5.2.3. Формы проявления угроз безопасности пациентов

Во время оказания медицинских услуг пациенты могут подвергаться воздействию вредных и опасных факторов окружающей среды. При этом возможно воздействие физических, химических, биологических и психофизиологических факторов и их комбинаций.

Формы проявления угроз безопасности пациентов:

• внутрибольничные инфекции;

• профессиональные ошибки;

• неадекватные реакции психики пациентов и персонала;

• химические отравления;

• лучевые поражения;

• переохлаждения;

• пожары;

• хулиганство;

• террористические акты.

Внутрибольничные инфекции – инфекционные болезни и состояния, возникшие в результате пребывания в медицинском учреждении.

Наибольшее эпидемическое значение имеют острые респираторные вирусные инфекции, пищевые токсикоинфекции и острые кишечные инфекции, а также послеоперационные (послеманипуляционные, постинъекционные и т.п.) гнойно-септические осложнения, ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С.

Профессиональные ошибки:

• диагностические;

• лечебные (лечебно-тактические, лечебно-технические);

• деонтологические;

• организационные, в том числе дефекты медицинской документации.

Неадекватные психические реакции пациентов и персонала. В соматических стационарах анализу этих проблем не уделяется должного внимания. Поэтому, когда у психически больных пациентов происходит декомпенсация или манифестация нарушений психики в результате тяжело протекающего соматического заболевания, вполне закономерны насильственные, чаще суицидальные, действия. У пациентов с повышенной чувствительностью и эмоциональной лабильностью при наличии внешних раздражителей и несвоевременной профилактики нередко отмечается усугубление сердечно-сосудистой и нервно-психической патологии. В этих случаях черствость, равнодушие, раздражительность или бескультурье персонала могут служить провоцирующими факторами. Угрозу безопасности пациентов также представляют непонимание и недооценка тяжести психических нарушений, а также распространенная некомпетентность персонала соматических отделений в оказании помощи при острых психических состояниях.

В стационаре острые химические отравления различной тяжести чаще всего происходят при неосторожном применении сильнодействующих веществ в процессе выполнения медицинских процедур (например, применение формалина вместо хлоргексидина при промывании брюшной полости), при проведении стерилизации и дезинфекции, при нарушениях режима работы объектов питания и водоснабжения. Особого внимания и рассмотрения требуют так называемые лекарственные болезни, передозировка и необоснованное применение лекарственных средств (антибиотики, иммуномодуляторы и др.).

Лучевые поражения пациентов имеют место при пренебрежительном отношении персонала к учету дозовой нагрузки при рентгенологических исследованиях и лучевой терапии.

Переохлаждения пациентов стационарных лечебных учреждений, как правило, происходят при межсезонных и аварийных отключениях центрального отопления. В случаях крупномасштабных аварий и несвоевременности адекватных мер, вполне вероятны обморожения и даже замерзания людей.

При пожарах помимо термического фактора (ожоги кожи и дыхательных путей) основными поражающими факторами являются ядовитые продукты горения (острое отравление) и отсутствие кислорода во вдыхаемой газовой смеси (асфиксия).

Хулиганство. Совместное размещение, питание, медицинское и бытовое обслуживание пациентов разных социальных и имущественных слоев создает предпосылки для конфликтных ситуаций, неуправляемое разрешение которых могут заканчиваться телесными повреждениями и даже убийством. При отсутствии воспитательного воздействия со стороны медицинского персонала у лиц с низким культурным уровнем и неустойчивой психикой возможны поведенческие реакции хулиганского характера.

Террористические акты. Возможность практически беспрепятственного проникновения посторонних лиц в помещения, здания и сооружения большинства российских больниц, создает условия для заноса и приведения в действие взрывных устройств и зажигательных смесей, вывода из строя систем жизнеобеспечения, применения химических и биологических средств с целью диверсии.

В современных условиях гарантия безопасности пациентов может быть достигнута лишь при постоянном управлении всеми элементами, влияющими или способными повлиять на качество медицинской помощи.

4. Система обеспечения безопасности пациентов в медицинских организациях

Главной целью системы обеспечения безопасности пациентов в стационаре является снижение числа негативных последствий лечебно-диагностического процесса.

В зависимости от точки приложения, ее направления подразделяются на три группы:

• профилактика дефектов организации работы медицинского персонала;

• профилактика отрицательных последствий медицинских вмешательств;

• профилактика осложнений, связанных с поведением пациентов.

Профилактику дефектов, связанных с организацией работы медицинского персонала, рекомендуется осуществлять путем внедрения индустриальных технологий управления качеством медицинской помощи.

Данные технологии содержат основные характеристики модели непрерывного повышения качества:

• процессный анализ;

• непрерывное совершенствование лечебно-диагностического процесса;

• всеобщее участие в управлении качеством работы персонала;

• отказ от массового инспекционного контроля в пользу самоконтроля;

• стратегическое планирование в области качества.

При этом процессный анализ рассматривает медицинскую деятельность как заданную последовательную цепочку действий, состоящую из структурных блоков (подпроцессов), для которых становится возможным построение соответствующих оптимальных моделей практической реализации (проектов).

Непрерывное совершенствование лечебно-диагностического процесса предусматривает присутствие жестко регламентированных стандартов, когда каждое действие персонала рассматривается с точки зрения его возможного улучшения в перспективе.

Всеобщее участие в управлении качеством заключается в управленческой активности на всех уровнях (от главного врача до младшего медицинского персонала).

Отказ от массового инспекционного контроля в пользу самоконтроля становится возможным в ходе реализации мероприятий процессного анализа и развития соответствующих мотивационных характеристик у сотрудников ЛПУ.

Стратегическое планирование в области качества представляет технологический план этапной реализации непрерывного совершенствования лечебно-диагностического процесса. При этом ключевой позицией социального направления в обеспечении безопасности пациентов является изменение отношения медицинского персонала к больному, как активному участнику лечебно-диагностического процесса и, в ряде случаев, как к арбитру лечебно-диагностического процесса.

Профилактика отрицательных последствий медицинских вмешательств. Основой её является создание системы доказательной медицинской практики, которая не требует привлечения дополнительных финансовых ресурсов и основана на изменении отношения персонала многопрофильного стационара к лечебно-диагностическому процессу.

Одним из важных направлений внедрения принципов доказательной медицины является применение методов критической оценки публикаций и отбор самых надежных исследований, опубликованных в современной медицинской литературе.

Внедрение доказательной медицинской практики желательно осуществлять в следующей последовательности:

• обучение персонала;

• формирование адресного перечня медицинских вмешательств.

Обучение персонала. На первом этапе следует сформировать группу специалистов по доказательной медицине, включающую представителей каждого из отделений многопрофильного стационара. Членов группы необходимо обучить в ведущих центрах доказательной медицинской практике.

В дальнейшем, с целью обучения персонала подготовленными, сотрудниками больницы должен быть подготовлен и прочитан углубленный цикл лекций по доказательной медицинской практике. Основные направления лекционного курса должны включать в себя методологию анализа медицинских публикаций и поиска необходимой информации.

Формированиеадресного перечня медицинских вмешательств рекомендуется осуществлять следующим образом. В начале членами группы по доказательной медицине должна быть проведена ревизия всех используемых в учреждении методов диагностики и лечения с последующим отнесением каждого из них к следующим группам:

• медицинские вмешательства с доказанной клинической эффективностью;

• медицинские вмешательства, в отношении полезности которых отсутствуют научные исследования требуемого уровня доказательности;

• медицинские вмешательства, эффективность которых сомнительна или не подтверждена в исследованиях высокого методологического уровня;

• медицинские вмешательства с выраженными отрицательными последствиями для больного (риск вмешательства превышает его пользу).

Таким образом, в ходе проведенной ревизии в каждом из подразделений многопрофильного стационара формируется индивидуальный перечень медицинских вмешательств (из первой и второй групп), который представляется на обсуждение экспертного совета и утверждается главным врачом учреждения.

Профилактика осложнений, связанных с поведением больного, основывается на анализе особенностей поведения пациентов, получающих лечение в стационаре.

В структуре поведения больных необходимо выделить следующие элементы, способные оказать влияние на конечный результат лечения:

• самостоятельный прием медикаментов;

• подготовка к лечебным вмешательствам;

• подготовка к диагностическим исследованиям;

• степень участия в лечебно-диагностических вмешательствах и манипуляциях;

• соблюдение режима;

• соблюдение диеты;

• самоконтроль состояния (промежуточные индикаторы качества у пациентов);

• самооценка конечных и промежуточных исходов;

• поведение после выписки.

В свою очередь, в организации лечебно-диагностического процесса также целесообразно выделить ряд факторов, способных оказать влияние на качество лечения и удовлетворенность больных его результатом:

• участие пациентов в принятии решений;

• поддержание информированности больных и их родственников;

• улучшение взаимоотношений и обеспечение постоянной поддержки пациентов;

• получение информированного согласия на все лечебные и диагностические манипуляции;

• поощрение отзывов и анкетирование пациентов.

Профилактику осложнений, связанных с поведением больных, рекомендуется проводить путем:

• изучения удовлетворенности пациентов качеством оказываемой медицинской помощи;

• внедрения системы информирования больных, их родственников или законных представителей

• внедрения обучающих программ для пациентов стационара.

Активное участие больных в лечебно-диагностическом процессе и самоконтроль своего состояния является неотъемлемым условием достижения качественного клинического результата.

Для правильного понимания процесса оказания медицинской помощи пациентами, веры в действенность этой помощи и повышения авторитета медперсонала оказывающего эту помощь необходимо наладить процесс обучения пациентов.

Обучение пациентов – это основа рационального взаимодействия пациентов с медицинской средой, в результате которого становится возможной профилактика осложнений, обусловленных поведением больных.

Восприятие рекомендованного лечения, под которым понимают осознанное выполнение пациентами врачебных назначений, во многом определяет течение заболевания и предупреждает развитие различных осложнений. Невыполнение рекомендаций часто обусловлено не стремлением пациентов к нарушению режима, а отсутствием у больных достоверных знаний, как о самом заболевании, так и о методах его лечения.

Сегодня в мире уже накоплен немалый опыт по формированию и укреплению научно обоснованных систем, необходимых для повышения безопасности пациентов и улучшению качества медицинской помощи.

Они включают:

• мониторинг качества лекарств, медицинского оборудования и технологий;

• внедрения и совершенствования системы отчетности о неблагоприятных инцидентах в медицине;

• перестройку организационной модели функционирования учреждений здравоохранения.

В то же время, ни одна страна не располагает ни исчерпывающим опытом, ни достаточным объемом финансовых средств, ни научно-исследовательской или практической базой, которые в полной мере необходимы для решения всего спектра вопросов по выработке универсальных механизмов обеспечения безопасности пациентов.