Часть 3: Рак пищевода

Занимает 5 место среди всех видов рака ЖКТ. Чаще поражается средний и нижний грудные отделы (65%), абдоминальный отдел – 25%, верхний грудной и шейный – 9%.

Классификация:

По гистологии – плоскоклеточный.

По форме роста: а) экзофитный;

б) инфильтративный (его вид – циркуляторный – поражение всех стено по окружности).

Отечественная классификация по стадиям:

1ст. – опухоль в пределах слизистой и подслизистой;

2ст. – поражение всех слоев, единичные регионарные метастазы;

3ст. – поражение околопищеводной клетчатки, множественные регионарные метастазы;

4ст. – поражение соседних органов средостения, часто образуются трахеобронхиальные

свищи.

Лимфоузлы пищевода: глубокие шейные, бифуркационные, паратрахеальные, бронхопульмональные, околопище­водные, медиастинальные, парааортальные, лимфоузлы ворот печени.

Отток из грудного отдела идет вверх, из брюшного – вниз. При поражении абдоминального отдела (парааорталь­ные, лимфоузлы ворот печени) – отток может быть вверх.

Клиника: группы симптомов:

1гр. – симптомы, характерные для злокачественных опухолей: рост СОЭ, слабость, анемия, анорексия, похудание и др.;

2гр. – симптомы поражения органов грудной клетки: кашель, боль в груди, кровохарканье, боль в области сердца (при переходе на средостение), одышка;

3гр. – симптомы поражения пищевода: дисфагия, регургитация (пищеводная рвота), боль при глотании, слюнотечение, сидеропенический симптом (симптом Пламмера), кровавая рвота, аэрофагия, гидрофобия, симптом верхней полой вены, симптом Горнера (птоз, миоз, эндофтальм).

Лечение:

Комбинированное: химиотерапия (5-фторурацил), лучевая терапия, хирургическое лечение. Чем выше располага­ется опухоль, тем чаще приходится отказываться от операции, особенно при поражении шейного и верх­него грудного отдела пищевода. В этих случаях большинство авторов рекомендуют ЛТ. Химиотерапия малоэффективна.

Хирургическое лечение:

• оп. Торека-Добромыслова – операция выбора при локализации опухоли в среднем и ниж­нем грудном отделах – резекция поврежденного отдела пищевода, ушивание дистального конца и выведение проксимального конца пищевода на шею слева, наложение гастростомы, че­рез 5-6 месяцев пластика пищевода. Доступ правосторонний.

Вид пластики по доступу: - впередигрудинная (часто);

• позадигрудинная (наименее травматична);

• вн/плевральная (наиболее травматична).

Для пластики используют: тонкую и толстую кишку, большую кривизну желудка, кожу, искусст­венные материалы.

После операции Торека-Добромыслова в пластике нуждаются около 25% больных (резкое ослаб­ление больных, обнаружение метастазов, смерть). В последнее время при операции То­река-Добромыслова дистольный конец выводят наружу.

Вид пластики пищевода:

• оп. по Ру-Герцену-Юдину – тонкая кишка проводится подкожно, впереди желудка. Желу­док выключается из пищеварения. Из него поступает только желудочный сок – впередигрудин­ная тонкокишечная пластика;

• оп. по Жирар-Гаврилину – используется при поражении нижнего грудного и абдоминаль­ного отделов. После резекции пищевода накладывается гастростома (используется трубка из большой кривизны желудка). Эту трубку перемещают сразу же подкожно впередигру­динно на область шеи рядом с эзофагостомой.

• оп. по Еремееву – позадигрудинная тонкокишечная пластика в последнее время стали приме­нять толстокишечную пластику с антиперистальтическим сегментом.

При раке пищевода также используют метод Люнса: доступ – левосторонний чрезплевральный, резекция пище­вода с опухолью, наложение эзофагостомы после перемещения желудка в грудную полость (см. примеча­ние).