Атлас операций на бр стенке и полости

и подходит ко дну желудка в левой части желу- дочно-поджелудочноп связки.

Иногда в кровоснабжении желудка принимает участие также ветвь левой диафрагмальной артерии, которая, направляясь ко дну желудка, проходит в диафрагмально-желудочной связке.

В редких случаях добавочные артериальные ветви подходят к кардии или верхней части малой кривизны желудка. Они отходят от левой ветви печеночной артерии или от добавочной печеночной артерии и, направляясь к желудку, располагаются между листками брюшины пече- ночно-желудочной связки.

Таким образом, кровоснабжение желудка осуществляется постоянными и добавочными желудочными артериями. К постоянным артериям относятся: левая и правая желудочные артерии, левая и правая жедудочно-салышковые артерии, короткие желудочные артерии и задняя желз'дочная артерия — ветвь селезеночной артерии; к добавочным — ветви, идущие от левой печеночной, добавочной печеночной или левой диафрагмальной артерии.

Артериальные сосуды желудка обильно анастомозируют между собой, образуя хорошо развитую внутриорганную артериальную сеть.

Вены желудка принадлежат к системе воротной вены. По малой кривизне располагаются левая и правая желудочные вены, v. gastrica sinistra et dextra. Первая из них сопровождает левую желудочную артерию и ее разветвления. Направляясь книзу, левая желудочная вена располагается в составе желудочно-поджелудоч- вой связки; здесь она лежит кпереди или несколько ниже одноименной артерии, затем уходит на заднюю поверхность поджелудочной железы, пересекая на своем пути спереди или сзади общую печеночную, реже — селезеночную артерию и впадает наиболее часто в воротную или селезеночную вену, реже — в угол слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Вверху левая желудочная вена анастомозирует с венами пищевода. Утот анастомоз, соединяющий систему воротной и верхней полой вей, имеет важное значение для оттока крови при портальной гипертонии.

Правая желудочная вена впадает в воротную вену выше поджелудочной желеаы в толще

печеночно-двенадцатпперстной связки. Иногда
она направляется отдельным стволом в парен-
химу печени.
Вдоль	большой	кривизны	располагаются
правая и левая желудочно-сальниковые вены,
v. gastro-epiploica dextra et sinistra, которые
сопровождают одноименные артерии.
Правая желудочно-сальниковая вена сое-
диняется в общий ствол со средней ободочной
и верхнепередней поджелудочно-двенадцати-
перстной венами и впадает в верхнюю брыжееч-
ную вену вблизи incisurae pancreatis, в более
редких случаях у. gastro-epiploica dextra соеди-
няется в общий ствол только с верхпепереднеп
поджелудочно-двепадцатиперстной веной.
Левая желудочно-сальниковая вена впадает
в селезеночную вену или притоки ее у ворот
селезенки.
Короткие желудочные вены, vv. gastricae
breves, сопровождающие одноименные артерии,
проходят в желудочно-селезеночнон связке и
впадают в стволы селезеночной вены или в левую
желудочно-сальниковую вену.
На границе желудка и двенадцатиперстной
кишки располагаются пилорические вены. Сте-
пень развития и количество этих вен непостоян-
ны. В одних случаях имеется одна хорошо
развитая	пилорическая вена,		которая лежит
в пилорической борозде и впадает вверху в во-
ротную вену, а внизу — в правую желудочно-
сальниковую вену. В других случаях наблю-
дается несколько (3—5) слабо развитых веноз-
ных стволиков, идущих по верхней в нижней
полуокружности привратника. Иногда пилори-
ческие вены совершенно не выражены.
Вены желудка в основном сопровождают
одноименные артерии; они многократно анасто-
мозируют между собой, вследствие чего обра-
зуется сплошная венозная сеть, обеспечивающая
отток крови от стенок желудка в различных
направлениях.
Лимфатическая система. Лимфатические уз-
лы, окружающие желудок, подразделяются на				•
три группы: 1) лимфатические узлы, располо-				'
женные вдоль малой кривизны по ходу левой
желудочной артерии; эти лимфатические узлы
принимают лимфу от правых двух третей дна
и тела желудка; 2)		лимфатические узлы, рас-

— 142—

162.Лимфатическая система желудка и ее связи с лимфатической системой окружающих органов (Д. А. Жданов).

1 — кардиальные лимфатические узлы; 2 — верхние желудочные лимфатические узлы; 3 — селезеночные лимфатические узлы; 4 — нижние левые желудочные лимфатические узлы; 5 -—• сальниковые лимфатические узлы; 6 — нижние правые лимфатические узлы; Г — нижние пплорическне узлы; 8— печеночные и чревные лимфатические узлы.

•из—

163. Лимфатическая система желудка и ее связи с лимфатической системой окружающих органов (Д. А. Жданов).

1 — желудочло-поджелудочные лимфатические узлы; 2 —- селезеночные лимфатические узлы; 3 — преаортальные левые и правые латероаортальные лимфатические узлы; 4 — нижние левые желудочные лимфатические узлы; 5 — сальниковые лимфатические узлы; в — околоободочные лимфатические узлы; 7 — промежуточные лимфатические узлы; 8 -— нижние поджелудочно-двепадцатиперстные лимфатические узлы; 9 — центральные брыжеечные лимфатические узлы; 10 — нижние пилорнческие лимфатические узлы; 11 — правые нижние желудочные лимфатические узлы; 12 — печеночные и чревные лимфатические узлы.

-144-

положенные в области ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы; к этим узлам оттекает лимфа из левой трети дна и тела желудка до середины большой кривизны; 3) лимфатические узлы, лежащие по большой кривизне желудка вдоль правой желудочно-сальниковой артерии

ипод привратником; они принимают лимфу от той части желудка, которая прилежит к правой половине большой кривизны. От этих узлов выносящие лимфатические сосуды идут вдоль желудочно-двенадцатиперстной артерии к крупному узлу печеночной цепи, который располагается около общей печеночной артерии. К этому узлу подходят также лимфатические сосуды, сопровождающие правую желудочную артерию

ипринимающие лимфу от привратниковой части желудка (Д. А. Жданов).

Выносящие лимфатические сосуды трех основных групп лимфатических узлов сопровождают соответствующие артериальные сосуды

(левую желудочную артерию, селезеночную артерию и общую печеночную артерию) и напраачяются к чревным узлам.

Лимфатические сосуды желудка имеют многочисленные связи с лимфатическими узлами пищевода, двенадцатиперстной кишки, поперечной ободочной кишки и большого сальника.

Лимфатическая система желудка и связи ее с лимфатическими сосудами других органов представлены на рис. 162, 163.

Иннервация. Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические нервы происходят от чревного сплетения, plexus coeliacus, и его производных (plexus lienalis, plexus mesenterieus superior). Эти нервы вначале располагаются вдоль большой и малой кривизны, окружая артериальные и венозные сосуды, а затем вступают в стенку желудка. Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов, ко-

164. Иннервация желудка. Разветвление trimcus vagalis anterior.

—fcruncus vagalis anterior; 2 — truncus vagalis posterior; 3 — Jien ; 4 — plexus gastricus

о— a. gastrica sinistra; 6 — plexus lienalis; 7 — a. lienalis; S — ventriculus; 9 — omenturn majus; 10 -— duodenum; 11 •— a. hepatica eommunis; 12 — plexus hepaticus; 13 — plexus coeliacus; 14 —fcnincuscoeliacus; 15 —• vesica fellea; 16 — hepar.

-ж~

165.Иннервация желудка. Разветвление truncus vagalis posterior.

1 — ventrieulus; 2 — truncus vagalis posterior; 3 — lien; 4 — a. gastrica sinistra; -5 — plexus gastricus; 6 — plexus lienalis; 7 — a. lienalis; 8 — pancreas; 9 — a. hepatica communis; 10 — plexus hepaticus; 11 — truncus coeliaeus; 12 — plexus coeliacus; 13 — veaica fellea; 14 — hcpar.

торые вступают в брюшную полость вместе пищеводом обычно в виде двух стволов — trunстм vagalis anterior et posterior, peiKe — в виде

отдельных ветвей.

Блуждающие стволы располагаются на соответствующих поверхностях брюшного отдела мищевода (рис. 164, 165).

Варианты ветвления переднего и заднего блуждающих стволов в нижней части пищевода и кардиальнон части желудка представлены на рис. 166.

печеночная ветвь, идущая в печеночно-желудоч- ной связке к левой доле печени.

Задний блуждающий ствол проходит вблизи левой желудочной артерии и разделяется на правую и левую ветви. От правой ветви отходят волокна к чревному сплетению, желудку, головке поджелудочной железы, тонкой кишке и диафрагмальному сплетению. От левой ветви заднего блуждающего ствола идут волокна к желудку, телу поджелудочной железы, селезенке, тонкой кишке и нижнебрыжеечному сплете-

Вобласти желудка стволы блуждающих нию. Задний блуждающий ствол располагается

нервов проходят волной малой кривизны по передней и задней его поверхности. От переднего блуждающего ствола основная масса волокон направляется к кардиальной части желудка и малой кривизне. Кроме того, от него отходит

в толще жировой клетчатки желудочно-поджелу- дочной складки на всем ее протяжении.

Блуждающие стволы анастомозируют между собон, а также с ветвями, идущими от чревного сплетения.

— 146 —

166.Варианты ветвления переднего и заднего блуждающих стволов в нижней части пищевода и кардиальном отделе желудка (С. С. Юдин).

и»*

-147-

Глава 11

Операции на желудке

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ЖЕЛУДКУ

Для обнажения желудка предложены различ-	Наилучшим разрезом брюшной стенки при
ные разрезы брюшной стенки: срединный, по-	операциях на желудке считают продольный раз-
перечный, трансректальный и комбинированные	рез по'срединной линии живота от мечевидного
(рис. 167). Выбор того или иного разреза брюш-	отростка до пупка. При этом разрезе создается
ной стенки зависит от вида хирургического	хороший доступ к желудку и не повреждаются
вмешательства и степени распространения пато-	нервы, сосуды и мышцы. Если возникает необ-
логического процесса.	ходимость, то этот разрез можно продлить

HIT. Разрезы передней брюшной стенки при операциях H;I желудке.

/ • правые трансреитадышй разрез; 2 — верхний срединный разрез; В — поперечные разрез; 4 — комбинированный верхний срединный разрез; 5— комбинированный поперечный разрез.

-148-

книву, обходя пупок слева. При субтотальной резекции желудка и гастрэктомин иногда pai секают мечевидный отросток — это позволяет

удлишш, рану им 2—3 см.

Трансректальный разрез применяют при гастростомии дли создания мышечного жома. Этот разрез проводят в зпигастральной области

вертикально посредине левой прямой мышцы живота.

Поперечный разрой Шпренгелп (Sprengel) проводят выше пупка с пересечением обеих прямых мышц живота. Этот разрез менее распространен, чем продольный.

В тех случаях, когда обнажение желудке из

срединного или поперечного рнзреа;1. является недостаточным, применяют комбинированные разрезы. Они имеют Т-образную и углообравную форму. Если брюшная поли, ть вскрыта верхним

срединным разрезом, то дополнительно проводят поперечный разрез впраио или влево. Последний

можно приводить па различном v вне срединного разреза и зависимости от условии операции. Наиболее часто этот разрез применяют при гастрэктомин с одновременной спленэктомией.

При рассечении передней брюшной стенки поперечным разрезом к нему ииогда добавляют разрез по срединной линии вверх до мечевидного отростка.

РАССЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДКА (UASTROTOMIA)

Гастротомня производится для удаления инородных тел из желудка, с диагностической целью — дли осмотра слизистой оболочки, для ретроградного бужнрования и зондирования пищевода и т. д.

Операцию выполняют под наркозом или местным обезболиванием.

Для обнажения желудка применяют верхнюю срединную лапаротомию.

Т е х н и к а операции. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят от мечевидного отростка до пупка. На всем протяжении разреза рассекают белую линию живота (рис. 168). Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину вместе с предбрюшшгаой клетчаткой и, слегка приподняв ее, рассекают скальпелем (рис. 169). И образованное отверстие вводят ножницы и под контролем пальцев разрезают брюшину по длине раны (рис. 170). Последнюю по мере рассечения захватывают зажимами Микулича и фиксируют к салфеткам. Брюшную полост1. отгораживают тремя марлевыми салфетками, введенными в правое и левое подреберья, а также в нижний угол раны.

Переднюю стенку желудка извлекают и операционную рану, фиксируют ее двумя швамидержалками и рассекают между ними в продольном или поперечном направлении, в зависимости от цели операции. Если необходимо широкое вскрытии желудка, например для отыскания

кровоточащей язвы, применяют продольный разрез. Для удаления инородных тол обычно достаточно небольшого поперечного разреза. Продольный разрез производят по оси желудка на середине расстояния между большой и малой кривизной, поперечный — примерно на середине расстояния между кардией и пилоричеекой частью желудка. Вначале рассекают серозную и мышечную оболочки желудка и перевязывают кровоточащиесосуды (рис. 171), затем двумя пинцетами захватывают слизистую, приподнимают ее в виде конуса и рассекают скальпелем пли ножницами на протяжении 1—1,5 см (рис. 172). Из этого разреза аспиратором отсасывают содержимое желудка и ножницами рассекают слизистую до размера раны серозной и мышечной оболочки. Инородное тело захватывают корнцангом или пинцетом и удаляют (рис 173).

При диагностической гастротомпп состояние слизистой оболочки можно исследовать пальцем, введенным в просвет желудка. Для осмотра слизистой задней стенки желудка се выпячивают v рапу рукой, введенной г» полость сальниковой гумки через рассеченную желудо'шо-ободочную

связку.

Рану передней стенки желудка зашивают

двухрядным швом. Вначале накладывают скорняжный шов (рис. 17-1), а затем узловые серозно-

мышешые швы. Техника наложения скорияж-

•14'.)

108. Верхний срединный разрез передней брюшной стенки. Рассечение апоневроза.

169. Верхний срединный разрез передней брюшной стенки. Рассечение брюшины между двумя пинцетами.

-150-

170.Верхний срединный разрез передней брюшной стенки. Рассечение брюшины на подведенных под нее пальцах.

-151-