Атлас операций на бр стенке и полости

Е. Л. Береаов несколько упростил технику дпафрагмотомин.

Он производит рассечение диафрагмы впереди назад, начиная от сухожильного центра Ю дпифрагмалыюн вены, а затем, тупо отслоив ерикард, рассекает огтавшуюся часть диа- |]рагмы вместе с одноименной веной между дв\мя зажимами.

Закончив дпафрагмотомню, приступают к выделению абдоминального отдела пищевода и пересечению обоих блуждающих стволов. Мобилизацию желудка, пересечение двенадцатиперстной кишки и обработку культи ее производят так, как описано выше.

Следующим этапом операции является наложение пнщеводно-кпшечного анастомоза.

ИИЩКВОДНО-КШНЕЧНЫН АНАСТОМОЗ

Пшдрводно-кншечнып анастомоз можно ва-	спереди и справа. Между левым краем пищевода
южить по типу конец в бок и конец в конец.	и отводящей петли кишки, соответственно левой
При наложении анастомоза по типу конец в бок	насечке, накладывают три шва-держалки на
кишку располагают вертикально [Гияярович	расстоянии 1 см друг от друга. Швы не завязы-
(Hilarowiz), Грэхем (Graham)] или горизонталь-	вают, а берут на зажимы; так же накладывают
но [Лагей(Ьапеу), Пак (Peek), Mai; Hup (llcNeer)].	швы с правой стороны пищевода и кишки

Ипервом случае стопку кишки рассекают (рис. 308). После этого кишку приближают

поперечно, а во втором — продольно. Наложение анастомоза по типу конец в бок производят наиболее часто.

Пищеводно-кишечный анастомоз по типу конец в конец применяется редко, иногда для соединения двенадцатиперстной кишки с пищеводом при длинном брюшном отделе пищевода 11 длинной двенадцатиперстной кишке [Н. Н. Блохин, Пристли и Кумлурнс (Priestly, Kumpuris) и др.] или для замещения желудка петлей кишки после гастрэктомпи [Е. II. Захаров. Пот (Poth), Дзядек (Dziadek) и др.].

Вертикальный пищеводно-кишечнып анаеточоз. Способ Гиляровича — Грэхема (Hilarowiz — Qraham). Для наложения анастомоза мобилизованный пищевод пережимают у кардии поперечно зажимом, а желудок выводят в операционную рану, перекидывая его через реберную дугу на грудную клетку. Через отверстие в теsocolon проводят петлю тощей кишки, приводящий конец которой должен быть около 30— •Ю см. По свободному краю отводящего участка кишки у самой вершины петли делают две продольные поверхностные насечки длиной 3 см, отстоящие друг от друга на расстоянии 1,5 см, которые служат ориентиром при наложении боковых швов. Кишку подводят под пищевод, при птом приводящий участок кишки располагается несколько кзади и слева, а отводящий —

к пищеводу и поочередно завязывают все ранее наложенные швы. Затем на уровне нижних боковых швов накладывают ряд поперечных швов между задней стенкой пищевода и кишкой (рис. 309). Отступя на 0,5 см от наложенного шва, рассекают в поперечном направлении переднюю стенку кишки и заднюю стенку пищевода. Перед вскрытием кишки и пищевода брюшную полость тщательно отгораживают салфетками. Задние губы анастомоза сшивают узловыми кетгутовымп швами (рис. 310), а затем приступают к образованию передней стенки анастомоза. Для этого по мере рассечения передней стенки пищевода, производят сшивание передних губ анастомоза узловыми кетгутовымп швами (рис.311). В шов захватывают все слон кишки и пищевода. При этом слизистая оболочка края разреза кишки и пищевода должна полностью погружаться наложенным швом. Желудок после пересечения пищевода удаляют.

Сменив отгораживающие салфетки и инструменты, на переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд узловых серозно-мышечных швов (рис. 312).

За кончин налои;i;iiне ннщеводно-кишечного анастомоза, его прикрывают спереди приводящей петлей тощей кишки. Эту петлю перегибают через пищевод слева направо и подшивают серозио-мышечнымп узловыми швами к отводя-

-242-

щему колену петля кишки вдоль линии швов		несколькими узловыми швами, оставляя отвер-
анастомоза (рис. 313). Затем приводящей петлей		стие в пей таких размеров, чтобы анастомоз мог
полностью прикрывают авастомоа, подшивая ее		свободно смещаться в средостение. Тощую
к передней	стенке пищевода и 2—3 швами	кишку подшивают отдельными швами к диа-
к боковой поверхности отводящей петли (рис.		фрагме. Операцию закапчивают подшиванием
314).		петли тощей кишки к краям разреза mesocolon
Следующим этапом операции является на-		шике межкшпечного анастомоза (рис. 315).
ложение межкишечного анастомоза (по Брауну).		Разрез брюшной стенки зашивают послойно
Затем разрез	в диафрагме частично ушивают	наглухо.

308.Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ

Гиляровича— Грэхема. Наложение боковых швов.

/ — ventrieulus; 2	—• oesophagus (pars abdnminalis); 3 — lien;
•/ — тоннам кишка;	6 — pancreas; в — культя duodeni; 7 — lobtis

hi-]jilt is sinister.

16"

-243-

309. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный ппще- водно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Наложение ряда узловых поперечных швов на заднюю стенку анастомоза.

1 — ventriculus; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — lien; 4 — тонкая кишка; Л — pancreas; 6' — культя duodeni; 7 — lobus hepatia sinister.

310.Чрезбрюшннная гастрэктомия. Вертикальный пищеводно-ки- шечный анастомоз. Способ Гиляровича —Грэхема. Наложение ряда узловых швов на задние губы анастомоза.

I — ventriculus; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — тонкая кишка; 4 — diaphragma.

\

312.Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пище- водно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Наложение ряда узловых швов на переднюю стенку анастомоза.

1 — diaphragma; 2 — oesophagus (раг.ч abdominuliH); .3 — lien; 4 — тонкая кишка; 5 — pancreas; 6 — lobus hcpatis sinister.

311. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Вертикальный пище- водно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Поэтапное рассечение передней стенки пищевода и наложение ряда узловых швов на передние губы анастомоза.

1 — ventriculus; 2 — oesophagus (pare abdominalis); 3 — тонкая кишка; i — diaphragma.

— 245—

313. Чрезбрюшинная гастрэктомня. Вертикальный пище- водно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Окутывант1е анастомоза приводящей петлей тонкой кишки. Подшивание приводящего колена петли кишки к отводящему вдоль линии швов анастомоза.

1 — diaphragma; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — lien; 4 — тонная нишна; S — pancreas; 6 — lobus hepatis sinister.

314.Чрезбрюшинная гастрэк- томия. Вертикальный пи- щеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича — Грэхема. Подшивание приводящего отдела петли тонкой кишки к передней стенке пищевода (выше анастомоза) и боковом поверхности отводящего отдела петли.

1 — diaphmgina; 2 — oesophagus; 3 — lien; 4 — тонкая нишка; i) — pancreas; 6 — lobus bepatis sinister.

-246-

315. Чрезбрюшинная гаотрэктомия. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Гиляровича—Грэхема. Наложение пшцеводно-кишечного анастомоза закончено. Разрез в диафрагме частично ушит узловыми швами. К диафрагме фиксирована петля тонкой кишки. Между приводящим и отводящим коленом кишки наложен межкшнечный анастомоз, ниже которого тонкая кишка подшита к краям разреча брыжейки поперечной ободочной кишки.

1 — diaphragma; 2 — lien; 3 — тонкая кишка; 4 — mesocolon ;

5 — colon traiisversum; О — мижкипщчпое гоустье: Г —- piinriviis; 8 — культя (lii'iilfiii; 0 — lobua hepntis sinister.

-247-

Горизонтальный пищеводно-кишечный анагомоз. Способ Лагся (Lahey)1. Мобилизованный :слудок пережимают мягким жомом у карпи или перевязывают марлевой тесьмой и от- |дят вверх и влево. В бегсосудистом месте рыжейки поперечной ободочной кишки делают тверстие, через которое проводят первую петлю ощей кишки так, чтобы она свободно, без натякения, достигала диафрагмального отверстия. 1а верхушке петли тонкой кишки продольно 'яссекают серозную и мышечную оболочки на анрину диаметра пищевода — 2—2,5 см (рис.

.16). Кишку подводят к задней поверхности шщевода и операционное поле отгораживают ларлевыми салфетками. Вначале на кишку и 1аднюю стенку пищевода накладывают четыре П-образных шва. Первый шов накладывают

•тступя	па 1 см кнаружи и	на	0,5 си кзади
IT разреза на кишке, захватывая серозно-мы-
иечный	слой справа налево	(по	отношению

; хирургу). Затем прошивают мышечный слой пищевода в обратном направлении так, чтобы 'школ пришелся со стороны левого края пище-

вода.	Длина стежка на пищеводе и кишке —
I см;	концы нитей не завязывают, а берут на

ганаш. Таким же образом накладывают три

.юследующих шва (рис. 317). Вскрывают про- •вет кишки (рис. 318) и слизистую оболочку протирают марлевыми шариками. Затем поднодят петлю кишки к пищеводу и поочередно навязывают все швы, начиная с последнего (рис. 319). Средние нити срезают, а крайние используют как держалки. Длинными ножни-

и>мп на	расстоянии 1 см	от швов	рассекают
iаднюю	стенку пищевода	(рис. 320).	Просвет

пищевода протирают марлевым шариком и приступают к наложению второго ряда узловых швов на заднюю стенку анастомоза. Первый шелковый шов накладывают на средине разреза через все слои стенки кишки и пищевода. На

Детали данной методики разработаю) Институтом онкологии АМН СССР и приводятся в описании А. И. Района.

кишке вкол делают изнутри кнаружи, а на пищеводе — снаружи внутрь. Такие швы накладывают через каждые 0,5 см сначала влево до края разреза кишки и пищевода, а затем вправо (рис. 321). Нити швов завязывают сразу же после их наложения. Всего накладывают семь—восемь таких швов. Концы нитей, за исключением крайних, срезают и переходят к сшиванию передней стенки анастомоза. Для облегчения наложения швов пищевод отсекают не сразу, а постепенно, по мере наложения швов. Шить начинают слева. Переднюю стенку пищевода надсекают на протяжении 1 см несколько выше уровня рассечения задней стенки (рис. 322) и накладывают узловой шов, причем стенку пищевода прошивают изнутри кнаружи, а кишку — снаружи внутрь (рнс. 323) так, чтобы при завязывании нити узел находился в просвете анастомоза (шов Матешука). Перед завязыванием первого шва на передней стенке анастомоза срезают нити крайних швов, наложенных через все слои задней стенки анастомоза. Затем поэтапно надсекают пищевод и накладывают таким же образом остальные швы до правого края пищевода. Перед завязыванием последнего шва пересекают оставшуюся часть передней стенки пищевода (рнс. 324) и желудок удаляют. Сменив отгораживающие салфетки, накладывают второй ряд П-образных швов на переднюю стенку анастомоза (рис. 325). Шить начинают слева. При этом все время удерживают анастомоз за крайние нити первого ряда швов задней стенки. Таких швов накладывают 6—8, уделяя особое внимание укреплению боковых стенок анастомоза. Линию анастомоза прикрывают отслоенной с пищевода брюшиной, фиксируя ее к серозной оболочке кишки узловыми швами (рис. 32С). Между приводящей и отводящей петлей кишки накладывают энте- ро-энтероанастомоз по Брауну. Петлю тонкой кишки выше анастомоза фиксируют несколькими узловыми швами к краям отверстия брыжейки поперечной ободочной кишки.

-24S-

316.Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Рассечение серозной и мышечной оболочек тонкой кишки.

1 — ventricuhis; 2 — oesophagus (pars abdoininalis); 3 — тонкая кишка; 4 — mesocolon; 5 — colon transversmn.

— 249 —

317. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пище- водно-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Наложение первого ряда (П-образных) швов.

J — ventriculus; 2 — oesophagus (purs abdominalis); 3 — тонкая кишка.

318.Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищевод- но-кишечный анастомоз. Способ Лагея. Вскрытие просвета кишки.

-250-

319. Чреабрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишеч- ный анастомоз. Способ Лагея. Завязывание П-образных швов.

320.Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-ки- шечный анастомоз. Способ Лагея. Рассечение задней стенки пищевода.

1 — ventriculus; 2 — oesophagus (pars abdommalis);

3 — тонкая кишка.

-251-