Атлас операций на бр стенке и полости

294.Резекция желудка по типу бильрот I. Наложение непрерывного шва на задние губы анастомоза.

жомами желудок отсекают и отворачивают влево,	крайних, которые в дальнейшем при наложении
На среднюю треть желудка накладывают жом	анастомоза служат держалками. Затем желудок
Иайра и параллельно ему два зажима так же, как	пересекают между жомами и препарат удаляют,
и при выполнении операции по способу Гоф-	На малую кривизну выше оставшегося жома
мейстера—Финстерера. После этого желудок	накладывают шов-дершалку и отсекают край
подводят к двенадцатиперстной кишке и, отступя	желудочной стенки вместе с верхним жомом,
на 0,7—0,8 см от жомов, сшивают серозно-мышеч-	На культю желудка накладывают вначале не-
ными швами заднюю стенку желудка с задней	прерывный кетгутовый шов, который проходит
'•тенкой двенадцатиперстной кишки (рис. 292).	через все слои стенки желудка, а затем узловой
Нити наложенных швов срезают за исключением	серозно-мышечный шов. Закончив ушивание

— 232 —

295.Резекция желудка по типу Бильрот I. Наложение скорняжного шва на передние губы анастомоза.

верхней части культи, срезают края стенки	Следует уделять особое внимание тщатель-
желудка и двенадцатиперстной кишки под жо-	ности ушивания анастомоза в верхнем углу на
мами (рис. 293). На задние губы анастомоза	стыке трех швов. Здесь целесообразно наложить
накладывают непрерывны!! кетгутовый шов, на-	несколько дополнительных швов,
чиная шить снизу вверх (рис. 294). У верхнего	После наложения анастомоза нитн-держалки
края анастомоза нить захлестывают и продол-	срезают и зашивают дефекты в желудочно-обо-
жают накладывать шов на передние губы	дочной и печеночно-желудочной связках. Остат-
(рис. 295). Поверх первого ряда швов на перед-	ками связок прикрывают культю желудка и
нюю стенку анастомоза накладывают второй	линию анастомоза. Рану брюшной стенки по-
ряд серозно-мышечных швов (рис. 296).	слойно зашивают наглухо.

-233-

296.Резекция желудка по способу Бильрот I. Наложение серозно-мышечных узловых швов на переднюю стенку анастомоза.

ЧРЕЗБРЮШИННАЯ ГАСТРЭКТОМИЯ (GASTRECTOMIA)

При поражении проксимального отдела желудка и кардии злокачественными новообразованиями производят полное удаление желудка— гастрэктомию.

Для полного удаления желудка применяют трансторакальный, абдоминальный и торакоабдоминальный доступы.

Операцию производят под интратрахеальным наркозом с применением релаксантов. Если операция производится абдоминальным доступом, то брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Для лучшего подхода к кардиалыюму отделу желудка иногда рассекают мечевидный отросток. Операционную рану

-234-

обкладывают салфетками и производят тщательную ревизию органов брюшной полости, определяя степень распространения опухолевого процесса.

Следует обязательно проверить состояние желудочно-поджелудочной связки, ощупывая ее

через вскрытую сальниковую сумку. Убедившись в возможности выполнения радикальной операции, приступают к удалению желудка. Наиболее важными этапами операции являются мобилизация желудка и наложение пищеводнокищечного соустья.

МОБИЛИЗАЦИЯ ЖЕЛУДКА

Для свободного подхода к пищеводу мобилиДлинным пинцетом захватывают край желудоч-

зуют левую долю печени. С этой целью помощ-			но-поджелудочной связки, рассекают его и пере-
ники полостными зеркалами оттягивают ребер-			вязывают между зажимами левую желудочную
ные дуги кнаружи и кверху, а хирург, захватив			вену. Затем тупфером выделяют левую желудоч-
левой рукой край левой доли печени, смещает			ную артерию на протяжении 1,5—2 см, которую
ее вниз и вправо и длинными куперовскими			также перевязывают и пересекают между на-
ножницами	рассекает треугольную	связку	ложенными зажимами (рис. 298). Эту артерию
(рис. 297).			необходимо перевязать на 1 см дистальнее места
Затем приступают к мобилизации большой			отхождения ее от truncus coeliacus. С целью
кривизны желудка, отсекая большой сальник			более надежной перевязки a. gastrica sinistra
от поперечной ободочной кишки на протяжении			на проксимальный конец ее накладывают вторую
от селезеночного изгиба до привратника. От-			прошивную лигатуру (рис. 299). После пере-
вернув большой сальник и желудок кверху,			вязки сосудов оставшуюся часть связки рассе-
натягивают привратнико-поджелудочную связ-			кают кверху до кардии (рис. 300).
ку, которую необходимо пересечь ближе к голов-			Затем приступают к пересечению желудочно-
ке поджелудочной железы. Связку захватывают			селезеночиой и желудочно-диафрагмальной связ-
пальцами левой руки, пинцетом прокалывают			ки. Для этого крючком приподнимают левую
у основания и рассекают между двумя нало-			реберную дугу и оттягивают желудок кверху
женными зажимами. После этого приступают			и вправо. Желудочно-селезеночную связку вме-
к мобилизации двенадцатиперстной кишки со			сте с проходящими в ней короткими жеяудоч-
стороны малой кривизны желудка, частично			яыми сосудами перевязывают (рис. 301) и Пересе
отделяя ее от малого сальника.			кают. После пересечения связки и мобилизации
Мобилизованную начальную часть двенад-			дна желудка становится хорошо видна желу-
цатиперстной кишки отсекают от желудка и			дочно-диафрагмальная связка, которую рас-
культю ее ушивают обычным способом. Затем			секают ножницами между зажимами, так как
производят отсечение малого сальника от печени			в ней иногда проходит ветвь диафрагмальной
на расстоянии 1 см от аранциевой борозды. При			артерии.
выполнении этого этапа операции следует убе-			Следующим этапом операции является моби-
диться, не проходит ли в левой части малого			лизация абдоминального отдела пищевода. Же-
сальника добавочная печеночная артерия, пере-			лудок оттягивают вниз и скальпелем надсекают
сечение которой может привести к некрозу			брюшину над кардией (рис. 302). Небольшим
печени.			тупфером брюшину отслаивают кверху, обнажая
Следующим, наиболее важным этапом моби-			абдоминальную часть пищевода (рис. 303) и пе-
лизации желудка является пересечение желу-			редний блуждающий ствол. Последний выделяют
дочно-поджелудочной связки вместе с проходя-			и рассекают после произведенной анестезии
щими в ней сосудами. Для обнажения связки			(рис. 304, 305).
желудок оттесняют вверх и влево, печень —			Таким же образом пересекают и задний
вправо, а	поджелудочную железу —	книзу.	блуждающий ствол.

— 235 —

При распространении злокачественной опу-	Вначале прошивают и перевязывают двумя
холи с кардии на абдоминальный отдел пище-	длинными лигатурами диафрагмальную вену
вода для мобилизации последнего необхо-	(рис. 306). Используя эти лигатуры как держал-
димо произвести диафрагмотомию и круро-	ки, натягивают диафрагму и, начиная от hiatus
томию.	oesophageus, рассекают ее кпереди на 4—7 см
Методику гастрэктомни с рассечением диа-	(рис. 307), осторожно отслаивая перикард.
фрагмы и ее ножек подробно разработал А. Г.	Если после рассечения диафрагмы мобили-
Савиных. Предложенная им методика отличается	зация пищевода недостаточна, производят пере-
от вышепроведенной тем, что после мобилизации	сечение одной или обеих ножек диафрагмы
левой доли печени приступают к диафрагмото-	(круротомия). Во избежание ранения плевры их
мии.	необходимо пересекать пониже, у тел позвонков.

297.Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение левой треугольной связки.

1 — diaphragma; 2 — lig. triangulare sinistrum; 3 — ventriculus; 4 — lobus hopatis sinister.

-236-

298. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение между зажимами левой желудочной артерии.

1 — ventrieulus; 2 — a. gastrica sinistra; 3 — plica gastropancreatica; 4 — v. gastrica sinistra (пересечена); 5 — pancreas.

299.Чрезбрюшинная гастрэктомия. Наложение прошивной лигатуры на культю левой желудочной артерии.

1—vent.rieulu.s; 2 — plica gastropuncreatica; 3 — культя a. gafiiricae sinistrao; 4 — pancreas.

-237-

300. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение желудочно-подже- лудочной складки.

1 — ventriculus; 2 — культи a. et v. gastricae sinistme; 3 — plica gaHtropanereatica; 4— paiicrpas.

301.Чрезбрюшинная гастрэктомия. Пересечение желудочно-селе- зеночной связки вместе с короткими желудочными сосудами.

1 —diaphragma; S — ventriculus; 3 — lien; 4 — ая. gastncae breves; 6 — liggastrolienale; в — colon traiiyvcrsuin ; 7 — omcntum majus.

-238 —

302. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рассечение брюшины на абдоминальной части пищевода.

303.Чрезбрюшинная гастрэктомия. Отслаивание брюшины с абдоминальной части пищевода.

— 230 -

304. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Анестезия переднего блуждающего ство-

ла.

305.Чрезбрюшинная гастрэктомия. Пересечение переднего блуждающего ствола.

-240-

306. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Прошивание диафрагмальной вены.

1 — diaphragma; 2 — v. phrenica; 3 — tumor; 4 — ventriculus; S — lobus hepatis sinister.

307.Чрезбрюшинная гастрэктомия. Рас сечение диафрагмы.

1 — diaphragma; 2 — v. phrenica; 3 — ventriculus 4 — lobus hepatis sinister.