День недели и время суток.

Изображение данных по дням недели или времени суток также может быть информативным, особенно в случае происшествий, потенциально связанных с вредным воздействием на рабочем месте, или с воздействием окружающей среды, что может иметь место через регулярные промежутки времени. На рисунке 1.6 показаны связанные с работой на тракторе случаи смерти среди фермеров по дням недели. Приводит ли анализ более коротких интервалов времени к каким-либо предположениям? На рисунке 1.6 число смертельных случаев, связанных с работой на тракторе, происшедших в воскресенье, почти в два раза меньше такого же числа для других дней недели. Мы можем только догадываться, почему это так. Одно из очевидных объяснений, по видимому, то, что фермеры проводят на тракторах меньше времени по воскресеньям, чем в другие дни недели. Исследуйте распределение случаев смерти от увечий, полученных фермерами при работе на тракторе, по часам, приведенное на рисунке 1.7. Как вы можете объяснить утренний пик в 11:00, спад в полдень и послеобеденный пик в 16:00?

ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ. Для того, чтобы показать ход вспышки заболевания или эпидемии на протяжении какого-либо периода времени, использут специальный график, называемый эпидемической кривой. Как и в случае других графиков, с которыми Вы познакомились в этом разделе, число заболеваний помещают на вертикальную ось, а время появления симптомов, либо время установления диагноза - на горизонтальную ось. При острых заболеваниях с коротким инкубационным периодом (периодом времени между заражением и появлением первых симптомов) время появления симптомов заболевания указывается в часах. Для заболеваний с более длинным инкубационным периодом используют одно-, двух-, трехдневные, недельные или другие временные интервалы. На рисунке 1.8 показана эпидемическая кривая, в которой используются 3-х дневные интервалы для отражения вспышки пищевого заболевания. Обратите внимание, как случаи расположены в виде прилегающих друг к другу столбиков. График, изображающий эпидемическую кривую, в  эпидемиологии принято называть гистограммой.

10-Аналитический методический прием

Аналитические эпидемиологические методы

Цель аналитических эпидемиологических исследований в здравоохранении состоит в оценке гипотез об условиях (факторах риска), выявленных описательно-оценочными методами, и определении направлений профилактики в соответствии не только с  территориями , группами и временем риска, но и факторами риска. В медицинской науке аналитические эпидемиологические исследования направлены на обоснование и проверку новых научных гипотез о причинах и условиях возникновения и распространения отдельных заболеваний, а также обоснование и проверку новых направлений профилактики.

Выделяют два типа аналитических эпидемиологических исследований: когортные и типа «случай-контроль».

Когортными исследованиями принято называть исследования с использованием конкретных групп (когорт), выбранных из населения для проведения исследования, объединенных каким-либо общим признаком и наблюдаемых в течение определенного периода времени.

При когортном исследовании могут использоваться следующие варианты формирования групп наблюдения:

■  территории , коллективы и периоды времени выделяются на основе контрастных значений показателей  заболеваемости  с последующей оценкой значимых различий в интенсивности действия возможных факторов риска при прочих равных условиях;

■  территории , коллективы и периоды времени выделяются по признаку интенсивности действия подозреваемого фактора с последующей оценкой значимых различий показателей  заболеваемости  в группах (периодах) наблюдения и их равноценности по другим признакам;

■ группы населения формируются внутри коллективов на основе различий в интенсивности индивидуального действия подозреваемого фактора (индивидуальная выборка) и равноценности по другим признакам;

■  территории , коллективы и периоды времени выделяются на основе различия интенсивности группового действия подозреваемого фактора (кустовая выборка) и равноценности по другим признакам.

В эпидемиологической диагностике когортные исследования, проводимые на основе данных об имевшей место  заболеваемости  (за прошедший период времени), называютретроспективным эпидемиологическим анализом. Исследование с оценкой  заболеваемости  в динамике проводится в ходеоперативного эпидемиологического анализа. Одно и то же эпидемиологическое исследование, например изучение эпидемий, может содержать элементы когортного исследования и исследования типа «случай-контроль». Они дополняют друг друга как в научной, так и в практической работе.

Определение величины для подверженных влиянию вредного фактора групп населения является важным (главным) итогом эпидемиологических исследований в изучении медико-экологической ситуации региона.

Аналитические эпидемиологические исследования типа «случай-контроль» являются разновидностью когортного. Они основываются на сопоставлении информации о подверженности действию гипотетического фактора больных изучаемой болезнью (случай) и лиц, не больных данной болезнью (контроль). Принятие решения о правомерности гипотезы делается на основе данных о различиях сравниваемых групп (больных и не больных данной болезнью) по признаку подверженности гипотетцческому фактору риска (при условии стандартизации показателей сравниваемых групп). Изучение по методу «случай-контроль» можно рассматривать как ретроспективную выборку в рамках когортного исследования.

На начальном этапе аналитических эпидемиологических исследований устанавливается наличие или отсутствие статистических различий показателей  заболеваемости  в группах подверженных и не подверженных действию гипотетического фактора риска (когортные исследования). При этом обращается внимание на то, сохраняются ли общие закономерности в уровне и структуре  заболеваемости , ее распространенности в возрастных группах, устойчивость соотношений отдельных нозологических форм, групп и классов болезней на протяжении изучаемого отрезка времени. Если по сравнению с предыдущими годами или другими  территориями  выявляются заметные различия или высокий темп прироста  заболеваемости , то отмечаются кратность и значимость такого превышения.

Кроме того, констатируется наличие или отсутствие статистических показателей, характеризующих степень подверженности гипотетическому фактору риска групп больных и не больных изучаемой болезнью (исследование «случай-контроль»). Таким образом, на данном этапе устанавливается наличие или отсутствие статистических связей между гипотетическим фактором риска и  заболеваемостью . В случае установления такой связи необходимо провести анализ по определению ее причинно-следственного характера.

В пользу причинно-следственного характера статистических связей свидетельствуют (A.M. Большаков, 1999):

■ повторяемость результатов, полученных при анализе  проявлений   заболеваемости  в каждом из трех измерений (место, группа, время) когортного исследования, а также повторяемость результатов, получаемых в исследованиях когортного типа « случай-контроль »;

■ количественная зависимость между силой гипотетического фактора риска и выраженностью следствия (уровнем  заболеваемости ) по типу «доза-эффект»;

■ специфичность связи, т. е. наличие ее в отношении конкретной болезни и отсутствие — в отношении другой;

■ опережающий характер действия гипотетического фактора риска;

■ большая сила ассоциации уровней  заболеваемости  с гипотетическим фактором;

■ согласование результатов эпидемиологического исследования со всей совокупностью данных, характеризующих патологию. При оценке влияния экологического фактора существенное значение имеет правильный выбор группы, не пострадавшей от токсиканта.

11- риски

Экологический риск заболевания может измеряться двумя количественными характеристиками: атрибутивным и относительным рисками.

Относительный риск — это отношение показателя  заболеваемости  конкретной болезнью людей, подверженных действию фактора риска, к показателю  заболеваемости  этой болезнью людей, не подверженных действию данного фактора. Он показывает, во сколько раз увеличивается вероятность заболеть при его наличии. Относительный риск не несет информации о величине абсолютного риска ( заболеваемости ). Даже при высоких значениях относительного риска абсолютный риск может находиться на низких уровнях в случае, если заболевание редкое. Относительный риск показывает силу связи между воздействием и заболеванием, т. е. показывает, во сколько раз вероятность заболевания выше у лиц, подвергавшихся, чем у не подвергавшихся воздействию фактора риска. Таким образом, относительный риск — это мера влияния фактора риска.

Атрибутивный (групповой, добавочный) риск — это разница в степени риска между лицами (группами), подвергавшимися и не подвергавшимися воздействию. Эта количественная оценка связи между воздействием вредного вещества и болезнью является наиболее подходящей при принятии решений по каждому конкретному случаю.

Если допустить, что исходная  заболеваемость  связана с другими причинами, то добавочный риск — это дополнительные случаи развития заболевания, обусловленные воздействием фактора риска. Атрибутивный риск для популяции представляет собой разницу между частотой заболеваний в какой-то популяции населения и той частотой случаев, которая имела бы место при отсутствии вредного воздействия на данную популяцию.

Очень важно знать, какой вклад вносит фактор риска в общую  заболеваемость  группы людей или населения изучаемого региона. Такого рода информация необходима для определения приоритетных факторов риска, которые имеют особое значение для здоровья населения. Она важна и для административных органов системы здравоохранения при определении приоритетов при распределении материальных ресурсов.

Воздействие фактора риска на группу лиц зависит не только от силы фактора риска, но и от его распространенности. Нередко при эпидемиологических исследованиях имеют место случаи, когда относительно слабый фактор риска, но с высокой распространенностью в данной популяции может создать более значимую  заболеваемость , чем сильный, но редкий фактор риска.

Для оценки риска в популяции важно знать, с какой частотой члены рассматриваемой популяции подвергаются воздействию фактора риска. Речь идет орасчете популяционного добавочного (атрибутивного) риска. Он отражает дополнительную  заболеваемость  в популяции, связанную с фактором риска.

Популяционный риск рассчитывается как произведение добавочного риска на распространенность фактора риска в популяции. При этом можно одновременно определить долю  заболеваемости  в популяции, связанную с данным фактором риска, т. е.добавочную долю популяционного риска, которая рассчитывается путем деления добавочного популяционного риска на общую  заболеваемость  в популяции.

Понятия относительного и атрибутивного риска отличаются по своему смыслу. Атрибутивный риск отражает дополнительную вероятность заболевания, его применение в качестве индивидуального показателя риска в большинстве случаев более информативно по сравнению с относительным риском. С другой стороны, относительный риск лучше показывает силу причинной связи.

12-Экспериментальные эпидемиологические методы

1. Контролируемый эксперимент. Гипотетические предположения о причинно-следственном характере связи, устанавливаемые в аналитических эпидемиологических исследованиях, доказываются в контролируемом эксперименте. В этом случае формируются группы, одна из которых подвергается воздействию профилактического (лечебного) препарата или получает рекомендации (например, не курить) в расчете на нейтрализацию выявленного фактора риска, а другая, равноценная по всем признакам группа этому воздействию не подвергается. Затем учитывается  заболеваемость  в этой и другой группе. В зависимости от характера оцениваемого фактора риска используется индивидуальная или кустовая выборка. Итогом контролируемого эксперимента является не только доказательство гипотезы о факторе риска, но и количественная оценка профилактического действия профилактического средства (мероприятия), т. е. его потенциальной эффективности.

2.Неконтролируемый эксперимент. Под ним понимают искусственное вмешательство в естественный ход возникновения и распространения заболеваний профилактической деятельности органов здравоохранения. Научная ценность неконтролируемого эксперимента ограничена, поскольку в ходе профилактики не предусматриваются контрольные группы. В связи с этим для получения обоснованных выводов неконтролируемые эксперименты (текущую профилактику) необходимо сочетать с наблюдательными когортными эпидемиологическими исследованиями. Доказанный результат снижения  заболеваемости  или предупреждения заболеваний характеризует фактическую эффективность мероприятия. В контролируемом эксперименте в сочетании с когортным эпидемиологическим наблюдением оценивается и потенциальная его эффективность, если она не была ранее определена в контролируемом эпидемиологическом опыте. При этом применяются два основных подхода к оценке результатов:

а) анализ уровня, структуры и динамики  заболеваемости  в разных местах (коллективах), различающихся по применению (неприменению) или по качеству проведения мероприятия;

б) анализ уровня, структуры и динамики  заболеваемости  в одном и том же месте (коллективе) в разные периоды времени, различающихся применением (неприменением) или качеством проведения мероприятия.

3. «Естественный эксперимент». Сущность его заключается в том, что происходят независимые от исследователя воздействия на относительно изолированную группу людей, следствием которых является необычно высокая  заболеваемость  или «самоустранение» заболевания. Примером могут служить выводы о связи между облучением и лейкемией на основе данных, собранных после атомного взрыва в Хиросиме и Нагасаки.

4. «Физическое» моделирование эпидемиологического процесса. При изучении инфекционной  заболеваемости  исследователи, время от времени, находили пути искусственного воспроизведения явлений, имитирующих эпидемиологический процесс в естественных условиях, т. е. осуществляли замещение возбудителя в естественных условиях развития эпидемиологического процесса. Так, распространение возбудителей кишечных инфекций изучают, вводя в организм человека кишечную палочку М-17 или бактериофаг. Проводились опыты замещения не только возбудителя, но и восприимчивого организма (при туберкулезе).

5. Экспериментальная эпизоотология. В течение длительного времени к экспериментальной эпидемиологии относили опыты в мышиных городках. Суть их состоит в том, что экспериментатор изучает развитие эпизоотического процесса, комбинируя по своему усмотрению соотношение зараженных и незараженных животных, а также условия их взаимодействия. Тем самым представляется возможным проследить судьбу возбудителя при пассаже через восприимчивые и иммунные организмы, понять условия сохранения возбудителя в межэпизоотический период.

Достоверность любых эпидемиологических исследований в значительной степени зависит от того, насколько удалось сформировать равноценные группы наблюдения (сравнения). Основным требованием к группам является равноценность по всем признакам, кроме исследуемого фактора.

Основные правила формирования групп сравнения:

1. Формирование «внутреннего контроля» с помощью индивидуальной выборки.

2. Формирование «внешнего контроля» с помощью кустовой выборки.

3. Случайно выборочный метод формулирования групп сравнения.

4. Обеспечение неосведомленности исследователей и исследуемых (кодирование).

5. Стандартизация вопросов и процедур при сборе информации. Используются следующие методы оценки равноценности групп:сравнение по данным признакам (возраст, пол, профессия, социальное положение и др.), сравнение показателей  заболеваемости  не только по изучаемой форме болезни, но и по другим формам

13- причинность

Аналитическая  эпидемиология  применяется для поиска причин возникновения заболеваний. Процесс установления этиологии и причины возникновения заболевания является не простым делом. Во-первых, не все связи между факторами воздействия и заболеванием имеют причинно-следственный характер. Наконец, сама концепция "причина-болезнь" продолжает обсуждаться в научной литературе в качестве философского вопроса. Тем не менее, следующий подход может служить моделью для практического изучения этиологии и причин возникновения болезней.

В данном пособии под причиной заболевания понимается фактор (свойство, поведение, явление и т.д.), который влияет на заболеваемость. Увеличение (интенсификация) уровня воздействия фактора приводит к увеличению заболеваемости. Уменьшение воздействия фактора приводит к уменьшению заболеваемости. Если болезнь не развивается в отсутствие некоторого фактора, мы называем этот причинный фактор "необходимым." Если при наличии действия некоторого фактора заболевание всегда возникает, мы называем этот причинный фактор "достаточным". Чтобы развился туберкулез, необходимо попадание в организм Mycobacterium tuberculosis. Однако, одного этого еще недостаточно, так как это заболевание развивается не у всех инфицированных. С другой стороны, доза вируса бешенства будет являться достаточньм фактором (причиной) для восприимчивого человека, так как клиническое проявление бешенства, а затем и смерть произойдут практически неизбежно.

Было предложено множество моделей, объясняющих причины возникновения заболеваний. Модели - это намеренно упрощенные представления. Цель модели - стимулировать понимание явлений, природа которых сложна и малоизучена. Две из таких моделей описаны ниже.