Аляев Ю.Г. - Опухоль почки

Рис. 1. Магнитно резонансная томограмма почек. Опухоль нижнего сегмента левой почки.

почечную артериографию на стороне планируемой операции (при необходимости), селективную почечную флебографию и нижнюю кавографию. При отсутствии почечной недостаточности исследова ние целесообразно выполнять в полном объеме.

Обзорная аортография позволяет получить информацию о месте отхождения почечной артерии, числе основных артериальных ство лов, всех источниках кровоснабжения как опухоли, так и непоражен ной части паренхимы, а также размерах и локализации почек. Обна ружение добавочной артерии или экстраренальной ветви ствола почечной артерии, питающих опухоль, позволяет планировать их ли гирование в самом начале операции.

Необходимо пристальное изучение сосудистой архитектоники противоположной почки, особенно у больных с подтвержденными сопутствующими заболеваниями.

В нефрографической фазе оценивают степень поглощения рентге ноконтрастного вещества отдельными сегментами почки, что косвен но позволяет судить о функциональной способности каждого из них.

Селективная почечная артериография, выполненная непосред ственно после брюшной аортографии, позволяет оценить взаимоот ношения опухоли с интраренальными ветвями почечной артерии, чашечно лоханочной системой и непораженной частью почки.

1 3

Рис. 2. Спиральная КТ с трехмерной реконструкцией. Объемное образование расположено по латеральному контуру правой почки, на границе средней и ниж ней трети, экстраренально.

Рис. 3. Спиральная КТ с трехмерной реконструкцией правой почки. Опухоль нижнего сегмента правой почки, расположенная по ее задней поверхности.

1 4

Селективная почечная венография и нижняя кавография позволяют диагностировать опухолевый тромбоз венозных стволов. При блоке нижней полой вены опухолевым тромбом для определения его верх ней границы зонд проводят по подключичной или плечевой вене в предсердие с последующим введением рентгеноконтрастного веще ства в верхний отдел нижней полой вены.

Если больному планируется органосохраняющая операция, выпол няют селективную почечную фармаковенографию, с помощью которой можно получить изображение интраренальных венозных стволов и установить наличие опухолевого тромба за пределами образования, что влияет на объем предстоящей органосохраняющей операции или заставляет вовсе от нее отказаться.

Таким образом, объем сосудистых исследований в каждом конк ретном случае определяется с учетом особенностей опухолевого про цесса и функционального состояния почек.

Для оценки функционального состояния как пораженной, так и непораженной почки, степени нарушения уродинамики верхних мо чевых путей, их резервных возможностей и скрытой недостаточнос ти применяется динамическая нефросцинтиграфия, фармакоультраз вуковое исследование и фармакодопплерография.

Рентгенологические исследования включают экскреторную урог рафию и нисходящую цистографию. Они позволяют оценить состоя ние чашечно лоханочных систем и мочеточников, а также локализа цию, размеры, плотность и число конкрементов. Особое внимание необходимо уделять дефектам наполнения и деформации контура ча шечно лоханочной системы, что может служить косвенным призна ком опухоли почки или верхних мочевых путей. Такие рентгенологи ческие симптомы свидетельствуют о необходимости углубленного дифференциально диагностического поиска.

Как известно, ни один из современных методов исследования не позволяет достоверно определить гистологическое строение опухоли до операции. В определенных случаях эффективно малоинвазивное оперативное вмешательство, позволяющее проводить прижизненное исследование почечной ткани, – чрескожная пункционная биопсия

опухоли почки под ультразвуковым контролем.

Таким образом, УЗИ, КТ и МРТ позволяют диагностировать объем ные образования почки более чем в 95% случаев, определять природу заболевания почти у 90% и стадию рака у 80–85% больных.

При опухоли почки наиболее целесообразен следующий диагно стический алгоритм: 1) УЗИ в качестве скринингового теста; 2) КТ

1 5

для подтверждения объемного образования и оценки состояния региональных лимфатических узлов; 3) обзорная аортография для выбора оперативного доступа и определения объема операции; 4) селективная почечная венография; 5) нижняя кавография для ис ключения тромбоза почечной и нижней полой вен. Если результаты УЗИ и КТ не позволяют полностью установить консистенцию ново образования, то до сосудистых исследований следует провести его пункционную биопсию под ультразвуковым контролем. Одновре менно выполняют исследования, направленные на поиск отдален ных метастазов.

В зависимости от особенностей опухолевого процесса тот или иной метод исследования может дать наиболее значимую информацию, но исчерпывающие сведения можно получить только при использова нии всего арсенала диагностических методов. Так, наиболее досто верно определить стадии Т и N позволяют КТ и МРТ; выявить опухо левую инвазию нижней полой вены – МРТ, кавография и УЗИ; тромбоз почечной вены – селективная почечная венография; тромбоз интер лобарной вены – селективная почечная фармакофлебография и эхо допплерография сосудов почек. В выявлении отдаленных метастазов основное значение приобретают рентгенологические и радионуклид ные методы. Нередко приходится также прибегать к дополнитель ным исследованиям, таким, как колоноскопия, дуоденография, ци лиакография и др.

Рак почки чаще всего метастазирует в легкие, кости, печень и го ловной мозг. В настоящее время ни один из доступных методов диаг ностики не позволяет полностью исключить бессимптомные отда ленные метастазы. Об этом свидетельствуют многочисленные случаи появления метастазов ПКР спустя какое то время после нефрэкто мии. Как правило, у 23–40% больных метастазы имеются уже на мо мент установления диагноза. Поскольку вероятность метастазов рака почки в легкие и кости наибольшая, в предоперационном периоде показана рентгенография легких, черепа, позвоночника, таза и мета физов трубчатых костей. Для исключения костных метастазов также широко применяют изотопную сцинтиграфию. Для обнаружения метастазов в лимфатических узлах средостения, печени, головном мозге и легких используют КТ.

Дифференциальная диагностика при подозрении на опухоль почки проводится с простой кистой, поликистозом, гидронефро зом, нефроптозом, карбункулом, пионефрозом, опухолью забрю шинного пространства и другими патологическими состояниями,

1 6

при которых почка увеличивается и меняет конфигурацию. В неко торых случаях проведение дифференциальной диагностики крайне затруднено.

Дифференциальная диагностика опухоли и кисты почки в насто ящее время достаточна проста и осуществляется, как правило, с по мощью УЗИ. Различают 3 вида объемных образований почки, кото рые можно выявить при УЗИ: плотные, жидкостные и смешанные.

Плотная опухоль имеет негомогенную структуру, обусловливающую появление внутреннего эхосигнала. Для кисты почки (жидкостного образования) характерны ровные контуры, отсутствие внутренних эхо структур и усиление отраженных ультразвуковых волн на нижней гра нице образования. Однако аналогичная картина может наблюдаться при абсцессе, гематоме, аденоме, липоме и даже саркоме, поэтому нельзя судить о морфологической структуре объемного образования на основании результатов неморфологических методов. В случае не возможности дифференциальной диагностики плотного и жидко стного образования показана его пункция под ультразвуковым конт ролем с цитологическим исследованием полученной жидкости (если она получена) и кистографией. У некоторых больных жидкостное об разование, выявляемое при УЗИ, имеет внутри плотные структуры. Такая картина заставляет проводить дифференциальную диагности ку мультилакунарной кистозной нефромы, кистозного варианта свет локлеточного рака почки, эхинококкоза почки, а также рака почки с резко выраженными явлениями некроза и распада. Все указанные образования характеризуются отсутствием сосудистого рисунка на ангиограммах. При КТ устанавливают так называемую неопределен ную плотность. У большинства больных окончательный диагноз мож но установить только при морфологическом исследовании удален ной почки.

Двустороннее увеличение почек, имеющих бугристую поверхность (выявляется при пальпации), является характерным признаком поли кистоза. Иногда (но очень редко) на фоне поликистоза может разви ваться ПКР.

Дифференциальная диагностика опухоли почки и нефроптоза на основании результатов физикального обследования затруднена. Паль пируемое объемное образование в брюшной полости или пояснич ной области требует проведения комплексного обследования с при менением ультразвуковых и рентгенологических методов.

Диагноз гидронефроза устанавливается с помощью УЗИ, которое позволяет выявить истончение почечной паренхимы и расширение

1 7

чашечно лоханочной системы. Данные подтверждаются при экс креторной урографии (если почка выделяет контрастное вещество).

Трудности дифференциальной диагностики опухоли почки и пио нефроза связаны с тем, что толщина стенки пионефротического меш ка и внутренние включения напоминают ультразвуковую картину опу холи с кровоизлиянием. Для установления диагноза выполняют КТ и комплексное сосудистое исследование почек.

В 1–2% случаев возникают трудности в определении органной принадлежности объемных образований забрюшинного пространства и брюшной полости (при опухолях надпочечника, хвоста поджелу дочной железы, редко встречающихся новообразованиях соединитель нотканного генеза, новообразованиях первого сегмента печени, а также при увеличенной селезенке). В таких случаях наиболее инфор мативна селективная почечная артериография.

Доброкачественные новообразования составляют около 6–8% всех опухолей почки. Заподозрить доброкачественную опухоль можно у 11% больных с объемными образованиями, выявляемыми при УЗИ. Дооперационная дифференциальная диагностика возможна между раком почки и доброкачественными опухолями типа ангиомиолипо мы и липомы. Это объясняется жировыми включениями, хорошо определяемыми при УЗИ и КТ. На ангиограммах эти образования ги перваскулярны.

Доброкачественная природа новообразований должна быть под тверждена с помощью аспирационной биопсии. При достаточном опыте этот метод прост, безопасен, весьма информативен и позволя ет поставить правильный цитологический диагноз примерно в 80– 87% случаев. Тем не менее получить достаточное количество матери ала для цитологического исследования удается не всегда. Кроме того, существует вероятность неправильной интерпретации данных из за деформации клеток во время аспирационной биопсии, а также при сутствия в одной опухоли участков доброкачественной и злокачествен ной гиперплазии.

У 7–9% больных трудно выявить опухоль и определить ее природу даже с помощью всех современных диагностических методов. Осо бенно это касается новообразований диаметром менее 3 см. Их не редко приходится дифференцировать с добавочной долькой почеч ной паренхимы, особенно при так называемой горбатой почке. В этих случаях показано выполнение КТ с внутривенным контрастировани ем, позволяющим более четко дифференцировать патологически из мененную ткань.

1 8

Значительные трудности представляет дифференциальная диаг ностика рака почки и узловой формы ксантогранулематозного пие лонефрита. Сходство клинических проявлений и определяемое но вообразование почки становятся поводом к нефрэктомии у большинства больных. Диагноз ксантогранулематозного пиелонеф рита можно подтвердить с помощью экспресс биопсии, если новооб разование не содержит сосудов, а во время операции выявляется пе рифокальный инфильтративный процесс, характерный для ксантогранулемы.

V. Лечение опухоли почки

Î ï å ð à ò è â í û å ä î ñ ò ó ï û

Только хирургическое лечение в настоящий момент может дать надежду на излечение. В то же время оперативное лечение опухолей почки разработано не до конца. Несмотря на то что каждый хирург во время операции стремится произвести предварительное лигирование почечных сосудов, часто этого не удается достичь без мобилизации почки. Как правило, это обусловлено неправильно выбранным и не достаточным по объему оперативным доступом, а также нерациональ ным положением больного на операционном столе. К ошибочному выбору оперативного доступа может привести отсутствие достаточ ной информации о распространенности патологического процесса и о топографических изменениях в зоне поражения. Кроме того, при выборе доступа и составлении плана операции необходимо учиты вать индивидуальные особенности больного.

Возможные оперативные доступы при опухоли почки делятся на:

I. Поясничные:

а) внебрюшинные; б) со вскрытием брюшины в переднем сегменте раны.

II . Передние:

а) трансперитонеальные; б) экстраперитонеальные.

III. С созданием бокового остеопластического доступа (дос туп Нагамацу):

а) внебрюшинные; б) со вскрытием брюшины в переднем сегменте раны.

1 9

IV. Торакоабдоминальные:

1.Экстраплевральные: а) внебрюшинные;

б) внутрибрюшинные.

2.Торакоретроперитонеальные: а) с рассечением диафрагмы; б) без рассечения диафрагмы.

3.Торакофренолапаротомии:

а) без резекции ребер, но со вскрытием плевральной по лости; б) с резекцией ребер и вскрытием плевральной полости;

в) с резекцией ребер без вскрытия плевральной полости.

Чаще всего при опухоли почки применяют торакоабдоминальные доступы. Наиболее целесообразными признаны экстраплевральная тораколапаротомия в десятом межреберье и торакофренолапарото мии в десятом, девятом и восьмом межреберьях. Следует отметить, что техника операции при всех этих доступах однотипна. Торакоаб доминальные доступы сопровождаются широким обнажением почеч ных и магистральных сосудов и позволяют выполнять манипуляции на них под прямым или почти прямым углом. Только торакоабдоми нальные доступы позволяют выполнить радикальное пособие с со блюдением онкологических требований, в том числе с первичным выделением и лигированием почечных сосудов без каких либо вме шательств на почке. При небольших опухолях экстраплевральная тораколапаротомия в десятом межреберье не только допускает не фрэктомию с соблюдением всех правил абластики, но и позволяет превратить доступ в торакофренолапаротомию, необходимость в ко торой возникает достаточно часто. Это обусловлено тем, что опухо левый тромбоз почечной и нижней полой вен при маленьких опухо лях почки встречается не реже, чем при опухолях больших размеров. В связи с этим все опухоли почки независимо от размеров и локали зации требуют торакоабдоминального доступа, который снижает риск распространения опухолевых клеток с током крови.

Опухоль часто меняет нормальные топографо анатомические вза имоотношения органов. Например, опухоль верхнего сегмента может смещать почку книзу, изменяя ее ось. Опухоль нижнего сегмента, на против, нередко смещает почку и почечные сосуды вверх, значитель но затрудняя их лигирование. В таких случаях очевидна необходи мость более высокого доступа.

2 0

Оперативный доступ выбирают с учетом размеров, стадии и ло кализации опухоли, ее соотношения с окружающими органами, а так же топографии почечных сосудов . Только учет всех факторов позволяет выполнить радикальную операцию с соблюдением пра вил абластики.

Í å ô ð ý ê ò î ì è ÿ ï ð è ð à ê å ï î ÷ ê è

При нефрэктомии по поводу опухоли почки следует соблюдать два основных требования:

–почечные сосуды лигируют (сначала артерию, затем вену) до ка ких либо вмешательств на почке. Соблюдение этого правила предуп реждает миграцию опухолевых клеток в ток крови и тем самым интра операционное метастазирование;

–почку удаляют единым блоком с паранефральной клетчаткой

иокружающими фасциями. Это служит профилактикой рецидива опухоли в ложе удаленной почки.

Разумеется, необходимо также удаление регионарных лимфати ческих узлов.

Нефрэктомию разделяют на 4 основных этапа:

–разрез, ревизия органов брюшной полости, установление опе рабельности;

–выделение и лигирование почечных сосудов;

–удаление почки единым блоком с паранефральной клетчаткой и фасциями;

–дренирование операционной раны и плевральной полости (если она была вскрыта). Ушивание раны.

Органосохраняющи е операции п р и р а к е п о ч к и

Органосохраняющие операции при опухоли почки выполняют как in vivo, так и ex vivo. В настоящее время предпочитают операции in vivo. Это обусловлено несколькими причинами:

–более простым техническим выполнением операций in vivo, так как в большинстве случаев опухоль локализуется в верхнем или ниж нем сегменте или по латеральному краю среднего сегмента почки;

–большой частотой развития осложнений в послеоперационном периоде при экстракорпоральных операциях;

2 1

– большей длительностью органосохраняющей операции ex vivo, что требует наложения сосудистого и уретрального анастомозов и увеличивает риск развития временной или постоянной почечной не достаточности.

Основные правила выполнения органосохраняющей операции по поводу опухоли почки:

–раннее выделение почечных сосудов;

–защита почки от ишемического повреждения (поскольку опера ции часто осуществляются на перекрытом кровотоке);

–удаление опухоли в пределах сохранных тканей;

–адекватный гемостаз;

–герметичное ушивание чашечно лоханочной системы (если она была вскрыта);

–ушивание дефекта почки.

При опухоли почки выполняют резекцию почки (плоскостную, клиновидную, фронтальную), энуклеорезекцию и энуклеацию опу холевого узла.

Под резекцией почки понимают удаление опухоли с прилежащим участком нормальной почечной паренхимы шириной 1 см и более. При энуклеации опухоль вылущивается в пределах истиной капсулы или псевдокапсулы. К переходным вариантам относится энуклеоре зекция, при которой опухоль удаляют вместе с прилежащей почечной паренхимой шириной менее 1 см (обычно 5–7 мм).

Основной аргумент противников выполнения органосохраняющих операций при раке почки заключается в возможности развития мест ного рецидива. Его причиной могут стать добавочные опухолевые очаги, расположенные, как правило, на расстоянии не более 1 см от основной опухоли. В связи с этим резекцию почки необходимо произво дить в пределах сохранной паренхимы с соблюдением всех требований онкологии. Определение границ опухоли, глубины ее проникновения в почечный синус, оценку вовлеченности чашечно лоханочной сис темы, а также выявление дополнительных очагов бластоматозного процесса в случае мультифокального роста новообразования облегча ет интраоперационное УЗИ. Подтвердить радикальность операции помогает морфологическое экспресс исследование краев резециро ванной ткани.

Если большая часть верхнего или нижнего сегмента почки заме щена бластоматозной тканью, применяют плоскостную (горизонталь ную) или гильотинную резекцию. При периферической локализации преимущественно экстраренального образования возможна клиновид

2 2