Аляев Ю.Г. - Опухоль почки

ная резекция. При этом удаляют участок почечной паренхимы в виде клина, вершина которого направлена к почечному синусу. Такая опе рация наиболее часто применяется при локализации образования в области наружного края среднего сегмента почки. Как и плоскостную резекцию, фронтальную резекцию почки делают при локализации новообразования в верхнем или нижнем сегменте почки. Кроме ло кализации, большое значение для выполнения данной операции имеет направление роста опухоли. При распространении опухоли преимущественно кпереди или кзади часть паренхимы верхнего или нижнего сегмента остается интактной. В этих случаях резекция поч ки во фронтальной плоскости позволяет сохранить максимальное количество почечной ткани.

После удаления опухоли производят ревизию краев резециро ванной ткани – макроскопически оценивают, свободны ли они от опухолевых масс, а также берут ткань из этой зоны для экспресс морфологического исследования. Для предотвращения местного рецидива опухоли раневую поверхность почки обрабатывают неоди мовым лазером. Далее необходимо определить место вскрытия мо чевых путей. Для облегчения поиска мочеточник можно пережать мягким сосудистым зажимом (т.е. создать повышенное давление в чашечно лоханочной системе). Рану чашечки или лоханки ушива ют кетгутом 5–0. Производят тщательный гемостаз (для контроля используют оптическое увеличение). Остановки кровотечения из мелких сосудов на раневой поверхности почки добиваются с помо щью различных технических приемов, включая лигирование, нало жение фибриновой пленки, коагуляцию аргоновым лазером, а так же использование ультразвукового хирургического аспиратора «Кавитрон» и неодимового лазера. Пересеченные артерии ушивают кетгутовыми нитями, а вены – хромированным кетгутом или шел ком 6–0. Шов не должен захватывать (даже пристеночно) мочевые пути во избежание образования в последующем лигатурных камней. При проведении гемостаза зажим на почечной артерии временно открывают, выявляют кровоточащие сосуды и накладывают на них дополнительные швы после повторного пережатия магистральной артерии. При прошивании зоны резекции швы не следует сильно стягивать; необходимо лишь сблизить края паренхимы – после сня тия зажима с почечной артерии почка сама «дотянет» их до нужной плотности соприкосновения.

Нефростомию осуществляют в случае инфильтрации опухолью лоханки, так как мобилизация новообразования может привести к

2 3

нарушению питания мочевых путей с последующим возникновением фистулы или стриктуры. Вопрос о наложении нефростомы должен решаться индивидуально.

Успех органосохраняющих операций во многом зависит от на дежности гемостаза. Важен не только окончательный гемостаз, которого добиваются с помощью остановки кровотечения из крово точащих сосудов зоны резекции, но и временный гемостаз. Эффек тивный временный гемостаз предупреждает значительную кровопо терю и облегчает окончательный гемостаз в условиях хорошей видимости зоны резекции. Существуют два метода временного гемостаза: пальцевое сдавление паренхимы почки и наложение со судистого зажима на почечную артерию. Пальцевое прижатие зоны резекции сопровождается ишемией только прилежащего участка паренхимы, но оказывается достаточным далеко не во всех случаях, а наложение зажима на почечную артерию – ишемией всей почки, что ограничивает применение данного метода. Продолжительность перекрытия почечного кровотока строго ограничена временем, в те чение которого почка может переносить кислородное голодание. С целью удлинения этого периода применяют методы защиты почеч ной паренхимы от ишемии, к которым относятся гипотермия, сни жающая активность процессов окисления и потребность в кислоро де, и введение антиишемических препаратов. Если операция предполагает ишемию, длительность которой не превышает 30 мин, гипотермия не требуется.

Для повышения устойчивости почечной ткани к ишемии широко применяют местную и перфузионную гипотермию. Местная гипо термия осуществляется с помощью теплообменных проволочных ка тушек и обкладывания почки стерильным льдом. Для перфузионной гипотермии используют растворы, вводимые в почечную артерию и удаляемые через отверстие в почечной вене. Гипотермия удлиняет возможное время перекрытия почечного кровотока до 3–4 ч и умень шает кровопотерю, а в сочетании с адекватной предоперационной коррекцией водного баланса и внутривенным введением маннитола до пережатия почечной артерии обеспечивает надежную защиту от ишемического повреждения.

Оптимальным методом окончательного гемостаза во время выпол нения органосохраняющей операции является прошивание зоны ре зекции или энуклеации двойными лигатурами на прямой игле с под кладыванием под петли и узлы кусочков паранефральной клетчатки. Такая методика позволяет избежать развития ишемии по краям швов.

2 4

В настоящее время показания к резекции почки при раке расши ряются. Однако ее выполнение не всегда технически возможно. При злокачественной опухоли одной из почек, отсутствии патологичес ких изменений в другой и невозможности выполнения резекции ос тается путь к отступлению – нефрэктомия. В случае технической не возможности резекции почки у больных с абсолютными показаниями к органосохраняющей операции может быть выполнена энуклеация опухолевого узла.

Выделяют абсолютные, относительные и избирательные (электив ные) показания к органосохраняющей операции.

Абсолютные показания: двусторонний синхронный и асинхрон ный рак почек; рак анатомически или функционально единствен ной почки; рак одной и поражение другой почки неонкологичес ким процессом, который привел к развитию в ней существенных изменений, вследствие чего почка не сможет обеспечивать жизне деятельность организма после выполнения нефрэктомии с проти воположной стороны.

Относительные показания к органосохраняющей операции при раке одной почки включают неполноценность другой при слабо вы раженной почечной недостаточности; избирательные (элективные) показания – наличие здоровой противоположной почки.

При относительных и избирательных показаниях необходимо при менять резекцию почки в пределах здоровых тканей. Если по техни ческим причинам ее выполнение невозможно, следует произвести нефрэктомию.

Хорошие отдаленные результаты позволяют рассматривать резек цию при раке одной и здоровой другой почке как операцию выбора при наличии следующих условий: стадия рака почки рТ1 или рТ2; вы сокая степень дифференцировки опухоли, подтвержденная результа тами срочного морфологического исследования; техническая возмож ность выполнения резекции почки в пределах здоровых тканей на расстоянии 1–1,5 см от опухоли.

Принимая решение о выполнении резекции почки с опухолью (при здоровой другой), необходимо учитывать возраст больных, а также благоприятные факторы, которые определяют в ходе предо перационного обследования больного и окончательно уточняют ин траоперационно, после выделения почки из паранефральной клет чатки. К ним относятся: локализация опухоли в верхнем и нижнем сегментах, а также по наружному контуру среднего сегмента почки; преимущественно экстраренальное расположение опухоли; отсут

2 5

ствие прорастания опухоли в чашечно лоханочную систему (по дан ным проведенных исследований) и возможность выполнения резек ции почки с ее минимальной травматизацией; кровоснабжение опу холи отдельной питающей ветвью. Ее пережатие во время операции позволяет произвести резекцию почки по линии демаркации. Иног да при пережатии подобного сосуда зона ишемии может захваты вать не только часть почки с опухолью, но и соседние сегменты. Это обусловлено тем, что некоторые кровоснабжающие ветви 4 го по рядка берут начало от ветвей добавочного артериального ствола. В такой ситуации последний необходимо сохранить. Если это невоз можно, а зона ишемии не очень велика, то при резекции почки уча сток ишемии следует удалить вместе с опухолью; высокая степень дифференцировки опухоли, установленная дооперационно при пун кционной биопсии.

В случае интраоперационно выявленного прорастания опухоли за пределы фиброзной капсулы резекция почки по избирательным по казаниям нецелесообразна даже при наличии вышеназванных благо приятных факторов. Это обусловлено тем, что стадия рака рТ3а имеет достаточно неблагоприятный прогноз.

Увеличенные регионарные лимфатические узлы, выявленные до или во время операции, не служат противопоказанием к выпол нению резекции почки, так как это может быть следствием фол ликулярной гиперплазии и гистиоцитоза. Органосохраняющая операция при раке почки обязательно дополняется лимфаденэк томией.

Лимфаденэктоми я при рак е почки

При раке почки возможна простая или радикальная нефрэктомия. Простая нефрэктомия заключается в последовательном удалении почки и паранефральной клетчатки. Радикальная нефрэктомия зак лючается в удалении почки в едином блоке с паранефральной клет чаткой и фасцией Героты, а также в обязательной регионарной лим фаденэктомии. Как при простой, так и при радикальной нефрэктомии необходимо предварительное лигирование почечных сосудов (снача ла артерии, затем вены).

При удалении непораженных лимфатических узлов операцию от носят к радикальным. Если лимфаденэктомию осуществляют при метастатическом поражении лимфатических узлов, определяемом макроскопически, операцию относят к расширенным.

2 6

Различают факультативную, систематическую и расширенную лимфаденэктомию. Факультативная лимфаденэктомия ограничива ется удалением лимфатических узлов, расположенных рядом с по чечной ножкой. При систематической лимфаденэктомии удаляют регионарные лимфатические узлы от ножек диафрагмы до бифурка ции аорты. Расширенная лимфаденэктомия включает удаление реги онарных и юкстарегионарных (параилиакальных, прекруральных) лимфатических узлов.

В случае опухоли правой почки должны быть удалены паракаваль ные (латеро , пре , ретрокавальные) и аортокавальные лимфатичес кие узлы от правой ножки диафрагмы до подвздошных сосудов. При операции на левой почке производят парааортальную (латеро , пре и ретроаортальную) лимфаденэктомию; необходимости удаления аор токавальных лимфатических узлов нет. Наибольшую трудность пред ставляет удаление верхних пре и ретроаортальных лимфатических узлов, что обусловлено их анатомическим расположением. Мобили зация верхних преаортальных лимфатических узлов должна выпол няться максимально осторожно из за близкого расположения верх ней брыжеечной артерии. Мобилизацию верхних позадиаортальных узлов затрудняет ножка диафрагмы.

Расширенная лимфаденэктомия – обязательный компонент опе ративного лечения больных раком почки, будь то органоуносящая или органосохраняющая операция. Это обусловлено отсутствием эф фективной адъювантной системной терапии (значение иммунотера пии в настоящее время изучается), воздействующей на пораженные лимфатические узлы, а также периодическим выявлением микроме тастазов в макроскопически сохранных (неувеличенных) лимфати ческих узлах.

При отдаленных метастазах выполнение лимфаденэктомии неце лесообразно. Единственное исключение – больные с одиночными отдаленными метастазами, подлежащие оперативному лечению.

Основные аспекты диагностики лимфогенных метастазов

Даже применение таких современных методов обследования, как УЗИ, КТ и МРТ, не позволяет абсолютно точно диагностировать ме тастатическое поражение лимфатических узлов до операции. Это связано с тем, что лимфогенные метастазы могут находиться в не уве личенных лимфатических узлах; увеличение лимфатического

2 7

узла, напротив, не всегда свидетельствует о его метастатическом по ражении – при раке почки лимфоидная гиперплазия и лимфаденит без метастазов не являются редкостью и определяются у 30% боль ных. Визуализацию лимфатических узлов при УЗИ значительно зат рудняют эхотени от кишечника. Узлы размером 3 см и более удает ся увидеть лишь в 50% случаев. Значительно чаще увеличенные лимфатические узлы обнаруживают при КТ (у 63–81% больных). Данный метод позволяет выявлять узлы, увеличенные до 1,5–2 см. К преимуществам КТ следует отнести возможность определе ния плотности ткани, что позволяет предположить воспалительный или метастатический характер процесса. Таким образом, КТ – чувствительный, но не специфичный метод диагностики лимфаде нопатии.

Гипердиагностика метастатического поражения лимфатических узлов на основании результатов КТ может привести к необосно ванному отказу от операции, так как, согласно новой классифика ции, метастазы в двух лимфатических узлах или более классифици руются как N2, что соответствует IV стадии опухолевого процесса. Достоверно дифференцировать доброкачественную или злокаче ственную лимфаденопатию можно только при патоморфологичес ком исследовании (определение стадии рN). Все же обнаружение до операции регионарных лимфатических узлов, размеры кото рых превышают 2 см, заставляет предполагать их метастатическое поражение.

Эффективность МРТ в выявлении регионарных метастазов изуче на недостаточно, информативность сосудистых методов исследова ния составляет 30–40% и определяется преимущественно косвенны ми признаками (деформацией контура нижней полой вены, увеличением аортокавального промежутка, выявлением гиповаскуляр ной округлой тени в области почечной ножки, в паракавальной или парааортальной зоне).

Тактические и технические вопросы выполнения лимфаденэктомии при раке почки

Лимфаденэктомию следует выполнять во всех случаях без макро скопического поражения лимфатических узлов, а также при пораже нии единичных лимфатических узлов. Лимфаденэктомия малоперс пективна и нецелесообразна у больных с малоподвижными, трудноудаляемыми метастатическими пакетами парааортальных и па

2 8

ракавальных лимфатических узлов. Это обусловлено тем, что на дан ной стадии процесса указанное вмешательство значительно повыша ет послеоперационную летальность и не улучшает отдаленные резуль таты лечения.

Тактика и техника выполнения нефрэктомии у больных раком поч ки во многом зависят не только от поражения лимфатических узлов, но и от вовлечения в процесс почечной и нижней полой вен.

Во время операций с правой стороны пре и латерокавальные лим фатические узлы удаляют единым блоком с почкой, покрытой пара нефральной клетчаткой, пред и позадипочечной фасциями и при лежащим участком брюшины. Ретрокавальные, аортокавальные и подвздошные лимфатические узлы удаляют после выполнения не фрэктомии.

При короткой правой почечной ножке или увеличении ее лимфа тических узлов операцию целесообразно начинать с аортокавальной лимфаденэктомии с последующей мобилизацией предаортальной части левой почечной вены, выделением и лигированием правой по чечной артерии в аортокавальном промежутке в месте ее отхождения от аорты.

При левосторонних операциях мобилизуют селезеночный угол и нисходящую часть толстой кишки, смещают их медиально, а затем выделяют переднюю и левую боковую поверхности аорты. При этом предаортальные узлы удаляют, а латероаортальные отделяют от левой боковой стенки аорты. Продвигаясь вдоль левого края аорты, дости гают участка, где левая почечная вена пересекает ее спереди. Произ водят мобилизацию почечной вены над аортой вплоть до места ее впадения в нижнюю полую. Это позволяет сместить почечную вену вверх и кпереди и обнажить почечную артерию в месте отхождения от аорты.

После лигирования и пересечения левой почечной артерии, а за тем и почечной вены выполняют экстрафасциальную нефрэктомию в едином блоке с парааортальными лимфатическими узлами. Со блюдение описанной последовательности этапов операции особен но важно при метастазах в лимфатические узлы почечной ножки, так как надежный ориентир – левая боковая стенка аорты – позво ляет избежать непредвиденных кровотечений из возможных доба вочных артериальных стволов, а также облегчает выделение левой почечной артерии. Последующее удаление лимфатических узлов, расположенных вдоль левой подвздошной артерии, и позадиаор тальных лимфатических узлов не представляет трудностей, так как

2 9

операционное поле после нефрэктомии становится хорошо обо зримым и манипуляции не затруднены. Удаление лимфатических узлов, лежащих кпереди от ножки диафрагмы, должно быть макси мально осторожным из за близкого расположения верхней брыже ечной артерии.

В ближайшем послеоперационном периоде (в течение 4–5 дней) у больных, перенесших лимфаденэктомию, может наблюдаться лим форея. Она обычно незначительна и не препятствует процессу за живления. Количество лимфы, выделяемой по дренажу, установлен ному в забрюшинном пространстве, редко достигает 50–70 мл. Для профилактики лимфореи необходимо тщательное лигирование или коагуляция лимфатических сосудов. Особое внимание следует уде лять лимфостазу в аортокавальной зоне выше и ниже уровня левой почечной вены. Это обусловлено тем, что у некоторых больных лим фатические коллекторы правой и левой почек, сливаясь вместе, обра зуют грудной лимфатический проток на уровне LI, а не ThXII или ThXI.

Возможное поражение не только регионарных, но и контрала теральных, ретрокруральных, медиастинальных, надключичных и других лимфатических узлов не позволяет полностью удалить лим фогенные метастазы даже при выполнении расширенной лимфа денэктомии, что в какой то мере объясняет неблагоприятный прогноз у больных раком почки с поражением лимфатической системы. Вовле чение в метастатический процесс лимфатических узлов ухудшает про гноз при ПКР, снижая 5 летнюю выживаемость с 47–93 до 16–28%.

Лечени е больны х рако м почки с инвазией почечно й и нижней полой вен

Ранее считалось, что опухолевой тромб в нижней полой вене дела ет больного неоперабельным и такие операции не всегда проходят удачно. В настоящее время это положение пересмотрено. Опухоле вый тромбоз почечной вены встречается в 11–33%, а тромбоз нижней полой вены – в 3–10% случаев.

Прорастание опухоли в нижнюю полую вену значительно чаще отмечается при раке правой почки, что объясняется длиной магист ральных венозных сосудов (правая почечная вена намного короче ле вой), контрпульсацией аорты слева, особенностями венозного кол латерального оттока из правой и левой почек.

Уровень, до которого опухолевый тромб распространяется в ниж нюю полую вену, не только определяет характер оперативного посо

3 0

бия, но и имеет важное прогностическое значение. В соответствие с протяженностью опухолевого тромба выделяют тромбоз на уровне почечных вен (стадия Т3b), поддиафрагмальный тромбоз (стадия Т3b), наддиафрагмальный тромбоз (стадия Т3с), внутриперикардиальный, внутрипредсердный.

Наиболее часто встречается поддиафрагмальный тромбоз нижней полой вены (примерно у 70% больных с опухолевой венозной инвази ей). Тромбоз на уровне почечных вен (15% случаев) также можно счи тать поддиафрагмальным. Из этого следует, что при удалении опухо левого тромба из нижней полой вены в 85% случаев можно обойтись без вскрытия перикарда или предсердия. При тромбозе нижней по лой вены большое значение для выбора оперативного пособия имеет врастание опухолевых масс в ее стенку. Если врастание опухоли отсут ствует, то свободно флотирующий тромб можно удалить с помощью кавотомии. Врастание опухолевых тромботических масс в стенку ниж ней полой вены (как правило, вблизи устья почечной вены) чаще все го требует ее резекции, делая ситуацию неоперабельной в случае наддиафрагмального или внутрипредсердного распространения тром ба. Таким образом, вид, объем и возможность выполнения операции во многом определяются уровнем распространенности тромба в ниж ней полой вене, а также возможностью врастания опухолевых масс в ее стенку.

Особенност и диагностик и опухолевого тромбоз а почечной и нижне й поло й вен

Весь комплекс диагностических мероприятий должен быть направ лен не только на установление диагноза, но и на выяснение ряда воп росов, необходимых для определения лечебной тактики в общем и для составления плана операции в частности.

Как известно, УЗИ позволяет осуществлять скрининговую диаг ностику объемных образований почки. У ряда больных с его помо щью можно выявить тромбоз почечной и нижней полой вен. Однако у тучных больных и при аэроколии диагностика опухолевых тромбов затруднена. Локализация и распространенность онкологического процесса могут быть настолько необычными, что бывает трудно уста новить, является ли объемное образование, видимое при УЗИ и КТ, опухолевым тромбом, пре или ретрокавальным метастазом в лимфа тический узел или непосредственно самой опухолью либо ее частью, проецирующейся на изображение нижней полой вены. Ни УЗИ, ни

3 1

КТ не обладают 100% чувствительностью при диагностике опухоле вого тромбоза нижней полой вены и не позволяют четко определять план оперативного пособия.

Важную информацию о протяженности опухолевого тромба дает МРТ. Комплексное сосудистое обследование позволяет не только поставить правильный диагноз, но и составить предполагаемый план операции, предусмотрев ее тактические и технические особенности. В диагностике опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вен важное значение имеют венозные фазы обзорной аортографии и се лективной почечной артериографии. Если очевидной картины фле ботромбоза при артериографии получить не удается, то необходимо выполнение селективной почечной венографии и нижней венокавог рафии. В большинстве случаев опухолевый тромб на венограммах оп ределяется в виде дефекта наполнения, что позволяет судить о лока лизации тромба, его размерах и форме. Если опухолевый тромб полностью занимает просвет нижней полой вены, контрастное веще ство может не доходить до уровня его начала. При этом верхняя гра ница тромба, от которой зависят оперативный доступ и характер опе ративного пособия, остается неизвестной. В таких случаях больным показана атриовентрикулярная кавография (если МРТ не позволяет получить необходимые данные о верхней границе тромба).

При внутрипредсердном распространении опухолевого тромба не обходима эхокардиография, чтобы определить его размеры и степень проникновения в желудочек в конце диастолы. При внутрипредсерд ном тромбозе на ЭКГ могут определяться признаки перегрузки право го предсердия, а в третьем–четвертом межреберьях слева может выслу шиваться грубый систолический шум. При опухолевой инвазии нижней полой вены возможно развитие синдрома Бадда–Киари, который обусловлен прорастанием опухоли в печеночные вены либо вторич ным опухолевым тромбозом последних. Синдром включает болевые ощущения в правом подреберье, болезненную гепатомегалию (при паль пации), асцит, желтуху, а также снижение печеночных функций.

Îперативное лечение больных раком почки при опухолевом тромбозе почечной и нижней полой вен

При всех операциях на нижней полой вене независимо от протя женности тромба необходимо соблюдать 4 принципа:

–оперативный подход нужно осуществлять с правой стороны даже

втех случаях, когда тромб распространяется от опухоли левой почки;

3 2