Аляев Ю.Г. - Опухоль почки

–манипуляции с почечной и нижней полой венами должны быть минимальны до тех пор, пока над опухолевым тромбом временно не будет наложен зажим, предупреждающий его смещение и опухоле вую эмболию;

–при выполнении венокавотомии необходимо контролировать состояние нижней полой вены над и под опухолевым тромбом;

–до начала операции необходимо располагать данными о веноз ном оттоке от пораженной почки.

Для облегчения оперативного пособия применяют предопераци онную эмболизацию или баллонную окклюзию почечной артерии. Вследствие развития большого числа осложнений эмболизацию по чечной артерии в настоящее время выполняют редко. Данные ослож нения могут быть обусловлены техническими погрешностями или миграцией эмбола, а также сопровождаются острой почечной и пече ночной недостаточностью. Утверждение, что эмболизация почечной артерии облегчает операцию при раке почки, сомнительно. Нако нец, возможность более легкого выделения почечной артерии при торакоабдоминальном доступе сводит на нет все преимущества пре доперационной окклюзии.

Операции пр и опухолевом тромбоз е почечной вены

Различная длина правой и левой почечных вен определяет неко торые технические особенности операций при раке правой и левой почек.

При раке правой почки короткая почечная вена нередко полнос тью выполнена опухолевыми массами, смещение которых в почку даже при отсутствии врастания в стенку вены не всегда возможно. Нарушение венозного оттока становится причиной резко выражен ного варикозного расширения коллатеральных сосудов в области почечной ножки, которые затрудняют мобилизацию почечной ар терии в латерокавальной области. Стенки варикозно расширенных вен очень тонкие и легко повреждаются. Возникающее при этом упорное кровотечение затрудняет дальнейшую мобилизацию почеч ной артерии. В связи с этим при варикозе в области почечной нож ки целесообразно лигировать почечную артерию у места ее отхожде ния от аорты. С этой целью после удаления аортокавальной клетчатки вместе с лимфатическим узлом производят мобилизацию той части левой почечной вены, которая расположена кпереди от аорты (предаортальная часть), и ее смещение книзу. Как правило,

3 3

устье правой почечной артерии находится позади верхнего края ле вой почечной вены. Мобилизация предаортальной части почечной вены необходима, так как в противном случае попытки пережатия и лигирования правой почечной артерии могут привести к поврежде нию левой почечной вены.

Следует также обратить внимание на методику пережатия и лиги рования правой почечной вены. Необходимость пережатия почеч ной вены в зоне, свободной от внутрипросветных опухолевых масс, заставляет накладывать зажим практически на ее устье и пересекать вену непосредственно над зажимом. При этом остается очень корот кая культя, попытка лигирования которой обычным узлом или клип сой может привести к ее выскальзыванию из зажима и массивному кровотечению. Эти угрожающие факторы должны быть учтены до на чала манипуляций на почечной вене. В данной ситуации целесооб разно мобилизовать переднюю, правую боковую и заднюю поверхно сти нижней полой вены в зоне устья почечной вены. Это позволит наложить зажим Сатинского с частичным захватом нижней полой вены и при необходимости выполнить резекцию ее боковой стенки. Когда необходимости в резекции боковой стенки нижней полой вены нет, наложенный таким образом зажим как бы удлиняет культю почечной вены и облегчает ее обшивание нерассасывающимся материалом ат равматической иглой.

При раке левой почки длина опухолевого тромба в почечной вене может значительно варьировать. Чаще всего дистальная граница тром ба находится на уровне пересечения почечной вены и левого края аорты. Это позволяет не мобилизировать нижнюю полую вену, так как остающаяся часть почечной вены, не выполненная тромбом, мо жет быть пересечена и лигирована в зоне, свободной от внутрипрос ветных опухолевых масс.

При распространении опухолевого тромба в предаортальную часть левой почечной вены для обеспечения безопасности операции пока зана мобилизация передней и левой боковой поверхностей нижней полой вены. Если тромб выполняет всю почечную вену и его смеще ние к почке невозможно, необходимо наложить зажим на левую бо ковую стенку нижней полой вены с захватом устья, отступя от него на 0,5–1 см; затем производится резекция левой боковой стенки ниж ней полой вены, отступя от браншей зажима на 0,3–0,4 см. Это обес печивает безопасное ушивание ее раны.

Подводя итоги оперативного лечения больных раком почки с опу холевым тромбозом почечной вены, еще раз следует отметить необ

3 4

ходимость хорошей визуализации почки, а также достаточной ви зуализации нижней полой вены в области устьев почечных вен. Это продиктовано соображениями безопасности и радикальности операции.

Операци и при тромбоз е нижне й полой вены

âобласти устьев почечных вен

Взависимости от особенностей тромбоза нижней полой вены при меняют различные оперативные пособия. Различают закрытый и от крытый методы удаления тромба.

Выступающий в просвет нижней полой вены тромб может иметь различные размеры, форму и направление роста. Наиболее часто он распространяется вверх; при этом значительная часть просвета ниж ней полой вены не занята опухолевыми массами. В таких ситуациях закрытая резекция нижней полой вены вместе с тромбом хотя и со провождается сужением просвета этого магистрального сосуда, но не затрудняет транспорт крови по нему.

Рост тромба к противоположной стенке нижней полой вены зат рудняет ее закрытую резекцию, особенно если проксимальная часть тромба массивна и малосмещаема. Если она достигает противопо ложной стенки нижней полой вены, то выполнение закрытой резек ции становится невозможным и тогда необходимы кавотомия и тром бэктомия.

Если тромб не только достигает противоположной стенки нижней полой вены, но и врастает в нее, распространяясь в проксимальном или дистальном направлении, его не всегда удается отделить даже после обширной кавотомии. В таких случаях показана сегментарная резекция нижней полой вены.

Таким образом, при тромбозе нижней полой вены в области устьев почечных вен определяющую роль в выборе оперативного пособия (закрытая резекция боковой стенки, кавотомия с тромбэктомией или сегментарная резекция нижней полой вены) играет возможность про растания стенки сосуда изнутри опухолевыми массами.

Операции при поддиафрагмальном тромбозе

Операции при поддиафрагмальном тромбозе осуществляются из торакоабдоминального доступа в девятом межреберье. В первую оче редь мобилизуют нижнюю полую вену и аорту. Для обнажения ниж

3 5

ней полой вены в зоне, свободной от тромба, при раке правой почки пересекают правую треугольную и печеночно почечную связки. Это позволяет максимально сместить печень вверх при минимальном давлении на нее зеркалами. У некоторых больных этому могут пре пятствовать нижние печеночные вены (выявляются непостоянно); их лигируют и пересекают. Диаметр нижних печеночных вен обыч но не превышает 2 мм, но из за малой длины для их пересечения требуются наложение сосудистого зажима с захватом передней стен ки нижней полой вены и последующее ушивание культи сосудистым швом. Дальнейшую мобилизацию подпеченочного отдела нижней полой вены следует осуществлять крайне осторожно. Пальпация опу холевого тромба с целью определения его верхней границы не долж на привести к фрагментации или отрыву опухолевых масс. До тех пор, пока не выявлен участок нижней полой вены, свободный от опухолевого тромба, и вокруг него не проведен стягивающий турни кет, существует реальная угроза опухолевой эмболии. После прове дения стягивающего турникета выше опухолевого тромба мобили зуют нижнюю полую вену ниже него; вокруг этого участка проводят еще один турникет, который не натягивают. Затем мобилизуют пре даортальную часть левой почечной вены, если операция выполняет ся по поводу рака правой почки, или правую почечную артерию, если оперируется больной раком левой почки. Вокруг левой почеч ной вены также проводят турникет. При раке правой почки почеч ную артерию лигируют и пересекают в аортокавальном промежутке. Как правило, этому предшествует аортокавальная лимфаденэктомия. Таким образом, нижняя полая вена имеет круговые турникеты выше и ниже опухолевого тромба, но ее задняя поверхность еще не мо билизована. До начала активных действий на тромбированной ниж ней полой вене в обязательном порядке следует мобилизовать ее заднюю стенку между верхним и нижним турникетами. При этом обычно приходится лигировать и пересекать две, а иногда и три по ясничные вены.

Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на полную мобилиза цию тромбированного участка нижней полой вены, торопиться с сег ментарной резекцией или тромбэктомией не следует. Стягивающий турникет выше тромба обеспечивает надежную профилактику эмбо лии. На этом этапе целесообразно произвести экстрафасциальную мобилизацию почки, пересечь мочеточник и решить вопрос о вос полнении адреналэктомии. Если это необходимо, следует лигиро вать и пересечь центральную вену надпочечника. В результате почка

3 6

оказывается полностью мобилизованной, подвижной, легко может быть выведена в рану и фиксирована к участку нижней полой вены, содержащей тромб, лишь тромбированной почечной веной. Далее предстоит решать вопрос о том, какая операция будет проведена – тромбэктомия, продольная резекция нижней полой вены с сохране нием части ее просвета или сегментарная резекция нижней по лой вены. Такой выбор не всегда удается на основании результатов пальпации через стенку вены, хотя данная методика сохраняет свое значение.

Если тромб подвижен, выполняют тромбэктомию. Для этого су ществует два способа.

Сосудистыми зажимами пережимают нижнюю полую вену выше

иниже тромба, левую почечную вену, а при раке левой почки – еще

иправую почечную артерию. Отступя на 1,5–2 см от устья почечной вены, проводят открытые бранши зажима Сатинского, которые пе редают помощнику. Отступя на 0,5–1 см от устья почечной вены, производят круговое рассечение стенки нижней полой вены. Пол ностью мобилизованную почку подтягивают и одновременно осу ществляют тромбэктомию и экстрафасциальную нефрэктомию. Тот час после тромбэктомии помощник смыкает бранши зажима Сатинского. Такая методика применима у больных с абсолютно под вижным тромбом и не очень выраженным утолщением его свобод ного конца. Если пальпируемый в нижней полой вене тромб на ка ком то ограниченном участке врастает в стенку сосуда, такая методика неприемлема, так как целостность тромба будет наруше на. В подобных случаях показана обширная кавотомия. Рану ниж ней полой вены разводят зеркалами, устанавливают место враста ния тромба в ее стенку, после чего определяют возможность отделения опухоли острым путем. Целесообразно иссечь тромб вме сте с участком стенки вены. При этом тромб становится подвижным

иудаляется вместе с почкой. Рану нижней полой вены ушивают ат равматической иглой незаконченным этиконовым швом, оставляя отверстие размером 3–5 мм. Это отверстие служит для эвакуации воздуха. Снимают сосудистые зажимы с дистального отдела нижней полой вены и левой почечной вены (а при раке левой почки – с правой почечной артерии). При этом в раневое отверстие поступает кровь, вытесняющая воздух. На неушитую часть раны в продольном направлении накладывают сосудистый зажим и снимают зажим с проксимального отдела нижней полой вены. Незаконченный сосу дистый шов завершается той же нитью. Снимают зажим с дисталь

3 7

ного отдела нижней полой вены. Обычно наложения второго ряда швов не требуется. Хороший гемостаз достигается с помощью со судистого шва частыми стежками, расстояние между которыми не превышает 1 мм.

В случае распространения опухолевого тромба выше устьев по чечных вен и отсутствия прорастания стенки нижней полой вены возможны венокавотомия и тромбэктомия с помощью катетера Фоли или Фогарти. Во избежание серьезных осложнений тракция тромба раздутым баллоном катетера допустима только при достаточно пол ной визуализации нижней полой вены проксимальнее его верхней границы.

Если опухолевый тромб прорастает стенку нижней полой вены на большом протяжении, тромбэктомия становится невыполнимой. При этом единственно возможной радикальной операцией будет сег ментарная резекция нижней полой вены. Удаляемый сегмент может быть различных размеров в зависимости от обширности поражения. Эту операцию чаще применяют при раке правой почки с поддиаф рагмальным тромбозом нижней полой вены. Особенности венозно го кровообращения левой почки таковы, что в ряде случаев у боль ных раком правой почки и поддиафрагмальным тромбозом возможно удаление пораженного сегмента нижней полой вены с полным ее лигированием выше и ниже тромботических масс. Левую почечную вену при этом перевязывают проксимальнее впадающих в нее внутренней семенной вены и центральной вены надпочечника. После подобной операции острая левосторонняя почечная недо статочность не развивается, так как роль венозного дренажа берут на себя коллатерали, включающие надпочечниковую, яичковую (яич никовую), нижнюю диафрагмальную, поясничные, капсулярные и околомочеточниковые вены. Сливаясь между собой и распростра няясь в проксимальном направлении по продольным анастомозам между поясничными венами, с левой стороны они образуют полу непарную вену, а с правой – непарную вену, которые впадают в верхнюю полую вену. Правая почечная вена лишена двух мощных коллатералей – надпочечниковой и яичковой (яичниковой) вен. Капсулярные и околомочеточниковые вены из за малого калибра не могут обеспечить венозный отток из правой почки в случае лиги рования почечной вены. В связи с этим при раке правой почки и тромбозе нижней полой вены без особого риска можно выполнить правостороннюю нефрэктомию и сегментарную резекцию нижней полой вены с полным лигированием левой почечной вены. При раке

3 8

левой почки такая операция невозможна, поэтому правую почеч ную вену не лигируют, а анастомозируют с каким либо крупным ве нозным стволом (портальной, мезентериальной веной и др.). Анас томоз между правой почечной и портальной венами накладывают с помощью лоскута из нижней брыжеечной вены.

После сегментарной резекции нижней полой вены возможно раз витие отеков лица и верхних конечностей при отсутствии отеков ниж них конечностей. Это обусловлено перегрузкой верхней полой вены из за резкого увеличения притока крови по непарной и полунепар ной венам.

При выполнении сегментарной резекции нижней полой вены с полным лигированием левой почечной вены интраоперационно оце нивают функциональное состояние левой почки и определяют цело стность ее коллатеральной венозной системы. Для этого после пере жатия левой почечной вены и правого мочеточника внутривенно вводят 5 мл индигокармина или метиленового синего и фиксируют время окрашивания полученной из мочевого пузыря мочи. Функци ональное состояние левой почки считают достаточным, если окра шивание мочи произойдет не позже чем через 12 мин. Кроме того, помимо выполнения функционального теста, определяют давление в левой почечной вене проксимальнее места наложения зажима. Если оно не превышает 40 мм рт. ст., то состояние коллатеральной веноз ной системы левой почки считают удовлетворительным. В этом слу чае перевязка левой почечной вены не будет чревата опасностью воз никновения острой почечной недостаточности. Если давление в почечной вене превышает 40 мм рт. ст. или окрашивания мочи не происходит в течение 12 мин, необходимо наложение анастомоза меж ду почечной и портальной венами (или супраренальной частью ниж ней полой вены) или аутотрансплантация остающейся почки (однако это требует дополнительного наложения артериального анастомоза).

Сегментарную резекцию нижней полой вены начинают с пересе чения и ушивания культи левой почечной вены. На нижнюю полую вену выше и ниже тромба накладывают дополнительные зажимы. Это препятствует выскальзыванию ее резецированных концов. Если ма нипуляции на нижней полой вене затруднены большой опухолью почки, то до выполнения сегментарной резекции (но после проведе ния стягивающих турникетов проксимальнее и дистальнее тромба) производят нефрэктомию, пересекая при этом тромбированную по чечную вену. Использованные при этом инструменты больше не при меняют.

3 9

Основные моменты операции при поддиафрагмальном тромбозе, соблюдение которых необходимо для безопасного оперативного по собия:

–в первую очередь следует проводить стягивающий турникет выше опухолевого тромба;

–лигирование и пересечение почечной артерии пораженной поч ки должны предшествовать дальнейшей мобилизации нижней полой вены;

–до непосредственного выполнения тромбэктомии или резекции нижней полой вены почка должна быть полностью экстрафасциаль но мобилизована и фиксирована лишь за счет тромбированной по чечной вены.

Операции при наддиафрагмальном тромбозе

В качестве доступа применяют стернолапаротомию и, реже, тора кофренолапаротомию с резекцией VIII ребра. Стернотомию сочета ют с двусторонним поперечным подреберным разрезом или средин ной лапаротомией. Кавотомии и тромбэктомии должна предшествовать тщательная мобилизация нижней полой вены на всем протяжении, причем не только передней и боковых поверхностей, но и задней (с лигированием поясничных вен). К моменту выполнения кавотомии почка должна быть полностью экстрафасциально моби лизована, а если она мешает манипуляциям, то и удалена. Соблюде ние этих правил позволяет значительно снизить риск кровотечения. Как уже отмечалось, операции при опухолевой инвазии нижней по лой вены обязательно начинаются с проведения стягивающего тур никета выше опухолевого тромба, что позволяет избежать эмболии опухолевыми массами.

Сначала мобилизуют поддиафрагмальные отделы нижней полой вены и аорты, почечных артерий и вен как пораженной, так и здоро вой почки, а также ворот печени. Затем вскрывают перикард и уста навливают распространенность тромбоза. Вокруг внутриперикарди альной части полой вены проводят ослабленный турникет. Далее ослабленные турникеты проводят вокруг нижней полой вены ниже тромба, контралатеральной почечной вены и артерии, а также ворот печени. Почечную артерию и мочеточник пораженной почки пере секают, почку мобилизуют экстрафасциально. Пораженная опухолью почка остается фиксированной только к почечной вене, заполнен ной опухолевыми массами. Необходимость выполнения этапов опе

4 0

рации именно в такой последовательности обусловлена стремлением снизить риск кровопотери, так как в случае применения сердечно легочного обвода и аппарата искусственного кровообращения вводят большие дозы гепарина.

Если тромб не распространяется в предсердие, внутриперикар диальный турникет выше тромба натягивают и пережимают ниж нюю полую вену ниже тромба, левую почечную вену при опухоли правой почки или правую почечную артерию при раке левой почки. Сосудистым зажимом пережимают ворота печени (маневр Принг ла) для уменьшения кровопотери из печеночных вен. Далее следует пережатие сосудистым зажимом внутриперикардиального отдела нижней полой вены на уровне стягивающего турникета. Пережатие внутриперикардиального отдела нижней полой вены приводит к резкому снижению сердечного выброса. При развитии стойкой ар териальной гипотензии пережимают аорту выше чревного ствола. Затем производят собственно тромбэктомию. Для этого выполняют венокавотомию в поддиафрагмальном отделе, начиная от устья по раженной почки в проксимальном направлении, проводят катетер Фоли или Фогарти таким образом, чтобы раздутый баллон опреде лялся выше тромба, низводят опухолевый тромб и удаляют. Обычно данная манипуляция осуществляется одновременно с нефрэктоми ей. Для смывания оставшихся частиц опухоли и вытеснения воздуха из нижней полой вены временно открывают зажим на левой почеч ной вене или правой почечной артерии. Ушивают рану нижней по лой вены и последовательно снимают зажимы с аорты (если ее пере жимали), левой почечной вены или правой почечной артерии, ворот печени, дистального, а затем и проксимального отдела нижней по лой вены.

Если опухолевый тромб распространяется в предсердие, ассис тирующий хирург кардиолог выполняет атриотомию. Указательный палец вводят через атриотомическое отверстие для проверки рас пространения опухоли внутри предсердия. При технической воз можности тромб следует вытолкнуть в полую вену до затягивания турникета на ее внутриперикардиальной части. Если опухолевый тромб занимает 85% предсердия или врастает в его стенку, применя ется кардиопульмональный обвод. Затем делают разрез нижней по лой вены вокруг устья правой почечной вены (при раке правой поч ки) и в проксимальном направлении почти до впадения в нее печеночных вен. Указательным пальцем тромб извлекают из ниж ней полой вены. При прорастании опухолью стенки нижней полой

4 1

вены этот участок иссекают. Почку удаляют вместе с тромбом, рану предсердия ушивают. В положении Тренделенбурга проводят ирри гацию нижней полой вены путем ослабления турникета на контра латеральной почечной вене или артерии. Рану нижней полой вены ушивают двумя рядами шелковых швов 4 0. Затем снимают зажим с дистальной части нижней полой вены, левой почечной вены, ворот печени, верхней брыжеечной артерии и проксимального отдела ниж ней полой вены. Рану перикарда не ушивают.

При операциях по поводу наддиафрагмального тромбоза, сопро вождающихся прекращением печеночного и почечного кровотока, всегда следует помнить о возможности ишемического поражения пе чени и остающейся почки. Время пережатия печеночных ворот не должно превышать 15–30 мин.

Осложнения операций п о поводу тромбоза нижне й полой вены

Интраоперационные осложнения включают массивное кровоте чение, невозможность выполнения тромбэктомии в полном объеме и эмболию опухоли в легкие. Выраженное кровотечение у больных с наддиафрагмальным и внутрипредсердным тромбозом сопровожда ется высокой интраоперационной смертностью. Для профилактики интраоперационной эмболии выбирают оперативный доступ, позво ляющий визуально контролировать нижнюю полую вену выше и ниже опухолевого тромба; для профилактики послеоперационной эмболии назначают массивные дозы гепарина и антибиотиков, а также дыха тельную терапию.

Прогно з исхода заболевания пр и венозно м тромбозе

Единого мнения о прогностической значимости венозной инва зии нет, хотя большинство экспертов согласны, что прогноз тем хуже, чем больше протяженность тромба. Метастазы в лимфатические узлы у больных с венозной инвазией, бесспорно, отрицательно влияют на исход заболевания. Частота выявления метастазов в лимфатические узлы у больных с венозной инвазией варьирует от 20 до 42%. Предпо лагается, что поражение вен повышает риск лимфогенного метаста зирования при ПКР.

4 2