Атлас операций на бр стенке и полости

ТРУБЧАТЫЙ СВИЩ

Имеется несколько способов наложения трубчатого свища, однако наибольшее распространение получили способы Витцеля (Witzel) и ШтаммКадера (Stamm-Kader).

Способ Витцеля (Witzel). Срединным или левым параректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. В рану извлекают переднюю стенку желудка и на середине расстояния между большой и малой кривизной вдоль оси желудка, отступя от привратника на 10 см, укладывают резиновую трубку диаметром около 1 см, концом направленную к привратнику.' Прошивают серозную и мышечную оболочки желудка узловыми шелковыми швами по обе стороны от трубки так, чтобы при завязывании швов трубка была закрыта стенкой желудка на протяжении 4^5 см, а конец ее выступал из серозно-мышечного канала на протяжении 3 см. У конца трубки на-

кладывают полукисетный шов, который оставляют временно незавязанным (рис. 184).

В центре полукисетного шва двумя анатомическими пинцетами захватывают стенку желудка и рассекают ее скальпелем или ножницами (рис. 185). Величина разреза не должна превышать диаметра резиновой трубки. Затем аспиратором отсасывают содержимое желудка и

вего просвет погружают конец трубки (рис. 186). После этого завязывают полукисетный шов, поверх которого дополнительно накладывают еще 2—3 серозно-мышечных шва. Некоторые хирурги для более прочной фиксации трубки• поверх первого серозно-мышечного шва накладывают второй ряд серозно-мышечных швов (рис. 187). Трубку выводят наружу чаще через дополнительный разрез брюшной стенки, реже через основной разрез. При вшивании трубки

восновной разрез передней брюшной стенки

184.Гастростомия по Витцелю. Резиновая трубка окружена стенкой желудка. У конца трубки наложен полукисетный шов.

185.Гастростомия по Витцелю. Рассечение стенки желудка в центре полукисетного шва.

вслучае распространения инфекции по каналу,

вкоторый вшита трубка, может инфицироваться вся рана передней брюшной стенки. Поэтому рекомендуется периферический конец трубки вывести через дополнительный разрез, а основной срединный разрез зашить наглухо.

При выведении трубки в основной разрез париетальную брюшину подшивают вокруг трубки рядом (8—10) узловых швов к серозпомышечной оболочке желудка, а оставшуюся рану брюшной стенки выше и ниже трубки послойно зашивают наглухо. При этом нитями одного из швов, наложенных на кожу, фиксируют трубку.

Перед выведением трубки через дополнительный разрез с обеих сторон ее на стенку желудка накладывают ссрозно-мышечные швы, нити которых берут на зажимы.

Дополнительный разрез производят следуюющим образом. Левую руку вводят в брюшную полость под левую прямую мышцу живота и под контролем пальцев (чтобы не ранить органов брюшной полости) скальпелем прокалы-

вают ткани до мышечного слоя. Затем корнцанг или какой-либо иной зажим проводят через глубжележащие слои брюшной стенки, захватывают им держалки, а также конец трубки и выводят его через разрез наружу (рис. 188, 189). За держалки подтягивают стенку желудка вместе с трубкой так, чтобы она плотно прилегала к париетальной брюшине. Нити держалок завязывают после прошивания ими кожи выше или ниже трубки (рис. 190), а затем обводят вокруг трубки и вновь завязывают, чем достигается прочная фиксация трубки. После этого оттягивают левый край раны и накладывают дополнительные швы на париетальную брюшину и стенку желудка выше и ниже трубки, заканчивая гастропексию. Рану срединного разреза послойно зашивают наглухо.

По окончании операции проверяют проходимость трубки, для чего через нее в желудок вводят физиологический раствор. Трубку после проверки проходимости следует зажать, чтобы не вытекало содержимое желудка. Для предупреждения выпадения трубки ее фиксируют марлевым поясом.

И*

-163-

186.Гастростомия по Витцелю. Погружение конца резиновой трубки в полость желудка.

187.Гастростомия по Витцелю. Наложение второго ряда узловых серозно-мышечных швов.

188.Гастростомия по Витцелю. Захватывание в зажим швов-держалок для выведения их через дополнительный разрез.

189.Гастростомия по Витцелю. Выведение резиновой трубки через дополнительный разрез.

-168—

190.Гастростомия по Витцелю. Подшивание нитей-держалок к коже.

Способ Штамма—Кадера (Stamm—Kader).
После вскрытия брюшной полости переднюю
стенку желудка подтягивают к ране в виде кону-
са (рис. 191) и накладывают на нее 2—3 кисетных
серозно-мышечных шва на расстоянии 1—1,5 см
друг от друга. В центре первого кисетного шва
рассекают стенку желудка (рис. 192) и в просвет
его вводят резиновую трубку диаметром 1 см,
которую подшивают к желудку одним кетгуто-
вым швом. Нити кисетных швов завязывают,
начиная с первого (рис. 193), и одновременно
трубку вместе со стенкой желудка погружают
вглубь так, чтобы образовался цилиндр, обра-
щенный в просвет желудка (рис. 194).
После этого стенку желудка подшивают
рядом узловых швов к париетальной брюшине
в окружности трубки. Рану брюшной стенки
послойпо зашивают наглухо. Свободный конец
трубки фиксируют к коже.
Этот способ операции особенно показан при	191. Гастростомия по Штамму—Кадеру.
небольших размерах желудка или рубцовых	Передняя стенка желудка выведена
изменениях его стенки.	в виде конуса.

-166-

192.Гастростомия по Штамму—Кадеру. На стенку желудка наложены три кисетных шелковых шва. Скальпелем вскрывают просвет желудка.

193. Гастростомия по Штамму—Кадеру. В полость желудка введена резиновая трубка. Первый кисетный шов завязан.

-167-

1

194.Гастростомия по Штамму—Кадеру. Погружение трубки в полость желудка и завязывание второго кисетного шва.

			ГУБОВИДИЫЙ СВИЩ
Губовидный свищ желудка накладывают на				шелка. Первый кисетный шов накладывают на
длительное время, главным образом при ино-				расстоянии 1,5—2 см от	держалок, второй —
перабильном раке кардии и пищевода.				на 1—1,5 см ниже первого, а третий — на таком
Способ	Г. С. Топровера.	Левым	трансрек-	же расстоянии ниже второго. Концы нитей этих
тальным разрезом послойно вскрывают брюш-				швов не завязывают, а берут на зажимы. Между
ную полость. Разрез начинают у реберной дуги				держалками скальпелем или ножницами рассе-
и проводят вниз на протяжении 6—8 см (рис.				кают стенку желудка	на	протяжении	1 см
195). Длинным анатомическим пинцетом в рану				(рис. 196) и в просвет его вводят толстую ре-
извлекают переднюю стенку желудка, которая				зиновую трубку диаметром		1 см. Затем пооче-
при этом выпячивается в виде конуса. На вер-				редно затягивают и завязывают кисетные швы,
хушку конуса накладывают две шелковые дер-				начиная с первого (рис. 197). В результате
жалки на расстоянии 1,5—2 см одна от другой,				стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр
Ниже швов-держалок на стенку желудка на-				с циркулярными складками слизистой в виде
кладывагот	три кисетных	шва из	толстого	клапанов, препятствующих		вытеканию	желу-

—168—

195. Гастростомия по Г. С. Топроверу. Трансректальный разрез передней брюшной стенки. Кожа и прямая мышца рассечены. Вскрытие брюшины.

196.Гастростомия по Г. С. Топроверу. На извлеченную в виде конуса переднюю стенку желудка наложено три кисетных шва. Вскрытие просвета желудка.

- 7 6 9 -

197.Гаотростомия по Г. С. Топроверу.

Вполость желудка введена резиновая трубка. Кисетные швы завязаны. Образован цилиндр из передней стенки желудка.

•

198.Гастростомия по Г. С. Топроверу. Подшивание гастростомического цилиндра желудка к париетальной брюшине.

-170-

199.Гастростомия по Г. С. Топроверу. Подшивание гастростомического цилиндра к прямой мышце и переднему листку ее влагалища.

дочного содержимого. Образованный цилиндр	прямой мышцы и ее влагалища зашивают уз-
из стенки желудка подшивают к краям разреза	ловыми швами. Наконец, третьим рядом узло-
передней брюшной стенки в верхнем или нижнем	вых швов подшивают стенку желудка к коже,
углу раны. Стенку желудка на уровне нижнего	В эти швы захватывают больше серозной и
кисетного шва подшивают рядом серозно-мы-	меньше слизистой оболочки с тем, чтобы вы-
шечных узловых швов к париетальной брюшине	пячивающаяся слизистая желудка наклады-
(рис. 198). Края разреза париетальной брюшины	валась на кожу. Разрез кожи выше и ниже
на оставшемся протяжении раны зашивают на-	свища зашивают наглухо. Трубку по окончании
глухо. На уровне второго кисетного шва стенку	операции извлекают. На время кормления боль-
желудка подшивают к прямой мышце живота	ного в гастростомическое отверстие вводят
и ее влагалищу (рис. 199). Оставшуюся рану	трубку или воронку.

-171-