Полиэтиологичность и диаграмма необходимых и достаточных факторов.

Из-за того, что модель возбудитель-хозяин-окружающая среда не очень хорошо работает на примере некоторых неинфекционных заболеваний, были предложены другие модели. Одна из более новых моделей основана на полиэтиологичности многих заболеваний. Эта модель показана на рисунке 1.15. Факторы, вызывающие заболевание, изображены в виде секторов круга, весь же круг является достаточной причиной заболевания. Обратите внимание, что на нем показано, что у заболевания может быть более одной достаточной причины, каждая из которых состоит из нескольких факторов. Какой буквой обозначена необходимая причина гипотетического заболевания, иллюстрируемого этой моделью?

Факторы, представленные секторами круга на этой модели, называются составляющими причинами. Они состоят из значимых характеристик хозяина, а так же характеристик возбудителя, этиологического фактора и факторов окружающей среды (модель возбудитель-хозяин-окружающая среда). Как правило, для возникновения заболевания редко бывает достаточно одной составляющей причины. Например, даже воздействие весьма вирулентного возбудителя, такого, как вирус кори, не всегда приводит к заболеванию корью - необходимым условием должна быть восприимчивость хозяина. Другие характеристики хозяина также могут играть некоторую роль. С другой стороны, возбудитель, который редко приводит к заболеванию здоровых лиц, может быть патогенным при наличии других условий. Pneumocysus carinii является одним из таких микроорганизмов. Он колонизирует организм некоторых здоровых индивидуумов, не принося им вреда, но может послужить причиной смертельной пневмонии у лиц, чья иммунная система была ослаблена вирусом иммуннодефицита человека (ВИЧ). Поэтому присутствие микроорганизмов Р. carinii является необходимой, но недостаточной причиной для развития пневмоцистной пневмонии. На рисунке 1.15 наличие этого возбудителя было бы представлено составляющей А каждого круга.

Если все три модели представляют достаточные причины возникновения конкретного заболевания, составляющая А будет считаться необходимой причиной для возникновения заболевания, например такой, какой является Р. carinii для пневмоцистной пневмонии. Так как составляющая А, включаемая во все достаточные причины возникновения заболевания, является сама по себе не достаточной для возникновения заболевания, необходимо, что бы она присутствовала в различных комбинациях с другимми факторами. Возбудители инфекционных болезней обычно представляются в моделях такими компонентами А.

Как показывает модель, конкретное заболевание может возникнуть из-за действия множества комбинаций различных достаточных причин. Различные пути ведут к одному и тому же исходу. Например, рак легких может произойти по причине, включающей курение в качестве составляющей причины. Однако, самого по себе курения недостаточно, так как не у всех курильщиков развивается рак легких. Курение не является также достаточной причиной и потому, что раком легких могут заболеть и люди, никогда не курившие. Таким образом, курение может быть представлено составляющей В, которая имеется в достаточных причинах I и II, но не в III. Воздействие асбеста может быть представлено составляющей С, имеющейся в причинах I и III, но не в II . В действительности, так как раком легких могут заболеть те, кто никогда не курил, и не подвергался воздействию асбеста, должен быть, по меньшей мере, еще один круг с достаточной причиной, который не включал бы составляющие В и С.

Чтобы применять эту модель, не нужно устанавливать каждую составляющую достаточной причины перед тем, как предпринять профилактические действия. Можно предупредить заболевание, блокировав любую одну составляющую до ее воздействия. Например, искоренение курения (составляющая В), предотвратило бы заболевание раком легких от достаточных причин I и II , хотя некоторые случаи заболевания раком легких будут происходить из-за достаточной причины III.

14-Дизайн эпидемиологических исследований.

Под дизайном эпидемиологического исследования понимают все особенности проведения, конкретного исследования, предусмотренные его планом (от англ. design - план). Эти особенности выражаются многочисленными терминами, и только их сочетание, позволят отразить все характерные черты исследования.

Представление эпидемических данных (отображение)

Предусматривает целенаправленные действия по оформлению эпид данных.

ТАБЛИЦА – перечень данных , приведенных в системуи разнесенных по графам. Требования к таблице – самообъясняющая и самодостаточная структура.

Любая таблица, изъятая из текста обязана передать ту же информациюЖ порядковый номер, четкий заголовок (отражает триаду признаков – что где когда), диагноз, в названии таблицы – единицы измерения заболеваемости. Должно быть подлежащее (основной группировочный признак заболеваемости – диагноз – строки) и сказуемое (группировочные признаки, детализующие подлежащее).Где возможно – должны быть суммы по колонкам и строкам, если надо – примечание к таблице – доп объяснения), если таблица заимствована – источник.

Виды таблиц – простая (1 переменная), групповая (2 переменные), комбинированные (3 и > признаков).

ДИАГРАММЫ – обязательный элемент. Линейные, столбчатые, круговые, картогрыммы, картодиаграммы.

ШКАЛЫ – линейная, логарифмическая, арифметическая.

15-основы доказательной медицины ДМ

подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных

принципы ДМ

В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований в повседневной клинической работе врача.

В большинстве стран стали общепризнанными некоторые правила проведения клинических исследований, изложенные в стандарте GCP (Good Clinical Practice, «Надлежащая клиническая практика»), а также правила производства лекарственных средств (стандарт GMP) и выполнения лабораторных исследований (стандарт GLP).

Уровни доказательности

• Класс (уровень)I(A) большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

• Класс (уровень)II(B) небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.

• Класс (уровень)III(C) нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

• Класс (уровень)IV(D) выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

Степень "доказательности" информацииранжируется следующим образом (по нисходящей):

1. Рандомизированное контролируемое клиническое испытание;

2. Нерандомизированное клиническое испытание с одновременным контролем;

3. Нерандомизированное клиническое испытание с историческим контролем;

4. Когортное исследование;

5. "Случай-контроль";

6. Перекрестное клиническое испытание;

7. Результаты наблюдений.