Атлас операций на бр стенке и полости

227.Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка при пенетрирующей язве. Общий вид пенетрации язвы желудка в печень.

228. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка при пенетрирующей язве. Отсечение желудка по краю язвы.

229.Резекция желудка по типу Бильрот

П.Мобилизация желудка при пенетрирующей язве. Предварительное ушивание дефекта стенки желудка .

ушивают (рис. 229) и заканчивают мобилизацию по малой кривизне.

Если пенетрирующая язва располагается высоко по малой кривизне, то вначале производят мобилизацию антралыюго отдела желудка и пересекают двенадцатиперстную кишку, а затем желудок отворачивают влево, отсекают его по краю язвы от подлежащего органа и перевязывают левые желудочные сосуды.

Пепетрирующие язвы в желудке наблюдаются редко, более часто они локализуются в стенке двенадцатиперстной кишки и пенетрнруют в головку поджелудочной железы или печеночнодвенадцатпперстную связку. Вследствие этого образуются резкие рубцовые изменения стенки кишки, ведущие к стенозу. Особенно ответ-

ственным и трудным этапом операции при такой локализации пенетрирующей язвы является мобилизация начальной части двенадцатиперстной кишки и закрытие ее просвета. В таких случаях верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки осторожно выделяют из рубцовых сращений, уделяя особое внимание достаточной мобилизации ее переднелатеральной стенки. Имеющиеся сращения с окружающими органами (желчный пузырь, толстая кишка и др.) предварительно рассекают. На этом мобилизацию двенадцатиперстной кишки заканчивают.

Особенности мобилизации желудка при раке. При поражении желудка злокачественной опухолью производят обширную резек-

-193—

230. Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка при раке. Отсечение большого сальника от поперечной ободочной кишки.

231.Резекция желудка по типу Бильрот II. Мобилизация желудка при раке. Пересечение a. et v. gastro-epiploi- са sinistra.

1 — lien; 2 — a. et v. gastro-epiploica sinistra; 3 — omentum majus; 4 — ventriculue.

-194-

232. Резекция желудка по типу Бильрот II . Мобилизация желудка при раке. Пересечение a. et v. gastro-epiploi- са dextra.

1 — omentum majus; 2 — mesocolon; 3 — colon transveraurn; 4 — a. et v. gastro-epiploica dextra.

233.Резекция желудка по типу Бильрот II . Мобилизация желудка при раке. Отсечение малого сальника.

18*

-195—

цию его с полным удалением большого и малого				визны является перевязка левых желудочных
сальника, что в значительной мере предупреж-				сосудов. Эти сосуды при раке любой локали-
дает возникновение рецидива болезни.				зации целесообразно перевязывать в plica
Мобилизация желудка при раке несколько				gastropanereatica, что облегчает удаление всей
отличается от таковой при язвенной болезни.				жировой	клетчатки малой		кривизны	вместе
После вскрытия брюшной полости произ-				с лимфатическими узлами. При локализации
водят тщательную ревизию ее, определяя ло-				опухоли в антральном и пилорическом отделах
кализацию и степень поражения опухолью				желудка перевязку левых желудочных сосудов
стенки желудка, окружающих органов и тканей,				лучше производить через малый сальник. Если
устанавливают степень поражения лимфати-				опухоль располагается высоко или имеются
ческих узлов малого и большого сальника,				изменения в малом сальнике, эти сосуды лучше
корня брыжейки, забрюшинных лимфатических				перевязать после пересечения двенадцатиперст-
узлов и т. д. Если	опухоль	операбильна, то		ной кишки и ушивания ее культи.
приступают к радикальной операции.				Перевязку левых желудочных сосудов через
Вначале производят отделение			большого	малый сальник производят следующим образом.
сальника от поперечной ободочной кишки. Для				Желудок оттягивают книзу и в бессосудистом
этого в операционную рану выводят желудок				месте рассекают малый сальник; пальцем левой
вместе с поперечной ободочной кишкой и нож-				руки, введенным в полость сальниковой сумки,
ницами отсекают большой сальник у места				захватывают plica gastropanereatica вместе с
прикрепления его к tenia omentalis (рис. 230).				левыми желудочными сосудами и подтягивают
Отсечение большого сальника начинают не-				кпереди и вправо. Связку вместе с сосудами
сколько слева от средней линии и идут вначале				пересекают между двумя кровоостанавливаю-
до селезеночного изгиба ободочной кишки, где				щими зажимами. Оба конца пересеченных со-
отделяют левый край сальника и перевязы-				судов перевязывают крепкими шЬлковыми лига-
вают сальниковую и желудочную ветви a. gastro-				турами.	Одновременно	необходимо		удалить
epiploicae sinistrae	(рис. 231).	Затем	сальник	жировую клетчатку по малой кривизне выше
оттягивают вверх и продолжают отделять его				предполагаемой линии		пересечения желудка.
от поперечной ободочной кишки и ее бры-				Для этого перевязывают и пересекают отдель-
жейки вправо, до привратника. При отделении				ные ветви a. gastrica sinistra, идущие к кар-
сальника у привратника следует соблюдать				диальному отделу желудка. Жировую клет-
особую осторожность, чтобы не ранить a. colica				чатку отодвигают книзу и			удаляют	вместе
media. На обнаженный ствол a. gastro-epiploica				с резецируемой частью желудка.
dextra накладывают зажимы, между которыми				После перевязки левых желудочных сосудов
ее пересекают и перевязывают (рис. 232).				производят перевязку правых желудочных со-
После мобилизации желудка по большой кри-				судов и отсекают малый сальник вблизи печени
визне приступают к мобилизации его по малой				(рис. 233).
кривизне. Исключительно ответственным мо-				Затем мобилизуют заднюю стенку начальной
ментом операции при мобилизации малой кри-				части двенадцатиперстной кишки.

ПЕРЕСЕЧЕНИЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Приступая к этому этапу операции, желудок и двенадцатиперстную кишку со всех сторон тщательно отгораживают тремя большими марлевыми салфетками от брюшной полости. Первую салфетку подводят в левое подреберье к селезенке и левой доле печени, вторую —

между желудком и выведенной петлей тощей кишки, а третью — вправо, между печенью, желчным пузырем, двенадцатиперстной кишкой и желудком.

Затем желудок отводят кверху и влево и натягивают начальную часть двенадцати-

234. Резекция желудка по типу Бильрот II . Наложение жомов на двенадцатиперстную кишку и желудок.

235.Резекция желудка по типу Бильрот II. Пересечение двенадцатиперстной кишки.

-197-

иерстной кишки, которую отгораживают марлевыми салфетками с обеих сторон.

На кишку ниже привратника накладывают зажим или кишечный жом. Раздавливающий жом накладывают выше привратника (рис. 234) и скальпелем пересекают двенадцатиперстную кишку по верхнему краю зажима (рис. 235).

Желудок отворачивают влево, культю его смазывают настойкой йода и укутывают марлевой салфеткой, которую завязывают узлом или фиксируют зажимом.

После этого приступают к обработке культи двенадцатиперстной кишки.

ОБРАБОТКА КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Различают две группы способов обработки культи двенадцатиперстной кишки. Способы первой группы применяют при неизмененной начальной части двенадцатиперстной кишки; к ним относятся способы Мойнигена — Мушкатина, И. Г. Скворцова, С. А. Холдина, Е. В. Смирнова, Петца и др. Способы второй группы применяют при низкорасположенных и пенетрующих язвах двенадцатиперстной кишки, воспалительных изменениях, ее стенки и других патологических процессах. К этой группе относятся способы Ниссена, М. С. Знаменского, К. П. Сапожкова, С. С. Юдина, С. В. Кривошеева и др.

Ушивание культи двепадцатиперстной кишки при неизмененной начальной части ее.

Способ Мойнигена — Мушкатина. После отсечения двенадцатиперстной кишки слизистую ее культи смазывают настойкой йода и зашивают непрерывным кетгутовым швом, прокалывая стенку кишки сразу же под зажимом. Стежки шва накладывают на расстоянии 0,5—0,7 см один от другого так, чтобы они свободно в виде спирали лежали вокруг зажима (рис. 236). После этого жом извлекают (рис. 237), а наложенный шов затягивают и завязывают. Затем на стенку двенадцатиперстной кишки накладывают шелковый кисетный шов (рис. 238), в который погружают культю двенадцатиперстной кишки (рис. 239). Вместо кисетного можно наложить S-образный шов.

После завязывания кисетного шва меняют инструменты, салфетки и моют руки. Затем на культю кишки накладывают о—6 узловых шелковых серозно-мышечных швов, иногда захватывая в них капсулу поджелудочной железы (рис. 240). Нитями последнего ряда

швов к культе кишки можно подвязать сальник на ножке.

Если мобилизованный участок двенадцатиперстной кишки недостаточен для наложения кисетного шва, то после наложения обвивного шва Мойнигена — Мушкатина проще всего ушить кишку двумя рядами серозно-мышечных узловых швов, захватив в шов капсулу поджелудочной железы.

236. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Способ Мойнигена —Мушкатина. Наложение обвивного шва на культю кишки.

237. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Способ Мойнигена — Мушкатина. Снятие жома с культи кишки и затягивание обвивного шва.

238. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Способ Мойнигена —Мушкатина. Непрерывный обвивной шов завязан. На культю кишки наложен кисетный шов.

-199-

239.Резекция желудка по типу Бнльрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Способ Мо-йнигена — Мушкатина. Погружение культи двенадцатиперстной кишки в кисетный шов.

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60. Аппарат УКЛ-60, применяемый для ушивания корня легкого, с успехом применяют для закрытия культи двенадцатиперстной кишки (рис. 241).

После мобилизации желудка на начальную часть двенадцатиперстной кишки накладывают аппарат и, установив ограничитель-вилку, сдавливают кишку, руководствуясь положением рисок на подвижной и неподвижном корпусе аппарата. При этом не следует сдавливать кишку максимально, чтобы не травмировать ее стенок.

Рукоятки аппарата сводят до упора и танталовыми скобками прошивают стенку кишки. Затем на проксимальную часть кпшки накладывают твердый кишечный жом и кишку пересекают по краю аппарата. После этого аппарат снимают и поверх шва, состоящего из танталовых скобок, накладывают ряд серозно-мышеч- ных узловых швов.

240.Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. "'Способ Мойнигена — Мушкатина. Наложение серозно-мышечных швов на культю кишки.

2-11. Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Ушивание культи кишки аппаратом УКЛ-60.

-200-

Ушивание культи двенадцатиперетпой кишки при дуоденальных язвах. При язвах двенадцатиперстной кишки мобилизовать ее начальную часть на достаточном протяжении не всегда представляется возможным. Если все же удается мобилизовать кишку на 2 см ниже язвы, то ушивание культи ее можно произвести двух-, трехрядным швом. В таких случаях после мобилизации двенадцатиперстной кишки на желудок накладывают кишечный жом, а на кишку — две шелковые держалки по ее верхнему и нижнему краю. Двенадцатиперстную кишку пересекают ниже язвы, желудок отводят влево и слизистую кишки протирают сухими марлевыми шариками. Затем через все слои кишки накладывают непрерывный кетгутовый шов (рис. 242). Узловые швы как менее герметичные применяют реже (С. В.

242.Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах. Ушивание просвета кишки кетгутовым швом.

Кривошеев). После этого накладывают второй

итретий ряды узловых серозно-мышечных швов (рис. 243, 244). При наложении третьего ряда швов в него захватывают капсулу поджелудочной железы. К этим швам для лучшей перитонизации подвязывают сальник на ножке.

Втех случаях, когда заднюю стенку культи кишки во второй ряд швов захватить нельзя, шов накладывают на капсулу поджелудочной железы и переднюю стенку кишки так, чтобы прикрыть первый ряд швов.

При пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки, когда закрытие культи ее сопряжено с большими трудностями, применяют различные способы: С. С. Юдина, Б. С. Розанова, С. В. Кривошеева, К. П. Сапожкова, А. М. Дыхно

идр.

243.Резекция желудка по типу Бильрот II. Обработка культи двенадцатиперстной кишки при дуоденальных язвах. Наложение второго ряда узловых швов.

— 201 —