Атлас операций на бр стенке и полости

264.Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „манжетки" К. П. Сапожкова. Ушивание серозно-мышечной оболочки кишки рядом узловых швов.

Г

265.Резекция желудка по типу Бильрот II . Обработка культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих дуоденальных язвах. Способ „манжетки" К. П. Сапожкова. Наложение ряда серо-серозных швов на кишку и капсулу поджелудочной железы.

-212-

РАЗМЕРЫ ИССЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ЛИНИЯ ПЕРЕСЕЧЕНИЯ ЕГО

266. Резекция желудка по типу Бильрот II. Размеры удаляемой части желудка.

а — Чг желудка; 6 — 2/з желудка; а — 3/t желудка; г — 4/s желудка; 0 — полное удаление желудка.

	Вопрос о том, на каком протяжении следует
	резецировать желудок при язвенной болезни
	или при раке, имеет большое значение для
	последующего исхода операции. В зависимости
	от локализации патологического процесса ре-
	зецируют от 2/3 желудка до полного его удаления
	(рис. 266).
	Для определения размеров удаляемой части
	желудка целесообразно руководствоваться сле-
	дующими ориентирами: при удалении 1/2, 2/3, 3/4
	желудка ориентиром на малой кривизне являет-
	ся точка, которая соответствует границе между
	верхней и средней третью ее, т. е. месту деления
	a. gastricae sinistrae на передние и задние ветви.
	Из этой точки проводят три линии к большой
	кривизне: первую — к границе между левой
	и средней третью желудочно-ободочной связки,	267. Резекция желудка по типу Бильрот
	что соответствует 1/2 желудка, вторую — к се-
		II. Линия Чюресечения желудка
	редине левой трети этой связки, отделяющую
		(объяснение В тексте).

-213-

2/3 желудка, я третью — к месту перехода желудочно-селезеночной связки в желудочноободочную, что соответствует 3/4 желудка.

При субтотальной резекции желудка линию пересечения проводят от правой полуокружности пищевода у места перехода его в кардию до большой кривизны к границе между желу- дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связками (рис. 267).

При поражении желудка злокачественной опухолью производят более обширную резекцию

его. Поскольку в основном направление оттока лимфы происходит влево, в регионарные лимфатические узлы большой и особенно малой кривизны, желудок нужно пересекать не менее чем на 5—7 см проксимально от опухоли. Отток лимфы от желудка в направлении двенадцатиперстной кишки осуществляется в меньшей степени, поэтому опухоли не имеют большой склонности к распространению вправо. Пересечение двенадцатиперстной кишки необходимо производить на 1,5—2 см от края опухоли.

ГЛСТР0ЭНТЕР0АНАСТ0М03

Среди многочисленных способов наложения гастроэнтероанастомоза при обычной резекции желудка наибольшее распространение получили способы Гофмейстера—Финстерера и Райхель-Полна (С. В. Кривошеев, С. М. Рубашов).

Способ Гофмейстера — Финстерера (Hoff- meister — Finsterer). После того как мобилизован желудок и обработана культя двенадцатиперстной кишки приступают к отсечению желудка и наложению анастомоза. Для этого вначале с пилорического отдела желудка снимают жом и аспиратором отсасывают его содержимое, а затем на желудок по линии будущего пересечения накладывают два прямых желудочных жома. Один жом накладывают со стороны большой кривизны, а второй — со стороны малой кривизны так, чтобы концы жомов соприкасались; рядом с ними накладывают раздавливающий желудО/Чный жом на удаляемую часть желудка (рис. 268). Затем, натянув желудок, хирург отсекает его скальпелем по краю раздавливающего жома (рис. 269) и препарат удаляют. После этого приступают к ушиванию верхней трети культи желудка. Большинство хирургов ушивают культю двухили трехрядным швом. Первый шов накладывают вокруг желудочного жома так же, как и на культю двенадцатиперстной кишки (рис. 270, 271). Шов затягивают и этой же нитью накладывают непрерывный шов через все слон культи желудка в противоположном направлении (рис. 272). Начиная с десерозированпого участка, по малой кривизне накладывают вто-

рой ряд узловых серозно-мышечных швов так, чтобы предыдущий шов полностью погрузился, особенно в области верхнего угла (рис. 273). Нити последнего шва не срезают, а берут на зажим, используя их как держалку.

Гемостатический кетгутовый шов можно также наложить под зажимом. При этом стенки желудка вначале прокалывают спереди назад, а затем в противоположном направлении на расстоянии 1—1,5 см. При наложении последующего стежка шва прокалывают стенки желудка на середине имеющегося уже стежка шва. Таким образом, каждый последующий стежок заходит на половину предыдущего. После затягивания этого шва и снятия жома культю желудка прошивают оставшейся нитью в обратном направлении (от малой кривизны) обычным непрерывным швом, проходящим через кран культи, затем накладывают узловой шелковый серозно-мышечный шов.

Кроме приведенных выше методик, верхнюю часть культи желудка можно ушить двухрядным погружным швом при помощи аппарата УКЖ-7 (рис. 274). В качестве шовного материала применяются П-образные скобки из тантало-нио- биевой проволоки.

Аппарат состоит из двух разъемных половин и снабжен продольно перемещающимися сшивающими механизмами. При каждом нажатии рычага механизма выталкивается одна скобка. Промежуток между скобками при накладывании первого ряда швов составляет 1 мм, а при накладывании второго ряда — 3 мм.

-214-

268.Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Наложение жомов на желудок по линии его пересечения.

-215-

I

\

269.Резекция желудка по типу Бильрот

П.Способ Гофмейстера — Финстерера. Отсечение удаляемой части желудка.

—216—

270. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Ушивание верхней части культи желудка. Наложение обвивного шва в направлении малой кривизны.

271.Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера —Финстере- ра. Ушивание верхней части культи желудка. Снятие жома и затягивание шва.

-217-

272. Резекция желудка по типу Бильрот II . Способ Гофмейстера — Финстерера. Ушивание верхней части культи желудка. Наложение обвивного шва в направлении большой кривизны.

273.Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Ушивание верхней части культи желудка. Наложение ряда узловых серозно-мышечных швов.

-218 —

274.Резекция желудка по типу Бильрот

П.Способ Гофмейстера — Финстерера. Ушивание верхней части культи желудка аппаратом УКЖ-7.

Применение аппарата позволяет получить асептичный герметичный шов желаемой длины

изначительно сократить время операции. Закончив ушивание верхней трети культи

желудка, приступают к наложению анастомоза. Для этого подготовленную короткую петлю тощей кишки подводят к культе желудка так, чтобы приводящий отдел ее соответствовал малой, а отводящий — большой кривизне. Длина приводящей петли от plica duodenojejunalis до начала анастомоза не должна превышать 8—10 ем.

Приводящую петлю кишки подшивают

ккульте желудка несколькими узловыми шелковыми швами на протяжении 3—4 см выше шва держалки (рис. 275), а отводящую — одним швом к большой кривизне. Подшивать кишку

кжелудку необходимо так, чтобы линия анастомоза проходила посредине свободного края петли кишки.

Для лучшего обнажения задней стенки желудка культю его отворачивают несколько влево и между желудком и кишкой накладывают ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов (рис. 276). В каждый шов захватывают не менее б—6 мм серозной и мышечной оболочки кишки и желудка. Все концы нитей, за

исключением держалок, срезают и операционное поле обкладывают салфетками. После этого стенку кишки рассекают скальпелем до слизистой оболочки и отдельные кровоточащие сосуды лигпруют. Ножницами рассекают слизистую оболочку кишки (рис. 277) и отсекают участок культи желудка под зажимом. Содержимое кишки и желудка отсасывают аспиратором, после чего на задние губы анастомоза накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки и желудка (рис. 278). Дойдя до угла анастомоза последний стежок шва захлестывают и той же нитью сшивают передние губы анастомоза. При этом чаще применяют скорняжный шов (рис. 279). Начальную

иконечную нити непрерывного шва связывают

иотсекают. Меняют инструменты, салфетки, моют руки и накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза (рис. 280). В случае необходимости анастомоз укрепляют дополнительными узловыми швами в области большой кривизны. Проверяют проходимость анастомоза. Ширина

анастомоза должна быть не менее о—6 см (С. С. Юдин).

Закончив наложение анастомоза, извлекают все салфетки и тщательно осматривают брюшную полость: удаляют скопившуюся кровь, проверяют^герметичность ушитой культи двенадцатиперстной кишки и надежность лигирования сосудов.

После этого анастомоз подшивают к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки. Для этого поперечную ободочную кишку извлекают из брюшной полости, слегка подтягивают кверху и в окно ее брыжейки проводят анастомоз. Затем края брыжейки подшивают к стенке желудка выше анастомоза четырьмя — пятью узловыми швами с таким расчетом, чтобы между швами не оставалось больших щелей (рис. 281). Недостаточная фиксация анастомоза может явиться причиной проникновения петель тонкой кишки в окно брыжейки с последующим их ущемлением.

После низведения анастомоза поперечную ободочную кишку опускают в брюшную полость и рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

-219-

275. Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера —Финстере- ра. Подшивание короткой петли тощей кишки к культе желудка.

276.Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Наложение первого ряда узловых серозно-мышечных швов.

-220-

277. Резекция желудка по типу Бильрот11. Способ Гофмейстера—Фин- стерера. Вскрытие просвета киш-

ки.

278.Резекция желудка по типу Бильрот II. Способ Гофмейстера — Финстерера. Наложение обвивного шва на задние губы анастомоза.

-221 —