Атлас операций на бр стенке и полости

213. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Подшивание анастомоза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки слева.

214. Gastroenterostomia retrocolica posterior (операция Гаккера в модификации Петерсена). Подшивание анастомоза к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки справа.

•Jy'~^<^C^Aj_i~J^XJ-

215..Схема операции Гаккера в модификации Петерсена.

швами-держалками, после чего накладывают гастроэнтероанастомоз.

Соустье между желудком и кишкой при задней гастроэнтеростомии можно наложить не только в поперечном, но и в продольном направлении по отношению к длинной оси желудка (операция Гаккера). При этом соустье

длиной 5—7 см накладывают так, чтобы оно отстояло от большой кривизны у привратника на 2 см, а в направлении кардии на 4 см. Однако модификация Петерсена имеет некоторые преимущества перед операцией Гаккера, так как благодаря вертикальному положению соустья более редко развивается порочный круг.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА (RESECTIO VENTRICULI)

Резекция желудка является одной из наиболее частых операций при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.

Принцип яперации состоит в иссечении пораженной части желудка и восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта путем наложения анастомоза между культей желудка и двенадцатиперстной или тощей кишкой.

Различают два основных способа резекции желудка. Первый способ (Бпльрит I) заключается в циркулярном иссечении пилорического и антрального отделов желудка и наложении анастомоза между двенадцатиперстной кишкой

инижней частью культи желудка по типу конец

вконец,

Для устранения одного из наиболее опасных осложнений этой операции — плохой герметичности анастомоза на стыке трех швов — было предложено много различных модификаций: Кохера (Kocher), Габерера (НаЬегег), ГопеляБебкока (Gopel-Babcock), Финстерера (Finsterer)

идр.

Внастоящее время при соединении культи желудки с КИШКОЙ ПО типу конец в конец нанболее часто применяют способ Бильрот I и его модификацию Габерера II.

При операции Бильрот I — Габерера после

-183-

•юбилизации и резекции 2/3 желудка просвет •Н'О суживают гофрирующими швами до ширины просвета двенадцатиперстной кишки. После лого между двенадцатиперстной кишкой и келудком накладывают соустье.

Второй способ — Бильрот II — отличается т первого тем, что после резекции желудка ;ультю его зашивают наглухо и восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта юуществляют путем наложения переднего или : аднего гастроэнтероанаетомоза.

Способ Бильрот II, так же как и способ иилърот I, имеет много модификаций. Особенно "олыпое распространение получили модифи- ;ации Гофмейстера —Финстерера (Hoffmeister — 'insterer), Райхель — Полна (Reichel — Polya),- i «'ронлайна — Бальфура (Kronlein — Balfour) и некоторые другие. Различия между ними восновюм заключаются в методике закрытия культи келудка, подшивания петли тощей кишки к келудку и в способе расположения ее по отношению к поперечной ободочной кишке.

Суть операции Бильрот II в модификации, 'офменстера — Финстерера заключается в ре-

•опции 2/3 — 3/4 желудка, ушивании верхней . рети культи его и наложении анастомоза между

ороткой петлей тощей кишки и оставшимся" фосветом желудка. Приводящее колено петли

•ншки при этом способе подшивают несколькими еловыми швами к культе желудка выше анатомоза.

Модификация Райхель — Полна заключается наложении позадиободочного анастомоза меж- у короткой петлей тощей кишки и оставшейся ультен желудка на всю ее ширину.

Выбор способа резекции зависит от вида дологического процесса (язва, рак и т. д.), окализации его и размеров удаляемого участка '•лудка.

Различают абсолютные и относительные по- яания к резекции желудка. К абсолютным

показаниям относятся: злокачественные новообразования, подозрение на злокачественное перерождение язвы, повторные язвенные кровотечения, стеноз привратника; к относительным — длительно незаживающие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно у пожилых людей), нерфоратпвные язвы при хорошем состоянии больного, поступившего в первые О часов после прободения.

216.Cxei\ia резекции желудка для выключения при низко расположенной язве двенадцатиперстной кишки по Финстереру.

Техника резекции желудка при язвенной болезни и злокачественных новообразованиях имеет своп особенности. Если резекция производится по поводу язвенной болезни, то во избежание рецидива стремятся резицировать

2/3 — 3/4	тела желудка вместе	с пилорическим
отделом. При поражениях желудка злокачест-
венной опухолью производят более обширную
резекцию, кроме того, удаляют большой и малый
сальник вместе с регионарными лимфатическими
узлами.
При неудалимых язвах двенадцатиперстной
кишки производят резекцию для выключения
по Финстереру. Операция заключается в ре-
зекции 2/3 желудка с оставлением язвы в культе
двенадцатиперстной кишки (рис. 216).
Если язва располагается у кардии и мобили-
зовать этот отдел желудка невозможно, то
производят резекцию для выключения но Мад-
ленеру (Madlener). В таких случаях резицируют
3/4 желудка ниже язвы (рис. 217) и накладывают
гастроэнтероанастомоз.
Способ обезболивания при резекции желудка
зависит от состояния больного, а также от
опыта хирурга и наркотизатора. В настоящее
время в большинстве случаев применяют ин-
галяционный эфирно-кислородный, интратрахе-
альный	и потенцированный	наркоз. Однако	217. Схема резекции желудка для вы-
в ряде больниц операцию производят и под			ключения при язве кардии по Мад-
местной анестезией.			ленеру.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО ТИПУ ВИЛЬРОТ II

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Края раны широко разводят в стороны и приступают к осмотру желудка. Сначала осматривают антральпый и пилори-

ческий отделы, а также начальную часть двенадцатиперстной кишки, затем желудок извлекают из брюшной полости и осматривают переднюю стенку его и малую кривизну. Дно, кардиальный

отдел желудка и абдоминальный отдел пищевода ощупывают рукой, введенной в левое подреберье. Для осмотра задней стенки желудка необходимо рассечь в бессосудистом месте lig. gastrocolicum.

После осмотра приступают к мобилизации желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки.

—185-

МОБИЛИЗАЦИЯ ЖЕЛУДКА

Мобилизация желудка при язвенной оо- лезни. Отсечение lig. gastrocolicum от желудка следует начинать со средней трети большой кривизны. Для этого желудок в поперечную ободочную кишку выводят в рану и рассекают

.келудочно-ободочную связку в бессосудистом месте между сальниковыми ветвями желудочногальниковых артерий.

Пересечение желудочно-ободочной связки производят обычно ниже желудочно-сальни- ковых артерий с перевязкой сальниковых ветвей УТИХ артерий. Некоторые хирурги производят перевязку желудочных ветвей аа. gastro-epi- ploicae dextrae et sinistrae и рассекают связку над ними. В образованное отверстие вводят изогнутый зажим и им прокалывают, а затем пережимают рядом лежащий участок связки (рис. 218). Дистальнее от первого зажима накладывают второй и пережатую часть связки рассекают. Так, небольшими участками вначале мобилизуют большую кривизну влево и вверх до верхней трети желудка, где пересекают между зажимами a. et v. gastro-epiploica ainistra (рис. 219). Все пережатые сосуды поочередко перевязывают. Таким же образом пересекают и перевязывают правую часть желудочноободочной связки до перехода ее на двенадцатиперстную кишку. У привратника отдельно перевязывают a. et v. gastro-epiploica dextra (рис. 220). При этом следует соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить и не захватить в лигатуру a. colicae mediae, которая располагается вблизи a. gastro-epiploicae dextrae. Затем мобилизуют начальную часть двенадцатиперстной кишки. Для этого рассекают передний и задний листки желудочно-ободочной связки н, оттянув пилорический отдел желудка иверх, обнажают ветви a. et v. gastro-epiploicae dextrae, идущие к начальной части двенадцатиперстной кишки. Эти ветви пересекают между зажимами и перевязывают. Поперечную ободочную кишку вместе с большим сальником опускают в брюшную полость, и оттянув желудок вверх, перевязывают несколько мелких ветвей у задней стенки двенадцатиперстной кишки, идущих от a. et v. gastroduodenalis (рис. 221).

Закончив мобилизацию большой кривизны, приступают к мобилизации малой кривизны. Вначале пальцем или изогнутым зажимом, проведенным позади желудка, делают отверстие в бессосудистом месте малого сальника (рис. 222). Через это отверстие вводят изогнутый зажим и, захватывая отдельными участками малый сальник, рассекают его вверх и влево по направлению к кардпи (рис. 223). При мобилизации малой кривизны желудка следует остерегаться повреждения добавочной печеночной артерии, которая нередко отходит от a. gastrica sinistra и направляется в толще малого сальника к левой доли печени. Пересечение указанной артерии ведет к нарушению кровоснабжения левой доли печени.

Затем перевязывают левую желудочную артерию вместе с одноименной веной. Для этого, оттянув желудок книзу, левой рукой захватывают край малого сальника и прокалывают его изогнутым зажимом между стенкой желудка и левыми желудочными сосудами. Мобилизованные таким образом сосуды пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами и пересекают (рис. 224). Центральные концы сосудов перевязывают толстым шелком. После этого продолжают мобилизацию малой кривизны в области привратника, где перевязывают и пересекают a. et v. gastrica dextra (рис. 225). Здесь следует соблюдать особую осторожность, чтобы не перевязать образований, расположенных в печеночно-двенадцатиперет- ной связке.

Двенадцатиперстную кишку мобилизуют на протяжении 2—3 см. Если язва расположена в начальной части двенадцатиперстной кишки, то мобилизацию производят ниже язвы.

Закончив мобилизацию желудка, выводят начальную петлю тощей кишки в верхний отдел брюшной полости для наложения анастомоза. Для определения начальной петли тощей кишки извлекают поперечную ободочную кишку в рану так, чтобы хорошо была видна нижняя поверхность ее брыжейки. У корня брыжейки, слева от позвоночника, захватывают первую петлю тощей кишки, при подтягивании которой четко

— 186—

218. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Начальный момент мобилизации большой кривизны желудка.

1 — a. et V. gastro-epiploica sinistra; 2 — lig. gastrocolicum; 3 — a. et v. gastro-epiploica dextra; 4 •— ventriculus.

219.Резекция желудка по типу Бильрот II . Мобилизация желудка. Поэтапное рассечение lig. gastrocolicum в направлении селезеночного изгиба ободочной кишки. Пересечение a. et v. gastro-epiploica smistra.

1 — a. et v. gastro-epiploica sinistra; 'J — lig. gastro* colicum; 3 — a. et v. gastro-epiploica dextra; 4 — ventrieulus.

-187-

220. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Пересечение a. et v. gastro-epiploica dextra.

1 — a. efc v. gasti'o-epiploica sinistra; 2 — Jig. gastrocolicum; 3 — pancreas; 4 — a. et v. gastro-epiploica dextra; 5 — ventrieulus.

221. Резекция желудка по типу Бильрот II . Мобилизация желудка. Пересечение ветвей a.et v.gastroduodenalis.

1 — ventrieulus; 2 — pancroas; 3 — a. et v. gastroduodenalis; 4 — a. et v. gastro-epiploica dextra.

-188-

222. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. В малом сальнике образовано отверстие.

223.Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка. Пересечение малого сальника между зажимами.

-189-

224. Резекция желудка по типу Бильрот П. Мобилизация желудка. Пересечение а. et v. gastrica sinistra.

I — ventriculus; 2 — a. et v. gastrica sinistra; 3 — amentum minus; 4 — a. et v. gastrica dextra.

226.Резекция желудка по типу Бильрот II . Мобилизация желудка. Пересечение a. et v. gastrica dextra.

1 — ventriculus; 2 — a. et v. gastrica dextra; 3 — omentum minus.

-190-

226. Резекция желудка по типу Бильрот П. Проведение петли тощей кишки через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки.

определяется plica duodenojejunalis (см. рис. 209). Отступя от нее на 10—15 см через брыжейку начальной петли тощей кишки проводят кетгутовую и шелковую нити-держалки. Затем брыжейку поперечной ободочной кишки рассекают вертикально на протяжении 5—6 см в бессосудистом месте слева от a. colica media. Через образованное отверстие проводят начальную петлю тощей кишки (рис. 226) и поперечную ободочную кишку опускают в брюшную полость.

Описанная техника мобилизации желудка не всегда выполнима. При пенетрирующей язве, когда имеются сращения с окружающими органами (перигастрит, перидуоденит), мобилизация желудка производится атипично.

Особенности мобилизации желудка при пенетрирующих язвах. Наиболее часто пенетрирующие язвы располагаются на задней стенке желудка или на малой кривизне в антральном и пилорическом отделах. Пенетрация

чаще происходит в поджелудочную железу, в более редких случаях — в печеночнодвенадцатиперстную связку, печень, поперечную ободочную кишку и ее брыжейку.

Если язва располагается в антральном отделе и пенетрирует в поджелудочную железу, то желудок после мобилизации отделяют от пенетрирующей язвы, рассекая сращения между задней стенкой желудка и поджелудочной железой. При этом брюшную полость тщательно отгораживают салфетками. Содержимое желудка отсасывают аспиратором через отверстие, образующееся в момент отделения желудка от язвы, или через дополнительный разрез в его стенке. Дно язвы смазывают настойкой йода и тампонируют сальником.

При локализации язвы на малой кривизне с пенетрацией в печень (рис. 227) вначале производят мобилизацию желудка по большой кривизне, а затем отделяют его от края язвы (рис. 228). После этого дефект в стенке желудка

—191-