Лечение острого хлецистита

Тактика хирурга — три варианта:

1) Лечение начинают с консервативных мероприятий. После купирования острого процесса в холодном пе­риоде б-ых оперируют с7-8 по14-16 день – ранняя плановая операция

2) У некоторых больных, несмотря на консервативную терапию состояние ухудшается (температура, лейкоцитоз, желтуха, С—мы местного перитонита в правом подреберье). Оперируют в течение первых

48-72 часов — срочная операция.

3) Если поступают при наличии разлитого перитонита, выполняют экстренную операцию.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ: не избавляет больного от ЖКБ, купирует острый процесс для подго­товки б-го к операции, для создания благоприятных условий.

1) Холод на правое подреберье

2) Голод в течение 2-3 дней для подавления функции панкреао-дуоденальной системы.

3) Парентеральное питание ( белки - алмезин, протеин, альбумин, гидролизат казеина, аминопептид, плазма, аминокровин)

4) Спазмолитики: но-шпа, папаверин, платифиллин.

5) анальгетики: анальгин, баралгин, седалгин, глюкозо-новокаиновая смесь; промедол, но не морфин.

6) правосторонняя паранефральная блокада и блокада круглой связки печени.

7) дезинтоксикационная терапия. Введение жидкости до 2-х литров: 5% -500,0 раствор глюкозы 2 раза в день. Физ. раствор 500 мл 2 раза в день в/в капельно, витамины: С и гр. В, гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин.

8) усиление диуреза

9) для нормализации электролитного обмена: р-р Рингера, Ацессоль.

10) А/б-терапия: обычно назначают при о. холецистите, осложнённом механической желтухой и холанги­том: ампициллин, карбенициллин, клиндомицин - проникают в желчь.

11) иногда ингибиторы ферментов ПЖ: трасилол, контрикал, гордокс.

12) -аминокапроновая кислота 5%-200 мл – ингибитор ферментов ПЖ

Если есть признаки мех. желтухи, то для профилактики кровотечения необходимо ввести во время опера­ции: CaCl₂ 1% -10мл в/в кап-но.Если нет кровотечения - хлористый кальций10%-10,0 в/в.

Также вводят викасол 3-5 мл, иногда -АКК

Ахолия – прекращение поступления желчи в кишечник.

Холемия – наличие желчи в крови.

Из-за ахолии нарушается всасывание витамина К из кишечника, т. к. он жирорасворим и без желчи не всасыва­ется.

Хирургическое лечение

Доступы: 1)по Кохеру – прямолинейный разрез в правом подреберье параллельно рёберной дуге.

2) по Фёдорову – по средней линии, начиная от мечевидного отростка до 3-4 см, затем закругляется и идёт параллельно рёб. дуге.

3) по Рио-Бранко – по средней линии м/у мечевидным отростком и пупком, далее под прямым углом вправо.

4) Верхняя срединная лапаротомия.

Операции на желчном пузыре

1) Холецистостомия - наложение свища.

2) Холецистэктомия

3) Холецистоеюностомия

Операции на внепузырных жел. Путях

1. Холедохотомия

2. Холедохолитотомия – извлечение камня из холедоха

Виды дренирования холедоха

1) По Вишневскому; 2) по Керу; 3) по Дольотти; 4) по Пиковскому; 5) холедоходуоденостомия; 6) трансдуоденальная сфинктеропапиллотомия

Холецистостомия – наложение свища. Показания: у пожилых и ослабленных больных; При нали­чии тяж. сопут заболваний. Это паллиативная операция, является первым этапом для последующей опе­рации.

СУТЬ: жел. пузырь вскрывается в обл. дна. Стенки пришиваются к пер. брюшной стенке-холецистостома.

Холецистэктомия - наиболее распространенная операция. Различают: антеградная – от дна; ретроград­ная – от шейки; комбинированная.

1) от дна - ЖП выделяется субсерозно в сторону шейки до пузырного протока, его перевязывают, отсекают.

Это удобно при наличии инфильтрата в обл. шейки.

2) ретроградная - предварительно перевязывают пузырный проток. Треугольник Кало после перевязки пузыр­ной артерии и протока, операция идёт без крови.

3) комбинированная – вначале ретроградная операция, затем продолжают от дна.

После холецистэктомии возникает необходимость выполнять операции на внепечёночных ж. путях.

Это определяется ревизией ж. путей во время операции, пальпацией, измерением холедоха, интраоперацион­ной манометрией – измеряют давление; интраоперационной холангиографией - обязательное обследование!!!: вводят контрастный раствор ч/з культю пузырного протока (уротраст, биотраст, верогра­фин) - определяют проходимость холедоха и общего желчного протока. Если контрастное в-во проходит в 12-ПК - то проходим. Если нет расширений, теней конкремента — вопрос об операции отпадает. Операция пока­зана: мех. желтуха; холангит; расширение холедоха, наличие в нем камней, непроходимость и наличие кам­ней в терминальном отделе холедоха.

Холедохотомия-вскрытие просвета холедоха (м.б. диагностической).

Показания: -гнойный холангит;

-холедохолитиаз;

Показания к дренированию: наличие мелких камней. Холедохотомия после извлечения камней сопровожда­ется дренированием:

-по Вишневскому - трубка в холедохе направляется в сторону ворот печени;

-по Керу – Т- образный дренаж;

-по Дольотти-конец трубки направлен в сторону 12-ПК;

-по Пиковскому-дренирование ч/з культю пузырного протока.

Холедоходуоденостомия

Наложение соустья м/у холедохом и 12-ПК. Показания:1) неустранимая непроходимость терминального отдела холе­доха при вколоченном камне. При этом делают холедохотомию и холедохотомную рану используют для наложения свища Показания: стеноз терминального отдела холедоха.Билиодигестивные операции - желчеотво­дящие.

Трансдуоденальная сфинктеропапиллотомия: Показания: вколоченный камень в обл. фате­рова сосочка. Вскрывается передняя стенка 12-ПК, напротив фатерова соска, куда вводится зонд, рассекается над зондом, что позволяет убрать вколоченный камень и участок стеноза. Операция физиологична, позво­ляет восстановить отток желчи в 12-ПК естественным путём. Эти операции иногда сочетаются с операциями на панкреас.