Острый холецистит

2-е место после аппендицита. Летальность –6-10 % среди больных пожилого возраста.

Анатомофизиологические особенности: внепечёночная система желчных путей имеет 2 протока - общий печёночный проток, желчный пузырь, общий желчный проток. Общий желчный проток делится на 4 отдела:

--супрадуоденальный;

--ретродуоденальный;

--панкреатический;

--интрамуральный (терминальный, дуоденальный).

Супрадуоденальный расположен по нижнему краю печёночно-двенадцатиперстной связки, более досту­пен для операции.

Ретродуоденальный – за 12-ПК, забрюшинно, менее доступен, иногда прибегают к ретродуоденальной холедо­хотомии.

Панкреатический проходит в толще ПЖ или по краю. В этом отделе в общий желчный проток впа­дает вирсунгов проток ПЖ. Санториниев проток – дополнительный проток, впадает отдельно.

Интрамуральный – идёт параллельно 12-ПК приподнимая слизистую. Виден со стороны кишки. Впадает в 12-ПК, образуя фатеров сосок.

Нередко заболевание желчных путей вызывает заболевание желчного пузыря, ПЖ. Если имеется препятст­вие в фатеровом соске, то м.б. механическая желтуха (застой в желчных путях) и застой в про­токе ПЖ. Рак головки ПЖ может вызвать механическую желтуху, гипертензию в желчных путях.

Общий желчный проток идёт параллельно общей печёночной артерии, поверхностнее воротной вены. Желч­ные протоки: левый и правый печёночные протоки – общий печёночный проток + пузырный про­ток = холедох впадает в 12-ПК, где перед выходом образует фатеров сосок, сфинктер Одди - это естествен­ное сужение.

Отделы холедоха: --супрадуоденальный (расположен по наружному краю печёночно–дуоденальной связки) - часты операции на этом отделе.; --ретродуоденальный (за 12-ПК забрюшинно); --панкреатиче­ский - 1,5-2 см, холедох окружен головкой ПЖ. В этом отделе в холедох впадает Вирсунгов проток.

Санториниев проток – дополнительный панкреатический проток.

Далее холедох идёт почти параллельно по стенке 12-ПК, приподнимая её слизистую — складка 12-ПК, за­тем открывается в дуоденум, образуя Фатеров сосок, окруженный сфинктером Одди.

Типичная картина холецистита – при закупорке желчного протока.

При закупорке холедоха — застой, желчная гипертензия, нарушения функции ПЖ.

ТРЕУГОЛЬНИК КАЛО: Верхняя сторона — пузырная артерия

Нижняя — проток желчного пузыря

Медиальная — общий печёночный проток

Желчый пузырь имеет дно, шейку, тело (шейка переходит в проток имеющий название сфинктер Лют­кенса)

В теченение суток вырабатывается 500-1000 мл желчи, поступающей в желчный пузырь, где концентриру­ется в 5 раз; давление в желчном пузыре –100-140 мм вод. ст., в общем желчном протоке меньше. Во время сокращения ЖП (200 мм вод. ст.) желчь поступает в 12-ПК ч/з сфинктер Люткенса, Одди, которые сами открываются при поступлении пищи. При отсутствии пищи , ч/з сфинктер Лют­кенса, желчь может поступать обратно - регулируется в 2-х направлениях, ч/з сфинктер Одди – в одном на­правлении!!!

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Возникновение о. холецистита связано с несколькими факторами:

1. Сосудистый — холецистит у пожилых людей, т. к. нарушено кровообращение в стенке ЖП., атеросклероти­ческое тромбирование сосудов. У них первично развивается гангренозный холецистит.

2. Аллергический – у б-ых с сывороточной болезнью, крапивницей, БА.

3. Теория Шаака — рефлюкс из 12-ПК при недостаточности сфинктера Одди или поступлении сока ПЖ,

содержащего ферменты – трипсин, химотрипсин.

4. Застой желчи – основной фактор. М.б. чаще всего механической природы из-за закупорки протока. О. холе­цистит у 85-90% возникает на фоне обтурации ж. протока камнем. Может рассматриваться как ЖКБ.

ТЕОРИЯ ОБРАЗОВАНИЯ КАМНЕЙ

1. Инфекционная теория Наумина — инфекционное повреждение ЖП, эпителий слущивается, выпадает в оса­док, образуется комок слизи, микроорганизмов, эпителия. Из-за нарушения равновесия вредных компонен­тов желчи образуются камни.

2. Теория Ашофа (застойная) — в результате застоя желчь сгущается, остаётся холестерин, билирубин, всту­пают в действие законы кристаллообразования.

3.Обменная теория Шоффара – камнеобразование – заболевание всего организма, а не местный процесс.

В основном это гиперхолестеринемия, образуются холестериновые камни.

Камни:

1. холестериновые – сотоят из холестерина и небольшой части извести; мягкие, жёлтые, ино­гда рентгенонегативные.

2. смешанные – билирубин + холестерин.

3. билирубиновые – билирубин + известь, тёмно-жёлтого цвета.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

1. В/в холецистография

2. Пероральная холецистография

3. Эндоскопическое – ретроградная панкреатохолангиография, ФГС – проводят ч/з фатеров сосок.

4. УЗИ / эхолокация.

5. Чрезкожная, чрезпеченочная холангиография.

6. Фистулография.

7. Интраоперационная холангиография.

8. Лапароскопическая холецистохолангиография.

9. Холангиоскопия.

10. Дебитометрия.

11. Компъютерная томография.

12. Холангиометрия.

13. Кинезиометрия.

14. Трансиллюминация.

15. Дуоденальное зондирование.

16. Пункционная биопсия печени.

17. Лапароскопия.