Kriticheskie_situatsii_v_anesteziologii
.pdf4. ИНТУБАЦИЯ ПИЩЕВОДА
Определение
Пищеводной интубацией называется введение ЭТТ в пищевод во время интубации либо смещение ЭТТ в пищевод позднее.
Этиология
Затруднения в визуализации гортани во время интубации. Трудности при введении ЭТТ.
Изменение положения ЭТТ после правильного введения.
Типичные случаи
После трудной или «слепой» интубации (см. Ситуацию 3, Трудная интубация трахеи). После интубации неопытным врачом. После манипуляций с головой или шеей пациента.
Профилактика
Для улучшения визуализации гортани используйте соответствующую технику интубации. Наблюдайте прохождение ЭТТ между голосовыми связками.
Тщательно зафиксируйте ЭТТ прежде, чем вы позволите начать менять положение пациента или его головы.
Проверьте положение ЭТТ после каждого изменения положения пациента или манипуляций с ЭТТ.
Визуализируйте картину в процессе фибероптической интубации.
Проявления
Патологически низкая амплитуда капнограммы либо ее отсутствие. Отсутствие дыхательных шумов при аускультации грудной клетки. Дыхательные шумы либо бульканье слышны в эпигастрии.
Повышение жесткости легких при ручной или механической вентиляции.
Утечка дыхательной смеси вокруг ЭТТ при нормальном объеме ее манжеты.
У бодрствующего пациента после раздувания манжеты сохраняется способность к вокализации.
При прямой ларингоскопии ЭТТ видна в пищеводе. Невозможность пальпировать манжету ЭТТ в яремной вырезке. Регургитация желудочного содержимого по ЭТТ.
ПОЗДНИЕ ПРИЗНАКИ: сниженная сатурация Оу цианоз;
брадикардия, ПСЖ, тахиаритмии, асистолия; гипотензия; фибрилляция желудочков.
Ситуации с похожими признаками
Выход из строя или отсоединение капнографа. Затрудненная аускультация дыхательных шумов. Полная или частичная экстубация. Эндобронхиальная интубация (см. Ситуацию 25, Эндобронхиаль-
ная интубация}.
Тяжелый бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм}. Перегиб ЭТТ (см. Ситуацию 5, Высокое пиковое давление вдоха). Манжета ЭТТ не раздута или порвана.
Как действовать
Развитие гипоксемии в течение 10 мин после интубации должно быть расценено как следствие пищеводной интубации, за исключением ситуации, когда капнограф демонстрирует нормальную кривую СО2 или четко видно, как ЭТТ проходит через голосовую щель (см. Ситуация 8, Гипоксемия).
Верификация положения ЭТТ
Убедитесь, что капнограф демонстрирует нормальную кривую выдыхаемого СО
Послушайте дыхательные шумы как над грудной клеткой, так и в эпигастрии.
Следите за экскурсией грудной клетки.
Вентилируя пациента вручную, «ощутите» сопротивление дыхательного мешка.
При помощи прямой ларингоскопии осмотрите положение ЭТТ относительно голосовой щели.
Если определить положение ЭТТ по-прежнему трудно, заручитесь мнением кого-нибудь из коллег. Если пищеводная интубация
подтверждена либо все еще подозревается:
прекратите вентиляцию; оставьте ЭТТ на месте с раздутой манжетой;
введите катетер отсоса в ЭТТ и выполните отсасывание; обеспечьте проходимость и герметичность дыхательных пу-' тей:
вентилируйте 100% О2 через маску с применением приема Селлика с тем, чтобы поддерживать сатурацию на уровне выше 90—95%;
прием Селлика может быть неэффективен при ЭТТ в пищеводе; при наличии ЭТТ и катетера отсоса во рту адекватная герметизация
дыхательных путей маской может оказаться затруднительной; при помощи прямой ларингоскопии реинтубируйте трахею новой ЭТТ.
Во время ларингоскопии возможна регургитация. При наличии ЭТТ в пищеводе ларингоскопия может быть затруднена.
При невозможности интубировать трахею или поддерживать оксигенацию решительно переходите к транстрахеальной струйной вентиляции или крикотиреотомии (см. Ситуацию 3, Трудная интубация трахеи).
После герметизации дыхательных путей и подтверждения правильности положения ЭТТ удалите ЭТТ из пищевода и введите назогастральный зонд для опорожнения желудка.
Осложнения
Гипоксемия.
Гиперкапния. Остановка сердца.
Травма дыхательных путей, глотки или зубов в результате повторных ларингоскопий. Аспирация желудочного содержимого.
Гипертензия, тахикардия. Ишемия или инфаркт миокарда.
Рекомендуемая литература
Caplan R. A., Posner К., Ward R. J., Cheney F. W:. Advers events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 72:828, 1990.
Sum-Ping S. Т., Mehta M. P., Anderton J. M.: A comparative study of methods of detection of esophageal intubation. Anesth Analg. 69:627, 1989.
5. ВЫСОКОЕ ПИКОВОЕ ДАВЛЕНИЕ ВДОХА
Определение
Под высоким пиковым давлением вдоха подразумевается повышение ПДВ более чем на 5 см Н^О в процессе вентиляции с положительным давлением или уровень ПДВ более 40 см Н,0.
Этиология
Проблемы дь1хательного контура:
неправильное положение переключателя вентилятора — мешок; залипание клапанов вдоха, выдоха или предохранительного клапана; ошибочная установка клапана ПДКВ на вдохе дыхательного контура; перегиб или неправильное присоединение шлангов дыхательного
контура или системы сброса отработанных газов; недостаточная проверка клапанов или регуляторов наркозного
аппарата, приведшая к подаче газовой смеси в дыхательный контур под повышенным давлением;
использование О2-продувки при закрытом контуре; залипание кнопки включения О2-продувки в положении «Включено». Проблемы, связанные с ЭТТ:
перегиб ЭТТ; эндобронхиальная, пищеводная или подслизистая интубация;
обструкция просвета ЭТТ грыжей манжетки; закупорка просвета ЭТТ инородным телом, продуктами секреции или
слизью; расслоение внутренней поверхности ЭТТ, сужающее ее
просвет. Снижение податливости легких: повышение внутрибрюшного давления;
легочная аспирация желудочного содержимого (см. Ситуацию 23,
Аспирация желудочного содержимого), бронхоспазм, не связанный с легочной аспирацией (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм);
ателектазирование; сниженная податливость грудной клетки или диафрагмы;
отек легких (см. Ситуацию 17, Отек легких); пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс). Проблемы, связанные
с медикаментами:
наркотическая ригидность грудной клетки; неадекватная релаксация;
злокачественная гипертермия (см. Ситуацию 38, Злокачественная гипертермия).
Типичные случаи
Медикаментозная индукция в анестезию. Ближайший постиндукционный период. Поверхностная анестезия.
После изменения положения пациента или его головы.
Последствия манипуляций с ЭТТ.
После присоединения каких-либо компонентов дыхательного контура. В процессе или сразу после операций в плевральных полостях либо вблизи их.
Профилактика
Тщательная проверка дыхательного контура и ЭТТ перед применением.
Тщательная установка ЭТТ.
Осторожность при присоединении компонентов дыхательного контура. Планирование анестезиологической тактики на случай бронхо-спазма, ателектазирования или повышенной секреции у больных с повышенным
риском.
Применение небольших доз недеполяризующих релаксантов для подготовки пациента к введению опиатов.
Проявления
Высокое ПДВ:
в этом случае должен сработать звуковой сигнал. Снижение податливости дыхательного мешка в процессе ручной
вентиляции. Снижение минутной вентиляции:
мала или отсутствует экскурсия грудной клетки на вдохе; снижен объем выдоха по спирометру;
снижены дыхательные шумы. Ненормальный звук вентилятора при вдохе. Снижение концентрации либо отсутствие СО2 при выдохе. Падение сатурации крови О2 (см. Ситуацию 8, Гипоксемия). Глубокая гипотензия, не корригируемая вазопрессорами или
инотропами. Тахикардия.
Ситуации с похожими признаками
Неисправность измерителя давления в дыхательных путях либо его монитора.
Как действовать Увеличьте FiО2 до 100%. Уточните ПДВ.
Переходите на ручную вентиляцию мешком:
проверьте податливость дыхательного контура. Отсоедините тройник
от ЭТТ и сожмите дыхательный мешок:
если давление остается высоким, это признак обструкции дыхательного контура.
В этом случае примените запасную вентиляционную систему (контур JacksonRees, самораздувающийся мешок типа «Амбу» или прием «рот в трубку»). Обратитесь за помощью для замены или ликвидации обструкции дыхательного контура. Если давление падает, причина в ЭТТ или легких, но не в дыхательном контуре. Аускультируйте обе половине грудной клетки
пациента.
Прослушайте симметричность дыхательных шумов, хрипов или крепитации. Если дыхательные шумы симметричны:
проверьте ЭТТ и исключите эндобронхиальную вентиляцию (см. Ситуацию 25, Эндобронхиальная вентиляция};
проверьте кровяное давление и частоту сердечных сокращений, выполните пальпацию трахеи и перкуссию грудной клетки — исключите пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс). При наличии свистящих хрипов исключите бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм).
При наличии мелких важных хрипов с обеих сторон исключите отек легких (см. Ситуацию 17, Отек легких}. Исключите обструкцию ЭТТ:
введите катетер отсоса в ЭТТ и проведите отсасывание для получения какого-либо секрета;
если это удается легко, окклюзия ЭТТ маловероятна; если есть существенная обструкция ЭТТ;
распустите манжету и проверьте ЭТТ еще раз; извлеките ЭТТ, сохранив ее для дальнейшего обследования, при необходимости подняв насыщение О2, вентилируйте пациента через маску, затем ре-интубируйте новой ЭТТ;
если интубация была трудной, подумайте о проведении волоконнооптического ларингоскопа по ЭТТ для выяснения истинных причин затруднений.
Поставьте в известность о происходящем бригаду хирургов и обсудите ее возможную этиологию с ними.
Проверьте другие возможные причины понижения податливости грудной клетки:
злокачественная гипертермия (см. Ситуацию 38, Злокачественная гипертермия);
недостаточная глубина анестезии или мышечной релаксации; применение опиатов; необычное положение пациента или избыточная хирургическая
ретракция; анатомические отклонения у пациента (например, кифо-сколиоз).
Осложнения
Баротравма.
Гипотензия, сердечно-сосудистые проблемы вследствие повышенного внутригрудного давления.
Гипоксемия.
Гипертензия, тахикардия после того, как снизилось ПДВ, вследствие отсроченного действия вазопрессоров и инотропов.
Рекомендуемая литература
Bashein G., MacEvoy В., Schreiber P. J.: Anesthesia ventilators shoud have adjustable high-pressure alarms. Anesthesiology, 63:231, 1985.
Biondi J. W., Schulman D. S., Soufer R. et al.: The effect of incremental positive end-expiratory pressure on right ventricular hemodinamics and ejection fraction. Anesth Analg. 67: 144, 1988.
Dorsch J. A., Dorsch S. E.: Hazards of anesthesia machines and breathing systems, p.289. In: Understending Anesthesia Equipment. 2nd Ed. Williams & Wilkins. Baltimore, 1984.
6. ГИПЕРТЕНЗИЯ
Определение
Гипертензия есть подъем артериального давления крови более чем на 20% выше обычного либо абсолютной величины артериального давления крови до уровня, превышающего допустимые для данного возраста границы.
Этиология
Предшествующая гипертензия: эссенциальная гипертензия; реноваскулярная гипертензия; преэклампсия;
автономная дисрефлексия. Катехоламиновый выброс: ларингоскоп или интубация; хирургическая стимуляция; пробуждение после анестезии;
резкая отмена антигипертензивной терапии. Гипоксемия. Гиперкарбия. Применение вазопрессоров. Повышение ВЧД. Перегрузка объемом.
Острое возрастание постнагрузки.
Типичные случаи
Наркоз у пациента с хронической гипертонией. Период интубации или пробуждения от наркоза. Глубина анестезии, неадекватная хирургической стимуляции. Наркоз у пациентки с гипертонией беременных (см. Ситуацию
73, Преэклампсия и эклампсия). Наркоз у пациента с медикаментозной зависимостью.
Профилактика
Адекватное предоперационное лечение гипертензии:
продолжение антигипертензивной терапии вплоть до начала операции; плановую операцию необходимо отложить, если в предоперационном периоде сохраняется тяжелая гипертензия (диастолическое давление выше 110 мм рт.ст.). Проанализируйте целесообразность применения для оральной премедикации клонидина. Избегайте применения кетамина для
индукции в анестезию пациентов с гипертензией. Профилактическое углубление анестезии в
период ожидаемого усиления хирургической стимуляции. Избегайте гиперволемии
(например, при ТУРП). Тщательно титруйте вазоактивные медикаменты. Поддерживайте на нормальном уровне оксигенацию и вентиляцию. Правильно используйте оборудование для мониторирования
кровяного давления.
Коррекция боли, гипоксемии и растяжения мочевого пузыря в послеоперационном периоде.
Проявления
Растущее или высокое артериальное давление (систолическое, диастолическое или среднее).
Если причиной гипертензии является недостаточный уровень анестезии, возможны:
тахипноэ при спонтанном дыхании; тахикардия; повышенная потливость; слезотечение; расширение зрачков; движения.
Вследствие активности барорецепторов частота сердечных сокращений может быть пониженной, особенно если причиной гипертензии является автономная дисрефлексия или повышенное ВЧД.
Ситуации с похожими признаками
Артефакты системы измерения кровяного давления.
Артефакты прибора НАД, связанные с движением. Слишком маленькая манжета прибора НАД. Не выполненное либо выполненное неточно тарирование датчика.
Неправильная позиция датчика. Резонансные артефакты.
Как действовать
Убедитесь в том, что гипертензия действительно имеет место. При использовании НАД:
повторите измерение; проверьте систему НАД на артефакт;
попробуйте наложить манжету на другой участок; измерьте кровяное давление вручную. При использовании системы
инвазивного измерения кровяного давления:
проверьте положение и нулевой уровень артериального датчика, сверьте с результатом НАД;
промойте артериальный катетер; проверьте калибровку датчика;
убедитесь в отсутствии перегибов в трубках артериальной системы.
Проверьте вводимые медикаменты.
При использовании вазоактивных препаратов или внутривенных анестетиков:
проверьте инфузионные приспособления, правильность их настройки и скорости подачи препарата;
тщательно проверьте расчет дозы препарата; проверьте концентрацию используемого препарата;
проверьте скорость введения препаратов в системе для в/в вливания. При использовании ингаляционных анестетиков:
проверьте правильность присоединения испарителя; проверьте, в правильном ли положении находятся ручки приведения
испарителя в действие; проверьте уровень жидкого анестетика в испарителе:
проверьте концентрацию вдыхаемого анестетика масс-спектрометром или другим анализатором.
Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.
При подозрении на гиперкарбию или гипоксемию проверьте ГАК.
Убедитесь в достаточности глубины анестезии.
Проверьте клинические признаки глубины анестезии. Убедитесь в отсутствии дополнительной хирургической стимуляции. Углубляйте анестезию по мере необходимости:
увеличьте концентрацию ингаляционного анестетика; введите наркотик в/в болюсно; введите анестетик в/в болюсно;
При использовании длительной спинальной или эпи-дуральной анестезии введите в катетер дополнительно местный анестетик или наркотик.
При изолированной гипертензии, вызванной невыявленными причинами:
проверьте возможность вторичного характера гипертензии (тахикардия, изменения сегмента 5Т—Г(см. Ситуацию 10, Изменения сегмента 57). Если необходима коррекция, подумайте о применении:
бета-блокаторов (использовать с осторожностью у пациентов с ХОЗЛ): эсмолол в/в, 10—20 мг дробно; пропранолол в/в, 0,25—0,5 мг дробно; лабеталол в/в, 5 мг дробно;
нитропруссида в/в инфузионно, 0,1 —3 мкг/кг/мин; нитроглицерина в/в инфузионно, 0,1—2 мкг/кг/мин; альфа-блокаторов;
фентоламин в/в, 0,5—1 мг (см. Ситуацию 12, Автономная дисрефлексия};
дроперидол в/в, 0,5—1,5 мн 0,5—1,5 мг дробно; блокаторов кальциевых канальцев:
верапамил в/в, 2,5 мг дробно; нифедипин под язык, 10 мг.
Проанализируйте инфузионную терапию. Если гипергид-ратация представляется вероятной, можно ввести фуро-семид в/в, 5—10 мг.
Проверьте, не перерастянут ли мочевой пузырь: если такое предположение подтверждается, введите катетер в мочевой пузырь.
Повышенное ВЧД может потребовать экстренного в/в применения маннитола, 0,5 г/кг; фуросемида в/в, 5—10 мг или тиопентала в/в, 5—10 мг/кг в течение 30 мин; или гипервентиляции до рСО2а = 25 мм рт. ст. с последующим быстрым нейрохирургическим вмешательством.
Убедитесь в отсутствии признаков ЗГ (см. Ситуацию 38,
Злокачественная гипертермия).
Осложнения
Ишемия и инфаркт миокарда. Аритмии.