, а также обладать необходимыми навыками эксплуатации медицинской техники для обеспечения безопасности пациента, персонала и окружающей среды.

К структурным подразделениям медицинских организаций относятся:

• клинико-диагностические лаборатории;

• отделения анестезиологии и реанимации;

• отделения лучевой диагностики и терапии;

• отделения физиотерапии;

• рентгенодиагностические кабинеты;

• операционные и хирургические отделения;

• патологоанатомические отделения;

• аптеки;

• склады и т.д.

Требования безопасности к персоналу при работе в структурных подразделениях медицинских организаций изложены в соответствующих Типовых инструкциях по охране труда и Правилами устройства, техники безопасности и производственной санитарии для каждого подразделения.

На руководителей структурных подразделений возлагается создание и обеспечение на вверенных им участках безопасного производства работ в соответствии с действующими правилами и нормами.

Персонал и пациенты могут подвергаться опасным и вредным воздействиям.

Они по природе воздействия на медперсонал. подразделяются на следующие группы:

• поражение электрическим током;

• механические повреждения;

• ионизирующее, электромагнитное, инфракрасное, ультрафиолетовое, ультразвуковое и лазерное излучение;

• ожоги и обморожения при работе с жидким азотом;

• поражения при взрыве и пожаре;

• повышенный уровень шума и вибрации;

• химические и биологические воздействия;

• повышенный уровень опасности инфицирования при оперировании инфекционных больных.

Безопасность работ в структурных подразделениях здравоохранения должна достигаться:

• технологически и санитарно-гигиеническиобоснованными размещением, планировкой и отделкой помещений;

• рациональной организацией работы и рабочих мест, позволяющей максимально снизить влияние неблагоприятных сопутствующих факторов производственной среды;

• использованием исправной аппаратуры и защитного оборудования, отвечающих требованиям безопасности; системой технического обслуживания и ремонта изделий медицинской техники (инвентарная опись технического оборудования отделения, перечень мероприятий по текущей профилактике и ремонту оборудования должны содержаться в журнале технического обслуживания);

• соблюдением правил эксплуатации электроустановок, коммуникаций и оборудования;

• своевременной проверкой состояния воздушной среды в помещениях на содержание вредных газов, паров, пыли и т.п. (не выше предельно допустимых норм) и принятие мер к ликвидации очагов их выделения;

• организацией безопасного хранения, транспортировки и использования заразного материала, радиоактивных, ядовитых, взрывоопасных и других веществ;

• достаточной квалификацией специально обученного и аттестованного персонала;

• систематическим проведением инструктажей по безопасным методам работы;

• применением эффективных средств защиты персонала и больных;

• обеспечением работающих спецодеждой, спецобувью и предохранительными приспособлениями, дезсредствами, молоком и лечебно-профилактическим питанием в соответствии с установленными нормами;

• руководители обязаны разработать инструкции по технике безопасности и производственной санитарии, контролировать их выполнение (инструкции должны быть вывешены на видном для персонала месте);

• в каждом подразделении должны быть детальные инструкции, определяющие действие персонала по оказанию первой помощи, действие в случае возникновения пожаров.

Общие требования безопасности при эксплуатации медицинской техники:

• персонал, допускаемый к работе с аппаратами и приборами медицинского назначения, должен быть не моложе 18 лет, пройти инструктаж по охране труда на рабочем месте, специальное обучение безопасным приемам и методам работы, изучить техническую документацию медицинской техники, пройти медицинский осмотр, не иметь противопоказания по состоянию здоровья, иметь 1 группу по электробезопасности;

• при эксплуатации приборов и аппаратов необходимо строго руководствоваться правилами (инструкциями), изложенными в техническом паспорте;

• металлические корпуса всех электроприборов, включая и переносные, должны быть обязательно заземлены (вне досягаемости для больного); запрещается использовать в качестве заземления батареи отопительной системы, водопроводные и канализационные трубы, они должны быть закрыты деревянными кожухами, окрашенными масляной краской;

• провода, служащие для подключения аппаратов к сети, должны быть изготовлены из гибкого кабеля; запрещается применять провода с пересохшей изоляцией;

• в медицинских учреждениях при подключении изделий медицинской техники запрещается использование переходников и удлинителей, для чего в помещениях должно предусматриваться достаточное число штепсельных розеток в соответствующих местах;

• для уменьшения излучения в окружающее пространство высокое напряжение на генератор должно подаваться только после установки излучателя непосредственно на облучаемый участок тела, перед прекращением процедуры следует сразу выключить высокое напряжение. Размеры и форма излучателя должны соответствовать облучаемому участку тела;

• при эксплуатации аппаратов и приборов должна быть исключена возможность поражения кожи медицинского персонала и пациентов разного рода излучением;

• запрещается пребывание персонала в зоне прямого излучения аппаратов сантиметровых и дециметровых волн; нельзя смотреть навстречу первичному и отраженному лазерному лучу;

• средства защиты персонала должны соответствовать нормам, их необходимо осматривать и испытывать в установленные сроки и в установленном порядке.

• при работе с источниками ионизирующих излучений необходимо осуществлять дозиметрический контроль с целью определения доз облучения персонала и пациентов;

• запрещается помещать ртутно-кварцевый облучатель, лампы инфракрасного и ультрафиолетового излучения непосредственно над больным, а только на расстоянии, исключающем возможность попадания осколков на тело больного. Лампы необходимо снабжать предохранительными проволочными сетками;

• во время проведения процедур медицинский персонал не имеет права отлучаться из отделения (кабинета), обязан постоянно следить за работой аппаратов и состоянием больных;

• ПЭВМ должны соответствовать требованиям СанПиН 2.2.2/2.4.1340-03;

• запрещается работать на неисправных аппаратах, приборах, устройствах с неисправными приспособлениями, сигнализацией и т.д.;

• профилактический осмотр аппаратуры необходимо производить в сроки, установленные техническим паспортом (инструкцией) с принятием мер к устранению обнаруженных дефектов (не реже 1 раза в 2 недели с оформлением журнала техобслуживания);

• следует обращать особое внимание на безотказность работы всех защитных и блокирующих устройств, надежность заземления.

2. Безопасность медицинских услуг

1. Доступность и качество медицинской помощи

Качественная медицинская помощь - это совокупность медицинских услуг (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных), каждая из которых также должна быть доступной и направленной на выздоровление пациента.

Это одна из ключевых категорий и одновременно серьезная проблема сферы здравоохранения.

Проблема эта имеет:

• экономический характер (качественное здравоохранение - всегда дорогостоящее мероприятие);

• юридический характер (отечественное здравоохранение гарантирует бесплатность и доступность, но не гарантирует качество медицинской помощи);

• этико-правовой характер (в большинстве случаев медработники знают, что их пациенты получают низкокачественную помощь, но не ставят пациента об этом в известность).

Итак, качественная медицинская помощь с точки зрения пациента это:

• средство решения возникающих в сфере здоровья проблем;

• смысл использования им своих прав и интересов в этой сфере;

• искомый результат затрат времени, энергии, денег.

Когда у человека возникает некая жизненная проблема, он для ее разрешения определяет способы её решения и средства. Когда речь идет о проблеме здоровья таким способом и средством является качественная медицинская помощь. Однако для того, чтобы ее получить, необходимо представлять себе, что это за явление, то есть знать ее ключевые признаки (характеристики).

Оценки качества в разных сферах человеческой деятельности (а медицинская помощь представляет собой «деятельность по ремонту биологических систем человеческого организма») регламентированы международными стандартами ИСО 9000, которые распространяются на сферу производства и услуг, в том числе, услуг медицинских.

С точки зрения этих стандартов «качество медицинской помощи» (qualityofmedicalcare) - это совокупность характеристик, отражающих своевременность и правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Качественная медицинская помощь имеет минимум семь признаков:

1. Адекватность. Это означает, что все оказываемые пациенту медицинские услуги направлены именно на решение той проблемы с его здоровьем, которая фактически существует. Человеку может быть оказан ряд качественных медицинских услуг, но если они проведены в направлении, не связанном с реальной проблемой здоровья конкретного человека медицинская помощь ему оказывается некачественная по критерию адекватности.

2. Доступность. Это характеристика качественности медицинской помощи, предоставляемой не конкретному человеку, а населению той или иной территории. Если большая часть нуждающихся в определенных медицинских услугах граждан не имеют к ним реального доступа, медицинская помощь, предоставляемая системой здравоохранения (территории, государства) является некачественной по критерию доступности.

3. Преемственность и непрерывность. Медицинская помощь представляет собой, как уже было сказано, последовательность взаимосвязанных медицинских услуг (профилактика - диагностика - лечение - реабилитация), которые объедены в общее понятие оказание медицинской помощи. Если человеку оказана (пусть очень качественно) лишь часть из них (например, проведена современная эффективная диагностика, но лечение не осуществлено, либо при наличии современных технологий проведено устаревшими методами).

4. Эффективность. Качественная медицинская помощь должна дать определенный положительный результат в отношении здоровья пациента. Отсутствие эффекта от совокупности даже блестяще проведенных медицинских услуг позволяют в большинстве случаев сделать вывод о некачественности медицинской помощи в целом по критерию ее эффективности. Исключением являются не частые случаи, когда медицина оказывается действительно бессильна.

5. Безопасность. Медицинские услуги в большинстве своем - это вмешательства в деятельность очень сложной системы, которым является человеческий организм. Всегда существует вероятность, что вмешательство приведет не к тем результатам, которые предполагались, и состояние здоровья пациента от него не только не улучшится, но даже ухудшится. Качественная медицинская помощь не может вызывать в результате ее осуществления ухудшения показателей личной внутренней безопасности человека. Качественная (безопасная) медицинская помощь не должна вызывать возникновения у человека новых заболеваний и патологических состояний или вызывать обострения имеющихся. Классический и достаточно частый пример некачественной медицинской помощи по критерию безопасности - развитие у пациентов во время госпитализации в дополнение к основному заболеванию так называемых «внутрибольничных инфекций.

6. Своевременность. Качественная медицинская помощь предполагает такую организацию взаимодействия человека со службами здравоохранения и такую технологию лечебно-диагностического процесса, которые обеспечивают возможность своевременного обращения человека за помощью и возможность после обращения пациента оказать ему услуги в оптимальный промежуток времени.

Наиболее яркие примеры несвоевременности медицинской помощи встречаются в области онкологии, где до 40% заболеваний выявляются в уже неоперабельных стадиях.

В условиях России проблемы своевременности это:

• низкий уровень доверия граждан к здравоохранению (как результат поздняя обращаемость);

• проблема неэффективной просветительской и профилактической работы (как результат-незнание граждан о ранних проявлениях опасных заболеваний);

• низкая доступность качественных методов диагностики (как результат - поздняя диагностика и потому малоэффективное лечение).

7. Способность удовлетворять ожиданиям и потребностям пациента. Каждый человек, обращаясь за медицинской помощью, имеет определенный объем ожиданий (отношения к нему и к его проблемам со стороны медработников, представления о том, где, кем, когда и как должна оказываться помощь). Эти ожидания бывают удовлетворены, бывают не удовлетворены. Критерий удовлетворенности пациента от взаимодействия с процессом и результатом оказания медицинской помощи должен базироваться на представлениях о том, что относится к правомерным притязаниям пациента в сфере медицинской помощи. Как уже упоминалось выше, к правомерным притязаниям пациента относятся его ожидания признания, соблюдения и защиты его прав и законных интересов. Соблюдение прав и законных интересов пациента может в силу неосведомленности человека не входить в объем его ожиданий, но таковые (независимо от его правовой и медицинской культуры) относятся к объективным потребностям его личной безопасности. По этой причине признаком качественной медицинской помощи является, в том числе, и соблюдение прав пациента, в первую очередь, права выбора медицинской организации и права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Итак, качественная медицинская помощь - это медицинские услуги, оказанные в соответствии с имеющейся у человека заболеванием, соответствующие современным достижениям медицинской науки и практики, осуществленные своевременно, в необходимой последовательности, обеспечившие положительный эффект и не приведшие к ухудшению здоровья пациента, удовлетворившие правомерные притязания пациента.

Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются согласно ФЗ РФ №323 от 21.11.11 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации":

• организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

• наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

• возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;

• применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

• предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

• установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры, в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;

• транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;

• возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

2. Характеристика угроз жизни и здоровью пациентов больницы

Проблема повышения устойчивости и выживания больницы при существующих угрозах жизни и здоровью пациентов находящихся в стационаре, становится актуальной при внештатных внешних и внутренних ситуациях различного рода.

Развитие медицины и научно-технический прогресс ведут к росту числа, разнообразия и тяжести патологических процессов, связанных с деятельностью системы здравоохранения. На сегодняшний день не существует абсолютно безопасных для пациента методов профилактики, диагностики, лечения заболеваний. Арсенал методов лечения становится все более «агрессивным» по отношению к больному. Кроме того, научно-технический прогресс в медицине постоянно повышает роль человеческого фактора в реализации возможных негативных последствий (риска) медицинских воздействий. В современных условиях основополагающий принцип врачевания «не навреди» часто не подтверждается тревожными сигналами о неблагоприятных исходах лечения, случаями оказания ненадлежащей медицинской помощи, ухудшением здоровья и инвалидизацией пациентов в результате контакта с системой здравоохранения.

Для России проблема обеспечения безопасности пациентов более чем актуальна. На I Национальном Конгрессе терапевтов в Москве (1-3 ноября 2006 года) прозвучала информация: каждый третий диагноз, который ставится российскими врачами своим пациентам, впоследствии признается ошибочным. По данным специальных исследований выявлено, что врачебные ошибки в 80–85 % случаев являются причиной осложнений заболеваний, зачастую приводящих к тяжелому клиническому, а иногда летальному исходу. Существенное значение риск-менеджмент в здравоохранении имеет в системе управления качеством медицинской помощи, и в первую очередь — в предупреждении и сокращении медицинских дефектов и врачебных ошибок. Прогнозирование, диагностика, профилактика риска врачебных ошибок должны стать приоритетом в управлении качеством медицинской помощи и обеспечении безопасности пациентов.

Управление рисками (риск-менеджмент) - это система мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего воздействия опасности на здоровье, жизнь, имущественное, финансовое положение рискующего и т. д.

Приоритетом управления рисками в медицине является управление качеством лечебно-диагностического процесса и тем самым - обеспечение медицинской безопасности пациента. Главными инструментами риск-менеджмента в здравоохранении являются:

• стандарты качества медицинской помощи;

• протоколы ведения больных;

• модели конечных результатов труда.

Разработана классификация рисков существующих в здравоохранении для пациентов:

1. Социально-политические риски:

• изменения в законодательстве по формам и методам организации медицинской помощи населению;

• внесение изменений в систему финансирования здравоохранения;

• развитие новых экономических отношений и методов управления здравоохранением;

• введение и реорганизация системы медицинского страхования (обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование, смешанное медицинское страхование);

• приватизация или национализация субъектов здравоохранения;

• инновационные процессы в совершенствовании нормативно-правовой базы здравоохранения (новые организационно-правовые формы деятельности медицинских организаций, предпринимательство в здравоохранении, защита прав пациентов, страхование профессиональной медицинской деятельности и др.);

• внесение изменений в арбитражное право;

• другие.

2. Риски, связанные с управлением:

• отсутствие системы базовой подготовки специалистов в области управления и экономики здравоохранения, медицинского права;

• некомпетентность руководителей в области менеджмента, экономики и законодательства в здравоохранении;

• низкий профессиональный уровень определенной части персонала;

• научно не обоснованный выбор стратегии реформирования отрасли;

• пренебрежение деятельностью по охране труда и технике безопасности;

• другие.

3. Профессиональные (медицинские) риски, связанные с гражданско-правовой ответственностью:

• диагностические;

• лечебные;

• медикаментозные (фармакотерапевтические);

• профилактические;

• инфекционные;

• психогенные (психоэмоциональные);

• другие.

5. Прочие риски:

• природные ЧС - наводнения, лесные и торфяные пожары, ураганы, смерчи, снежные заносы и др.;

• техногенные (антропогенные) ЧС - аварии на радиационных, биологических и химических объектах;

• социальные ЧС - терроризм, захват заложников, бандитизм;

• внутрибольничные ЧС - нарушение системы лечебного питания, водоснабжения, отопления, энергоснабжения, газоснабжения, вентиляции, канализации и удаления отходов. Не следует забывать о внутрибольничном транспорте (лифты, тележки, каталки) и медицинской технике. Особую опасность представляют люди: посетители, пациенты, персонал.

С помощью этой классификации рисков в здравоохранении проведем анализ угроз жизни и здоровью пациентов в наиболее жизненных ситуациях медицинской практики. Врачебные ошибки могут быть допущены на всех этапах взаимоотношений с пациентом. Наибольшие опасности таятся в ошибках диагностики.

Диагностические риски. Существует множество классификаций ошибок диагностики. При этом их суть сводится к подразделению ошибок на субъективные и объективные.

В целом к объективным причинам врачебных ошибок представляется возможным отнести:

• несовершенство медицины;

• отсутствие необходимых условий;

• меняющиеся установки в науке и т. д.

Субъективными причинами ошибочной тактики врача являются:

• недостаточная квалификация;

• незнание общепринятых в отрасли диагностических истин независимо от стажа работы;

• уровень общей культуры;

• психологические особенности личности и характера и др.

К сожалению, как показывает практика, роль субъективных факторов в обеспечении безопасности пациентов более чем значительна. На их долю в диагностике приходится до 60–70 % всех врачебных ошибок.

Чаще всего ошибки совершаются этапе постановки диагноза вследствие:

• неполной и нетипичной клинической картины;

• встречи со случаями казуистики;

• сокрытия (специально или случайно) пациентом наличия у него той или иной симптоматики;

• наличия симптомов или синдромов, симулирующих другие заболевания;

• наличия атипичных симптомов часто встречающихся заболеваний или проявлений симптомов нескольких заболеваний;

• неспособности врача распознать ведущую жалобу и истинную цель обращения пациента за медицинской помощью;

• неумения определить причины выявленных симптомов и жалоб, критически оценить полученные от пациента сведения, выявить основные из них;

• недооценки информации о пациенте со стороны его родственников и знакомых.

Ошибки, допущенные врачом при постановке предварительного диагноза, значительно затрудняют постановку правильного клинического диагноза, усиливая тем самым заблуждение врача. Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования. Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные - из-за его переоценки и снижения квалификации. Риском многих ошибок в диагностике является оценка данных лабораторно-инструментальных и аппаратных исследований. Врачи не задумываются над тем, что возможность ошибки бывает заложена не только в аппарате и реактиве, но и в тех, кто выносит соответствующее заключение.

Недочеты в использовании лабораторно-инструментальных исследований носят двоякий характер:

• либо не назначают показанные данному больному;

• либо рекомендуют ненужные.

Если неназначенные исследования в основном относятся к инструментально-аппаратным методам диагностики (бронхоскопия, сканирование и т. п.), то ненужные чаще всего связаны с лабораторными анализами. Если неназначенные исследования служат, как правило, предметом критических замечаний, то ненужные исследования не анализируются и игнорируются.

Кроме того, научно-технический прогресс в медицине и внедрение в клиническую практику целого ряда современных, в том числе инвазивных, методов исследования сделали больных более уязвимыми в отношении возможных осложнений вследствие различных врачебных инструментальных манипуляций. С учетом перечисленных обстоятельств особое значение приобретает выбор оптимального, т. е. целенаправленного и селективного, диагностического исследования с учетом особенностей конкретной ситуации, специфичности и чувствительности метода, его потенциальной опасности, доступности, экономичности т. д.

Лечебные риски. Среди опытных врачей зачастую бытует мнение, что если диагноз сформулирован правильно, то последующее лечение больного является в основном, лишь соблюдением общепринятых методик и технологий. Представляется, что это глубоко ошибочное мнение, поскольку выбор технологий лечения, определение тактики лечения является сложным и динамичным процессом.

Ошибки в лечении чаще совершаются молодыми врачами, что связано с недостаточной подготовкой в части системного подхода в процессе выбора технологий, логическому переходу в процессе лечения от одного состояния тяжести заболевания к другому.

Основными рисками ошибок в процессе лечения являются:

• недостаточный уровень знаний в области клинического прогнозирования;

• неумение провести анализ и оценить эффективность разных технологий лечения;

• недооценка риска возможных побочных эффектов и осложнений лечения;

• неправильный выбор тактики лечения;

• неумение провести анализ промежуточных и конечных результатов лечения.

Лечебные риски включают весьма широкий перечень возможных осложнений при большой группе медицинских вмешательств. Наиболее актуальными из них являются риски: хирургические, анестезиологические, фармакотерапевтические (медикаментозные), риски, связанные с переливанием крови и др. Осложнения хирургических вмешательств и других физических воздействий на организм встречаются значительно реже по сравнению с диагностическими рисками. Они изначально являются более очевидными для оценки существующей опасности и возможных негативных исходов, что определяет у оперирующих хирургов осторожность и весьма высокий уровень ответственности.

Наиболее тяжелые осложнения в хирургической практике имеют место при неоправданно широких операциях, случайных повреждениях органов. Чреваты тяжелыми осложнениями вмешательства, связанные с анальгезией и наркозом, реанимационными пособиями. Один укол нестерильной иглой шприца, ранее использованной для инъекции инфицированному пациенту, сопряжен с риском передачи гепатитов В, С и ВИЧ инфекции. Особую группу риска составляют пациенты, которым проводятся гемотрансфузии.

Медикаментозные (фармакотерапевтические) риски в большей или меньшей степени присутствуют практически в каждом случае назначения лекарственной терапии. Согласно определению ВОЗ побочное действие лекарственных средств - это вредные, нежелательные эффекты, которые возникают при использовании доз лекарственных средств, рекомендованных для профилактики и лечения заболеваний, а ряд современных высокоэффективных препаратов у отдельных больных способны вызвать скрытые или явные повреждения организма.

Выделяют четыре типа побочных эффектов лекарств:

1. тип А (80 % случаев) - предсказуемые реакции, связанные с фармакологической активностью лекарственных средств, могут наблюдаться у любого пациента (токсичность, связанная с передозировкой препарата);

2. тип В - нечастые, непредсказуемые реакции, встречающиеся только у чувствительных людей (лекарственная непереносимость, гиперчувствительность);

3. тип С - реакции, связанные с длительной терапией (лекарственная зависимость: физическая или психическая);

4. тип D - канцерогенные, мутагенные и тератогенные эффекты лекарственных средств.

Проблема лекарственной безопасности усугубляется многочисленными факторами риска развития медикаментозных осложнений, среди которых наиболее значимыми являются:

• рост потребления лекарств на фоне широкого распространения самолечения;

• необходимость назначения большого числа медикаментов в силу полиморбидности (страдания синхронно несколькими заболеваниями в различных стадиях);

• длительное применение препаратов при хроническом течении ряда заболеваний, нарушение фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств на фоне органных изменений и при взаимодействии с другими препаратами;

• возрастные и половые особенности пациентов;

• недостаточное выполнение предписанного больному режима медикаментозной терапии.

Профилактические риски. Следует признать, что абсолютно безопасных вакцин нет, в связи с этим вакцинопрофилактика является одним из медицинских рисков. Введение в организм человека вакцины - это настоящее медицинское вмешательство или медицинский риск, который помимо выработки специфического иммунитета порой сопровождается различными отрицательными реакциями организма. Следует отметить, что, с точки зрения сохранения равновесия в организме, вакцин, не вызывающих побочных реакций, практически не существует.

Инфекционные риски предполагают возникновение инфекции у пациентов, госпитализированных в лечебно-профилактическое учреждение по поводу любого соматического заболевания. Такие инфекции называют внутрибольничными инфекциями.

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) - это инфекции, развивающиеся у пациента стационара или любого другого медицинского учреждения и не присутствующие у него на момент госпитализации.

К ним относятся также инфекции, приобретенные в стационаре, но проявившиеся только после выписки.

Причинами вспышек ВБИ являются:

• грубые нарушения санитарно-противоэпидемического режима;

• перебои с подачей горячей и холодной воды;

• проведение ремонтных работ без закрытия стационарных отделений;

• несвоевременность изоляции заболевших и проведения противоэпидемических мероприятий;

• лечение пострадавших без консультации врача-инфекциониста;

• низкое качество текущей дезинфекции помещений, предстерилизационной очистки, некачественной стерилизации медицинского инструментария и изделий медицинского назначения, а также использование нестерильного инструментария.

Более 80 % случаев инфицирования в здравоохранении приходится на четыре типа инфекций, связанных с конкретными и хорошо известными факторами риска:

• хирургические инфекции (неадекватная профилактика антибиотиками, недостатки в подготовке кожи операционного поля, плохая асептическая обработка хирургического инструментария, др.);

• урологические инфекции (катетеризация мочевыводящих путей, инвазивные урологические процедуры, др.);

• инфекции крови (катетеризация сосудов, нейтропения, иммунодефицит, новые инвазивные технологии, критические состояния, и др.);

• легочные инфекции (принудительная вентиляция легких, длительная госпитализация, недостаточное питание, преклонный возраст, интубация, и др.).

Не всегда грамотно продуманные стратегия и тактика применения антибиотиков и химиопрепаратов для лечения и профилактики заболеваний способствуют появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов. Наряду с этим в распространении ВБИ определенную роль могут играть диагностические (бронхоскопия, гастроскопия, цистоскопия и др.) и лечебные (гемодиализ, использование наркозной аппаратуры, интубация и др.) процедуры, при которых стерилизация сопряжена с большими трудностями.

В связи с этим в профилактике ВБИ большое значение имеют методы асептики и активной химической антисептики, используемые для:

• дезинфекции объектов внутрибольничной среды;

• стерилизации медицинского инструментария, диагностической и лечебной аппаратуры;

• обработки рук медицинского персонала.

Безусловно, нарушение санитарно-гигиенического режима в ЛПУ приводит к росту заболеваемости и возникновению вспышек ВБИ, что наиболее характерно для респираторных и кишечных инфекций. Одним из приоритетов в профилактике ВБИ является обеспечение безопасности донорской крови.

Психогенные (психоэмоциональные) риски, как правило, выходят за рамки чисто медицинской деятельности и сопряжены с деонтологическими, этическими, экономическими, юридическими и другими проблемами. Эти аспекты психогенных рисков требуют особенно осторожного и мягкого решения у больных в безысходно тяжелом состоянии, нуждающихся в паллиативной помощи, а также у их родственников.

Развитие психогенных рисков с негативными последствиями нередко бывает обусловлено не до конца продуманным информированием больного и родственников о состоянии больного в целом, необратимости характера заболевания, неутешительных перспективах лечения и т. д. Так, при объективной оценке состояния больного и прогноза (и не только у паллиативных больных), врач может невольно спровоцировать потерю у пациента мотивации лечения, даже симптоматического, что, в свою очередь, может привести к ухудшению как соматического, так и психического состояния.

Психогенную безопасность целесообразно формировать в лечебно-профилактическом учреждении дифференцированно в возрастном и половом аспектах, начиная с:

• дородового патронажа матери;

• периода новорожденности ребёнка;

• продолжая в период раннего детства;

• в подростковом;

• зрелом возрасте;

• но особенного внимания в части обеспечения медицинской безопасности требует геронтологический контингент.

Во врачебном сообществе необходимо привить понимание того, что необоснованная по показаниям и длительности госпитализация больных может превышать возможную ее пользу, и в этом направлении следует тактично и аргументировано ориентировать как самих пациентов, так и их родственников. Надо понимать, что помещение больного человека в стационар само по себе является стрессовой ситуацией, поскольку нарушает сформировавшиеся жизненные стереотипы (привычную обстановку, окружение близких и т. д.), лишает или ограничивает их возможности общения с близкими, свободного времяпрепровождения, реализации своих увлечений и др.

Важным условием распространения психогенных рисков является отсутствие в лечебном учреждении повседневной психотерапии, т. е. разъяснения больному в доступной форме и в пределах сущности его заболевания, болезненных и других ощущений, реальных возможностей медицинского воздействия, пользы и риска назначаемых обследований и лечения. В основе психогенной безопасности заложены нравственные нормы, нарушение которых, как и недостаточность знаний (умений), халатность - приводят к возникновению и реализации психогенных рисков. В таких ситуациях проблема заключается в основном в нарушении врачебной этики и морали медицинского работника. Психогенная безопасность пациента может быть нарушена неосторожными высказываниями или поступками врача или другого медицинского работника, отрицательно воздействующими на психику больного. В настоящее время отмечается тревожный рост нарушений психогенной безопасности пациентов, к которым следует отнести весь объем отрицательного психического и физического воздействия медицинского работника, в том числе и врача, на пациента. Нарушения психогенной безопасности пациентов необходимо выявлять, анализировать и находить решения по их устранению и предупреждению. При этом следует отметить, что активное участие самого больного в лечебно-диагностическом процессе и самоконтроле своего состояния в значительной степени снимает проблемы психогенных (психо-эмоциональных) рисков, что является неотъемлемым условием достижения качественного клинического результата.

Таким образом, для повышения безопасности медицинской помощи необходимы комплексные системные усилия, включающие широкий спектр:

• профессиональных, организационных, правовых и психологических мер по совершенствованию лечебно-диагностического процесса;

• обеспечения реальных условий по управлению рисками, включая безопасность применения лекарственных препаратов и использования медицинского оборудования;

• санитарно-эпидемиологический контроль;

• безопасность клинической практики;

• безопасную обстановку (техногенную, противопожарную, антитеррористическую и др.) в учреждениях здравоохранения.

Надлежащее качество медицинской помощи должно быть приоритетной задачей деятельности любого лечебно-профилактического учреждения, которой подчиняется вся управленческая деятельность.

Соблюдение максимально возможной безопасности пациентов является одной из основных проблем, возникающих при внедрении индустриальных технологий в управление качеством лечебно-диагностического процесса в многопрофильном стационаре, и требует планомерного системного подхода.

Для достижения максимально возможной безопасности пациентов необходимы совместные усилия:

• организаторов здравоохранения и практических врачей;

• проведение комплексных исследований специалистов в области общественного здоровья, организации и управления здравоохранением;

• сестринского персонала;

• юристов, получивших специальную подготовку в области защиты прав пациентов и ответственности медицинских работников за конечные результаты своей деятельности.