Аляев Ю.Г. - Опухоль почки

Отдаленные метастазы при раке почки и опухолевом тромбозе нижней полой вены резко ухудшают прогноз заболевания. При этом оперативное лечение не повышает выживаемость, которая составляет в среднем 7,5 мес. У больных с опухолевым тромбозом нижней полой вены отдаленные метастазы встречаются намного чаще, чем при по ражении почечной вены или отсутствии венозной инвазии. Выявле ние отдаленных метастазов или метастазов в лимфатические узлы у больных с тромбозом нижней полой вены является противопоказа нием к операции.

Таким образом, можно сделать следующие выводы.

Для определения тактики лечения больного раком почки и тром бозом нижней полой вены необходим тщательный поиск отдаленных метастазов с использованием всех современных методов исследова ния. В случае выявления множественных отдаленных метастазов опе рация нецелесообразна. При обнаружении одиночного метастаза воз можно выполнение комбинированной операции. При отсутствии множественных отдаленных метастазов у больного раком почки и опухолевым тромбозом нижней полой вены для составления плана операции жизненно необходима абсолютно точная информация о протяженности тромба (особенно о его верхней границе). Нужные данные позволяют получить МРТ и нижняя венокавография. При блоке нижней полой вены верхняя граница тромба определяется с помощью чреспредсердной нижней кавографии.

При интраоперационном обнаружении лимфогенных метастазов операцию продолжать не следует. При отсутствии лимфогенных ме тастазов показана радикальная нефрэктомия с удалением тромба из нижней полой вены. Для предупреждения интраоперационной тром боэмболии любым манипуляциям на нижней полой вене должно предшествовать проведение стягивающего турникета вокруг сосуда выше тромба. При опухолевом тромбозе в области устья почечной вены показана резекция боковой поверхности нижней полой вены вместе с тромбом. При поддиафрагмальном тромбозе нижней по лой вены без прорастания опухолевых масс в ее стенку показана тром бэктомия. При поддиафрагмальном тромбозе с прорастанием тром ботических масс в стенку сосуда у больных раком правой почки целесообразны сегментарная резекция нижней полой вены с пол ным ее лигированием, а также лигирование левой почечной вены. Лигирование почечной артерии при раке правой почки и опухоле вом тромбозе нижней полой вены рекомендовано осуществлять в аортокавальном промежутке. При наддиафрагмальном тромбо

4 3

зе нижней полой вены без прорастания ее стенки показана тром бэктомия.

Выбор оперативного доступа определяется протяженностью опухолевого тромба: при поддиафрагмальном тромбозе в основ ном применяют торакоабдоминальный доступ с резекцией или без резекции ребра, при наддиафрагмальном или внутрипредсер дном тромбозе – стернотомию или, реже, торакофренолапаро томию.

Протяженность опухолевого тромба и его соотношение со стен кой нижней полой вены определяют технические особенности опе рации.

Метастатический рак почки

В последние годы появилось мнение, что небольшая раковая опу холь почки метастазирует крайне редко. Вместе с тем у 5% больных первые проявления заболевания обусловлены метастазами в отдален ные органы (кашель и кровохарканье при метастазах в легкие; упор ная головная боль при метастазах в головной мозг; часто рецидивиру ющие или постоянные радикулиты и межреберные невралгии при метастазах в кости и т.д.). В таких случаях установить первичную опу холь чрезвычайно трудно, тем более что новообразование в почке может иметь небольшие размеры. Лечение больных метастатическим раком почки – сложная задача.

Для купирования массивной макрогематурии у неоперабельных больных метастатическим раком почки применяют паллиативную эмболизацию почечной артерии.

Лучевая терапия может способствовать уменьшению размеров со мнительно операбельной опухоли, ослабить боли при метастазах в кости и снизить риск прогрессирования злокачественного процесса у оперированных больных с морфологически доказанными метастаза ми в лимфатические узлы.

Химиотерапию применяют при метастазах в легкие. Наиболее эффективны неоадъювантная химиотерапия и адъювантная лучевая и химиотерапия у взрослых больных с опухолью Вильмса.

При распространенных формах рака иммунотерапия (альфа ин терфероном и интерлейкином 2) дает невыраженный эффект. В боль шей степени она показана больным стадией опухоли Т1–3 без отда ленных и лимфогенных метастазов. Иммунотерапию проводят в пред

4 4

и послеоперационном периодах с обязательным контролем иммун ного статуса.

Таким образом, операция остается единственным методом, по зволяющим рассчитывать на излечение или продление жизни боль ного.

В ряде случаев для повышения выживаемости при множественных отдаленных метастазов целесообразна нефрэктомия. Такая тактика обусловлена отсутствием эффективных методов вспомогательного ле чения; стремлением уменьшить интоксикацию и надеждой на рег рессию метастазов после удаления первичной опухоли. К сожалению, последнее отмечается довольно редко и в основном у неоперирован ных больных. В то же время нефрэктомия не показана больным с от даленными метастазами в несколько органов, за исключением случа ев профузной макрогематурии.

Отдаленные метастазы на момент нефрэктомии независимо от их локализации являются крайне плохим прогностическим призна ком. Исключение составляют случаи, когда возможно их оператив ное удаление.

При появлении солитарных метастазов после нефрэктомии резуль таты их оперативного лечения зависят от времени, прошедшего с мо мента хирургического вмешательства. Чем этот период короче, тем хуже прогноз.

Понятие комбинированной операции включает одновременное выполнение нефрэктомии с резекцией соседнего органа (при его про растании опухолью) или удалением отдаленного метастаза. Таким образом, комбинированные операции выполняют при стадии рака Т4N0M0 и технической возможности оперативного лечения и при стадии рака Т1–3N0–2 с солитарным отдаленным метастазом (если есть возможность его удаления) или множественными метастазами в один орган.

Комбинированные операции при раке почки выполняются редко. Однако при солитарных метастазах они оправданы, так как отказ от радикальной операции или ограничение ее объема нефрэктомией приводит к смерти большинства больных в течение 1 года. Комбини рованные операции обеспечивают в среднем 2 летнюю выживаемость; некоторые больные живут более 5 лет.

Легкие – основное место метастазов ПКР. Метастазы в легкие не служат противопоказанием к нефрэктомии, которая позволяет умень шить интоксикацию и создать благоприятные условия для последу ющего применения дополнительных методов лечения (лучевой те

4 5

рапии, химиотерапии, гормонотерапии). Кроме того, при множе ственных метастазах в оба легких появляется надежда, что удаление первичной опухоли приведет к стабилизации процесса или даже рег рессии метастатических очагов (несмотря на ее небольшую вероят ность).

Если при множественных метастазах в оба легких нефрэктомия – заведомо паллиативная операция, то при солитарном метастазе или нескольких метастазах в одно легкое возможно выполнение радикаль ной комбинированной операции, включающей наряду с нефрэкто мией лобэктомию, пульмонэктомию или энуклеацию опухолевых уз лов из долей легкого. При поражении почки и легкого с одной стороны целесообразно одномоментное выполнение оперативного пособия из торакоабдоминального доступа в восьмом межреберье.

При первичном выявлении рака почки метастазы в кости диагно стируются значительно реже, чем в легкие. Операцию выполняют совместно с хирургом остеологом. Активная тактика в отношении солитарных костных метастазов и по возможности их удаление впол не оправданы, так как продлевают жизнь больным, а в некоторых слу чаях позволяют добиться выздоровления.

Поражение печени может иметь вид изолированных метастазов или непосредственного прорастания в нее рака правой почки. Мно жественные метастазы в печень делают всякие попытки оператив ного лечения бесперспективными. Эти метастазы весьма отчетливо определяются при УЗИ. Выявление множественных метастазов в печень при УЗИ в амбулаторных условиях делает оперативное лече ние, а следовательно, и госпитализацию больного нецелесообраз ными.

Больным раком почки с одиночными метастазами в печень пока зана комбинированная операция – радикальная нефрэктомия и ре зекция печени. При солитарном метастазе резекция печени, несмот ря на ее сложность, проводится в условиях относительной сохранности топографо анатомических взаимоотношений органов. Намного труднее, а в большинстве случаев невозможно выполнение расширенной операции при прорастании рака правой почки в пе чень. В таких случаях операбельность больного определяется мас сивностью, глубиной прорастания и локализацией зоны инвазии. Резекция печени становится трудновыполнимой при вовлечении в процесс I и IV сегментов. Вопрос о степени инвазии опухоли в пе чень обычно решается сразу после торакофренолапаротомии. Если подпеченочное пространство представлено единым конгломератом

4 6

и малейшие попытки смещения печени вверх сопровождаются зна чительным кровотечением, возможность выполнения комбиниро ванной операции весьма сомнительна. Как правило, после достиже ния гемостаза операцию заканчивают на этом этапе. Однако в некоторых случаях массивное кровотечение может быть обусловле но прорастанием опухолью только печеночной капсулы (без вовле чения в процесс паренхимы). Это весьма затрудняет определение степени инвазии опухоли и может повлечь за собой два рода оши бок: преувеличение глубины инвазии опухоли может стать причи ной отказа от операции в тех случаях, когда мобилизация почки и нефрэктомия возможны; недооценка глубины инвазии опухоли и настойчивые попытки мобилизации почки от задненижней поверх ности печени могут привести к повреждению опухолевой ткани и усилению кровотечения.

Таким образом, при солитарном метастазе в печень или изолиро ванном прорастании в нее опухоли почки показано одновременное выполнение радикальной нефрэктомии и резекции печени. При этом других эффективных методов лечения нет, а оперативное удаление очагов поражения является единственным способом продления жиз ни больным.

Поражение поджелудочной железы у больных раком почки наблю дается редко и может быть представлено солитарными метастазами или непосредственной инвазией опухолью. Чаще всего оно выявляет ся только интраоперационно. Даже ретроспективная оценка клини ческих проявлений и результатов предоперационного обследования больных далеко не всегда позволяет выявить какие либо характерные признаки поражения органа. Это обусловлено тем, что изолирован ные метастазы, как правило, имеют небольшие размеры и располага ются в хвосте поджелудочной железы. Инвазия органа опухолью ле вой почки обычно сопровождается одновременным поражением селезенки. В этом случае преобладающим симптомом может быть боль в левом подреберье и левой поясничной области. Плотные округлые образования в хвосте поджелудочной железы у больных с метастати ческим раком почки могут быть обнаружены в момент прекруральной лимфаденэктомии, выполняемой после нефрэктомии. Однако не каж дое пальпируемое образование обязательно оказывается метастазом. Оно вполне может быть липомой или следствием хронического пан креатита. Для определения целесообразности резекции поджелудоч ной железы проводят срочное морфологическое исследование, от ре зультатов которого и зависит дальнейшая оперативная тактика.

4 7

Радикальная левосторонняя нефрэктомия нередко сопровождает ся повреждениями селезенки, в результате чего приходится выпол нять спленэктомию даже при отсутствии ее опухолевой инвазии или метастатического поражения. К спленэктомии приводят даже незна чительные повреждения капсулы селезенки. Особенно велика веро ятность ятрогенной травмы органа при опухоли верхнего сегмента левой почки, прорастающей фиброзную капсулу и паранефральную клетчатку. Имеющиеся при этом инфильтративные воспалительные изменения в области связочного аппарата селезенки увеличивают ве роятность декапсуляции ее нижней поверхности. Подобные опера ции не относятся к комбинированным.

Больным с прорастанием опухоли почки в толстую кишку вы полняют правостороннюю или левостороннюю гемиколэктомию, а также сегментарную резекцию с наложением анастомоза конец в конец. Высокая смертность после столь травматичных вмешательств свидетельствует о необходимости тщательной оценки операбель ности с учетом распространенности процесса. Для определения не обходимости сегментарной резекции или гемиколэктомии боль шое значение имеет не только зона внутрипросветной инвазии опухоли, но и инфильтрация стенки кишки. Таким образом, при прорастании рака почки в толстую кишку целесообразность опера ции должна оцениваться на основании данных предоперационного обследования и тщательной интраоперационной ревизии. Массив ная инфильтрация стенки кишки в сочетании с метастатическим поражением лимфатических узлов брыжейки или прорастанием в другие органы является противопоказанием к продолжению вме шательства, несмотря на техническую возможность. Наряду с этим при опухолевой инвазии толстой кишки на ограниченном участке комбинированная радикальная операция может оказаться эф фективной и в некоторых случаях привести к выздоровлению боль ного.

Рак почки часто сопровождается инфильтрацией диафрагмы или ее ножек. Однако в большинстве случаев почку с жировой клетчат кой и фасцией Героты удается отделить от инфильтрированной, но все же не содержащей опухолевых элементов диафрагмы. В случае истинной опухолевой инвазии пораженный участок тканей иссека ют. При прорастании опухолью ножек диафрагмы ее резекция зна чительно затрудняется. Близкое расположение к зоне резекции аор ты и нижней полой вены делает манипуляции в данной области небезопасными.

4 8

Все комбинированные операции выполняются при опухолевом процессе IV стадии и в ряде случаев становятся «операциями отчая ния». Их целесообразность остается спорной. С одной стороны, впол не понятно стремление оказать помощь безнадежно больным. С дру гой стороны, высокая послеоперационная летальность, отсутствие уверенности в благоприятном отдаленном исходе даже при удалении всех макроскопически пораженных органов и тканей, большие мате риальные затраты, тяжелый и нередко безуспешный труд хирурга ста вят под сомнение правильность решения об оперативном лечении.

Суммируя данные, касающиеся комбинированных операций, сле дует выделить следующие положения.

1.При стадии рака почки Т1–3, солитарном метастазе независи мо от его локализации и технической возможности оперативного

вмешательства показаны нефрэктомия и удаление метастатического очага.

2.При стадии рака почки Т1–3 и множественных метастазах в лег кие целесообразна нефрэктомия; это дает надежду на их регрессию,

хотя и небольшую, а также на более успешное применение дополни тельных методов лечения (лучевой терапии, гормональной терапии, иммунотерапии и химиотерапии).

3.При стадии рака почки Т4N0М0 и наличии технической возмож ности показана нефрэктомия с резекцией или удалением поражен

ного органа.

4.При стадии рака почки Т4N1М1 оперативное лечение нецелесо образно.

Особенности послеоперационного ведения больных раком почки Больных опухолью почки следует активизировать уже на 2 й день после операции. Отмечено, что они начинают вставать с постели на 2 е сутки значительно легче, чем на 4 е или 5 е. В пользу ранней ак тивизации свидетельствуют благоприятное эмоциональное состоя ние больных, профилактика сосудистых и легочных осложнений, бо лее энергичные репаративные процессы в ране, а также нормализация

деятельности кишечника и мочевого пузыря.

Резюме

В последние годы частота выявления плотных новообразований почки значительно возросла. Благодаря современным методам ис следования увеличилось количество опухолей, диагностированных на ранних стадиях, уменьшилось число запущенных больных. Опе

4 9

ративное вмешательство остается основным методом лечения рака почки. Широкое распространение получили органосохраняющие операции. Возросла роль предоперационной морфологической ве рификации диагноза, которая облегчает определение тактики ле чения, особенно у пожилых больных с тяжелым интеркуррентным фоном и высоким риском интраоперационной летальности и пос леоперационных осложнений.

5 0

Содержание

I. Общие положения ........................................................................................	3
II. Клинические проявления ...........................................................................	5
III. Классификация почечно клеточного рака .............................................	8
IV. Диагностика опухоли почки ....................................................................	11
V. Лечение опухоли почки .............................................................................	19
Оперативные доступы ...............................................................................	19
Нефрэктомия при раке почки ...................................................................	21
Органосохраняющие операции
при раке почки ...........................................................................................	21
Лимфаденэктомия при раке почки ..........................................................	26
Основные аспекты диагностики
лимфогенных метастазов ..........................................................................	27
Тактические и технические вопросы
выполнения лимфаденэктомии при раке почки ....................................	28
Лечение больных раком почки с инвазией
почечной и нижней полой вен ..................................................................	30
Особенности диагностики опухолевого
тромбоза почечной и нижней полой вен ..................................................	31
Оперативное лечение больных раком почки
при опухолевом тромбозе почечной и нижней полой вен ......................	32
Операции при опухолевом тромбозе почечной вены .............................	33
Операции при тромбозе нижней полой вены
в области устьев почечных вен ................................................................	35

5 1

Операции при поддиафрагмальном тромбозе .......................................	35
Операции при наддиафрагмальном тромбозе .......................................	40
Осложнения операций по поводу
тромбоза нижней полой вены ..................................................................	42
Прогноз исхода заболевания при венозном тромбозе ...........................	42
Метастатический рак почки ...................................................................	44
Резюме ............................................................................................................	49