Kriticheskie_situatsii_v_anesteziologii
.pdf53. НЕПОЛАДКИ В КИСЛОРОДОСНАБЖЕНИИ
Определение
Газ, подаваемый в наркозный аппарат, не содержит 100% О2-Причины Повреждения трубопровода в процессе установки или ремонта
централизованной системы кислородоснабжения.
Неправильное подключение О2-шланга к разъему центральной системы.
Присоединение О2-шланга к некислородному разъему системы газоснабжения.
Другой источник газа, присоединенный к кислородному шлангу через тройник.
Установка некислородного баллона в гнездо кислородного: небрежное или ошибочное использование маркировки баллонов. Баллон, предназначенный для О2, содержит другой газ.
Типичные случаи
После установки или восстановления централизованной подводки кислорода.
После первичного запуска или эксплуатационного сервиса наркозного аппарата.
После отсоединения 0,-шланга от разъема центральной системы в операционной.
После подачи мощного давления О2 в центральную систему.
Предупреждение
Исследуйте все медицинские газы, поступающие из всех разъемов центральной системы, после любых ремонтных и профилактических работ. Используйте в наркозно-дыхательном контуре О2-анализатор с низким пределом чувствительности тревожной сигнализации;
калибруйте О2-анализатор перед каждой операцией. Тщательно проверяйте аппаратуру перед наркозом. Используйте конекторы СБДИ для шлангов медицинских газов
высокого давления.
Пользуйтесь стандартной системой маркировки баллонов и их гнезд специальными этикетками;
не используйте дополнительных усилий вставляя баллон в гнездо; не пытайтесь обойтись без стандартной маркировки баллонов и гнезд
для них. Используйте баллоны, окрашенные в соответствующие цвета:
вразных странах может быть принята различная кодовая окраска баллонов.
Проявления
О2-анализатор наркозно-дыхательного контура показывает слишком низкий уровень концентрации О2 по сравнению с заданным на флоуметре;
срабатывание сигнализации, указывающей на низкую концентрацию О2. Гипоксемия
вотсутствие других причин;
развивающаяся резко и быстро достигающая высокой степени тяжести;
ухудшающаяся при попытке увеличить поток О2. Невозможность увеличить концентрацию О2 в наркозно-дыхательном контуре с помощью увеличения потока О2. Поздние проявления гипоксемии:
аритмии;
брадикардия; остановка сердца.
Ситуации с похожими признаками
Гипоксемия вследствие других причин (см. Ситуацию 8, Гипоксемия). Артефакт или неисправность анализатора О2 или пульсоксиметра.
Анафилаксия (см. Ситуацию 11, Анафилаксия и анафилактоидные реакции}. Легочная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия}.
Как действовать
Вентиляция пациента газом, не содержащим О2, вызывает гипоксемию быстрее, чем апноэ или обструкция дыхательных путей.
Убедитесь, что концентрация О2 действительно патологически низка:
проверьте анализатор О2 и анализатор газов дыхательного контура; проверьте установку флоуметров наркозного аппарата. Откройте
баллон О2 наркозного аппарата и отсоедините О2-шланг центральной системы:
при открытом баллоне О2 большинства наркозных аппаратов будут предпочтительно извлекать О2 из центральной подводки при наличии там достаточного давления.
Включите продувку О2 для наполнения дыхательного контура кислородом из баллона.
Убедитесь, что концентрация О2 в контуре желаемым образом возрастает:
проверьте анализатор О2 и анализатор газов дыхательного контура; продолжайте вентилировать 100% О2 до нормализации ок-сигенации
пациента. Если концентрация О2 в контуре не возрастает желаемым
образом:
вентилируйте пациента другой дыхательной системой, используя в качестве источника О2 другой баллон;
если другого баллона О2 нет, вентилируйте комнатным воздухом с помощью самораздувающегося мешка или начинайте вентиляцию рот — ЭТТ.
Немедленно информируйте о проблеме персонал во всех отделениях больницы:
дайте задание рассыльной сестре связаться с центральным постом оперблока или коммутатором больницы по телефону или внутренней связи;
персонал центрального поста или оператор коммутатора должен связаться с остальными операционными, ОИТ, постнаркозным блоком, шоковой палатой приемного отделения и инженерной службой. Если у пациента развивается тяжелая гипоксемия, остановите
операцию как можно скорее.
Подумайте о переводе пациента для послеоперационного наблюдения в
ОИТ.
Осложнения
Гипоксемия.
Гипоксическое поражение мозга и сердца. Остановка сердца.
Рекомендуемая литература
Eichhom J. H., Ehrenwerth J.: Medical gases: storage and supply, p. 1. In EhrenwerthJ., EisenkraftJ. B. (eds): Anesthesia Equipment: Principles and Applications. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993.
Kren'is L. J., Berkowit^. D. A.: Errors in installation of a new gas delivery system found after certification. Anesthesiology. 62:677, 1985.
54. НЕИСПРАВНОСТЬ ФЛОУМЕТРА Определение Неспособность флуометра наркозного аппарата функционировать
нормально
Причины
Утечка:
сломанный или треснувший флоуметр; негерметичность уплотнителя между флоуметром и наркозным
аппаратом; утечка из клапана флоу метра. Обструкция:
инородное тело или грязь в трубке флоуметра; поплавок залип в верхней части флоуметра. Неверные показания:
поплавок застревает в верхней, нижней или средней части флоуметра, не препятствуя потоку;
износ, деформация или повреждение поплавка; используемый газ не соответствует типу флоуметра; подмена частей флоуметра в процессе ремонта; неадекватная центровка флоуметра;
артефакт, вызванный высоким давлением в дыхательном контуре.
Типичные случаи
После первичной установки или ремонта наркозного аппарата. Механические повреждения наркозного аппарата. Первое подключение газоснабжения к наркозному аппарату или флоуметру.
Предупреждение
Обеспечьте регулярное техническое обслуживание наркозного аппарата:
некоторые флуометры запечатаны и не требуют профилактического ремонта.
Выключайте флоуметры перед выключением подачи газа к наркозному аппарату.
Убедитесь, что флоуметры выключены до подключения к аппарату шлангов централизованной подводки газов или до открытия баллонов наркозного аппарата.
Проводите соответствующую предоперационную проверку наркозного аппарата.
Мониторируйте FiО2 на протяжении каждой операции.
Проявления
Гипоксемия (при утечке флоуметра О2). Необычные показатели на анализаторе дыхательных газов:
концентрация отличается от заданной на флоуметре;
наличие незапланированных газов во вдыхаемой смеси — СО2, N2, гелия.
Поверхностная анестезия (при обструкции или утечке флоуметра N20).
Ситуации с похожими признаками
Неправильная калибровка газоанализаторов. Ошибка оператора при регулировке контрольного клапана флоуметра.
Пересечение линий N О—О2 в системе центрального газоснабжения (см. Ситуацию 53, Неполадки кислородоснабжения).
Как действовать
Проверьте FiО2 и насыщение О2:
если FiО2 ненормально низок, проверьте флоуметр О2 на утечку или адекватность потока с помощью другого флоуметра,
проверьте возможность поддержания нормальной концентрации О2 при ИВЛ;
если ручная вентиляция невозможна или если насыщение О2 низко, переключайтесь на запасной вентилятор с отдельным источником О2;
обратитесь за помощью в деле распознавания коррекции проблемы.
Если FiО2 приемлем и сохраняется возможность вентилировать пациента, проанализируйте возможность продолжить операцию.
Организуйте замену наркозного аппарата. Имейте наготове запасную дыхательную систему.
Тщательно мониторируйте FiО2, насыщение О2, концентрацию газообразных анестетиков и давление в дыхательных путях. Проверьте
контур низкого давления на утечку:
визуально проверьте свободное вращение и соответствующий подъем и снижение каждого поплавка при изменении газотока;
если возникли сомнения относительно работы наркозного аппарата, немедленно исключите его из применения и организуйте тестирование и ремонт квалифицированным техническим персоналом.
Осложнения
Передозировка анестетиков. Гипоксемия.
Рекомендуемая литература
Dorsch J. A., Dorsch S. E.: The anesthesia machine, p. 38. In: Understanding Anesthesia Equipment, 2nd Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.
Eisenkraft J. В.: The anesthesia machine, p. 27. In Ehrenwerth J., Eisenkraft J. B. (eds): Anesthesia Equipment: Principles and Applications, Mosby-Year Book, St. Louis, 1993.
55. ВЫХОД ИЗ СТРОЯ СИСТЕМЫ ВНУТРИВЕННОГО ВЛИВАНИЯ
Определение
Выход из строя по той или иной причине ранее нормально функционировавшего венозного доступа.
Причины
Обструкция в/в катетера или трубок капельницы: краник тройника установлен в неверное положение; закрыт роликовый зажим капельницы;
выпадение в осадок несовместимых лекарств в капельнице; кончик венозного катетера уперся в венозный клапан; имеет место тромб в/в катетера, капельницы или фильтра.
Отсоединение в/в катетера или капельницы либо утечка из них. Выход в/в катетера из вены.
Наружное сдавление вены на протяжении от места введения катетера до сердца:
вследствие определенного положения конечности; вследствие хирургического сдавления руки;
вследствие сдавления хирургическим ретрактором (например, ретрактором Favallaro).
Типичные случаи
В/в катетер установлен персоналом отделения до операции. После изменения положения пациента:
перекладывание с одной кровати (или стола) на другую; перекладывание на операционном столе; перемещение операционного стола относительно наркозного аппарата. В процессе индукции в анестезию:
после введения препарата оставили открытым кран тройника.
Когда большое количество жидкостей вводится через вену малого диаметра.
Когда кончик ЦВД катетера находится в правом предсердии. После трудной венепункции. При использовании незнакомой инфузионной системы.
Предупреждение
Тшательно обследуйте в/в катетер, установленный другим персоналом: определите, насколько хорошо идет инфузия; посмотрите, нет ли признаков эритемы и инфильтрации;
наблюдайте за возможным появлением боли при форсированной инфузии или введении тест-дозы тиопентала. Проверьте все в/в доступы после укладки пациента или его перемещения.
Используйте фиксирующиеся соединения Luer-Lok. Убедитесь в плотном присоединении всех компонентов в/в системы. Надежно фиксируйте в/в катетер к пациенту.
Проявления
Обструкция потока или наружное сдавление вены: остановка в/в инфузии;
высокое сопротивление в/в катетера промыванию под давлением или инъекции;
нет обратного тока крови при разгерметизации капельницы ниже уровня сердца. Рассоединение:
в/в инфузия идет слишком быстро; сопротивление инъекции необычно низко;
скопление жидкости или крови в простынях или на полу. Выход в/в катетера под кожу:
гематома, отечность и боль в месте стояния катетера или при инъекции в него.
Отсутствие реакции пациента на введение лекарств или жидкостей.
Ситуации с похожими признаками
Пропитывание простыней или скопление на полу крови или жидкостей из раны.
В/в катетер слишком малого диаметра.
Как действовать Если прекратилась в/в инфузия:
проверьте уровень сопротивления в/в инъекции жидкости; проследите инфузионную систему от резервуара с жидкостью до
разъема катетера:
проверьте, все ли краны и зажимы открыты; проверьте, нет ли перегибов трубок капельницы;
посмотрите, не пережаты ли трубки капельницы хирургическими зажимами или ретракторами. Проверьте место установки катетера на признаки экстра-вазации. Проверьте, нет ли наружного сдавления конечности:
проверьте, полностью ли распущена манжета измерителя кровяного давления;
проверьте, не сдавлена ли рука пациента хирургическим ретрактором, фиксированным к краю операционного стола.
Если обнаружить и разрешить проблему не удается, установите новый в/в доступ.
Если возможности венепункции ограничены, а необходимость в ней экстренна, спросите хирурга, нет ли у него прямого доступа к вене в операционном поле. Если есть подозрение на рассоединение инфузионной
системы,
проследите всю систему для исключения рассоединения; проверьте правильность положения краников тройников;
проверьте плотность соединения компонентов системы; проверьте правильность положения в/в катетера. При обнаружении
рассоединения, устраните его либо замените соответствующий компонент системы.
Как можно тщательнее продезинфицируйте соединения спиртом или йодином.
Если рассоединения не обнаружено, исключите в качестве источника скопления крови на полу и простынях операционную рану.
Осложнения
Гиповолемия.
Местный тканевый некроз, изъязвление, синдром депонирования вследствие экстравазации вазоактивных препаратов или
большого количества жидкости. Поверхностная анестезия. Релаксация бодрствующего пациента.
56. ПАДЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ ПОДАЧИ КИСЛОРОДА
Определение
Падение давления в системе до нуля или ниже порога функционирования наркозного аппарата.
Причины
Истощение госпитального источника кислорода. Разрыв или обструкция (^-трубопроводов, соединяющих госпитальный источник О2 с операционной. Выключение или выход из строя клапана О2 в операционной. Обструкция или отсоединение О2-шланга в операционной. Поломка регулятора О2 в наркозном аппарате.
Типичные случаи
Во время ремонта трубопроводов или емкостей госпитального источника О2.
Повреждение госпитального источника или трубопровода во время стихийных бедствий:
электро-, водоснабжение и вакуум могут отключиться одновременно; могут иметь место структурные повреждения здания.
После отсоединения центрального шланга от наркозного аппарата для проверки системы аварийной блокировки. При использовании легкоприсоединяемого конектора. В процессе загрузки О2 в резервуар центральной системы.
Предупреждение
Перед началом каждого наркоза тщательно проверьте наркозный аппарат и систему подачи кислорода:
убедитесь, что в центральной системе нормальное давление; убедитесь в надежности присоединения шлангов;
убедитесь, что запасная емкость с О2 полна. Организуйте информирование отделения анестезиологии инженерной службой больницы
о времени проведения работ по обслуживанию системы центрального кислородоснабжения.
Проявления
Проявления в значительной степени зависят от скорости падения давления и типа применяемого наркозного аппарата.
О2-манометр центральной линии показывает падение давления. При снижении давления О2 до критического уровня сработает звуковая сигнализация (если она есть). Поток О2 снижается до нуля (падение поплавка). Поток всех остальных газов (N2O и воздуха) снизится до нуля, если наркозный аппарат оборудован системой аварийной блокировки.
Не работает кислородная продувка. Дыхательный мешок или мех респиратора не наполняются. Выключается пневматический привод респиратора. Шипение вследствие утечки или частичного рассоединения кислородных шлангов. Поздние признаки:
тревожная сигнализация апноэ со спирометра и капнографа; снижение FiО2 по мере метаболизации О2 в контуре; признаки гипоксемии и гиперкарбии.
Ситуации с похожими признаками
Значительная утечка из наркозно-дыхательного контура (см. Ситуацию 57, Значительная утечка из наркозно-дыхательного контура}.
Изолированное отключение N2O. Поломка клапана кислородной продувки.
Поломка флоуметра О2 или манометра (см. Ситуацию 54, Неис правность флоуметра).
Как действовать Убедитесь в прекращении подачи О2:
проверьте, работает ли кислородная продувка; проверьте манометр центральной линии; проверьте флоуметр О2
проверьте анализатор О2 на гипоксичность газовой смеси.
Откройте баллон О2 наркозного аппарата. Если он пуст:
закройте клапан сброса дыхательного контура (переход на закрытый контур);
вентилируйте мешком вручную, используя газ, содержащийся в контуре;
дополняйте объем мешка собственным дыханием по мере необходимости;
переходите на самораздувающийся мешок или систему Jackson— Rees при наличии отдельного источника О2;
используйте самораздувающийся мешок с комнатным воздухом или вентиляцию рот в ЭТТ только при абсолютной необходимости;
требуйте новый О2 баллон, используйте его с наркозным аппаратом или самораздувающимся мешком;
при невозможности применять наркозный аппарат переходите на поддержание анестезии при помощи в/в агентов;
информируйте о проблеме хирурга; информируйте центральный пост оперблока, просите его персонал
проверить ситуацию с О2 в других операционных. Если баллон О2 полон: вентилируйте вручную, экономно расходуя О2; требуйте дополнительный баллон О2 в запас.
Проверьте шланги, удлинители, наркозный аппарат, комнатный манометр центральной системы.
Шланги могут быть передавлены колесами наркозного аппарата или другим оборудованием. Может иметь место частичное рассоединение системы. Информируйте биомедицинскую службу или техника по обслуживанию аппаратуры, если неисправность обнаружена в наркозном аппарате, шлангах или манометре. Если неисправности не ограничиваются одним наркозным аппаратом, шлангом, манометром,
информируйте инженерную службу; не начинайте плановых операций до полного устранения всех
неполадок.
Осложнения
Гипоксемия. Гиперкапния.
Поверхностная анестезия, пациент помнит о происходившем во время операции.
Рекомендуемая литература
Eichhorn J. H., Ehrenwerth J.: Medical gases: storage and supply, p. 3. In Ehrenwerth J., EisenkraftJ. B.(eds): Anesthesia Equipment; Principles
and Application. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993. Eisenkmft J. B. /The anesthesia machnie, p. 27. In Ehrenwerth J., EisenkraftJ. B.
(eds): Anesthesia Equipment: Principles and Applications, Mosby-Year Book, St Louis, 1993.
57. ЗНАЧИТЕЛЬНАЯ УТЕЧКА ИЗ НАРКОЗНО-ДЫХАТЕЛЬНОГО КОНТУРА
Определение
Значительная утечка имеет место, когда потери газа из наркозного аппарата или дыхательного контура существенны.
Причины
Утечка из контура низкого давления наркозного аппарата: неисправность компонентов; рассоединение.
Утечка из наркозно-дыхательного контура:
переключатель «мешок — ИВЛ» или клапан сброса находятся в неправильном положении при вентиляции с положительным давлением;
рассоединение; структурные поломки или дефекты компонентов в нар-
козно-дыхательном контуре. Утечка в или около ЭТТ:
ЭТТ находится не в трахее (см. Ситуацию 4, Пищеводная интубация}; манжета ЭТТ не герметизирует трахею; отверстия или разрывы собственно ЭТТ;
попадание назогастрального зонда в трахею. Утечка через легкие: пневмоторакс (см. Ситуацию 28, Пневмоторакс}', бронхоплевральный наружный свищ.
Типичные случаи
Когда положение пациента изменено:
передвижением операционного стола относительно наркозного аппарата;
перемещение пациента с одной кровати или стола на другие. В процессе манипуляций на голове и шее.
Когда дыхательные пути находятся в зоне действий хирурга.
Во время манипуляций со шлангами наркозно-дыхательного контура или операционными простынями.
После замены компонентов наркозно-дыхательного контура.
Когда сначала применяют вентиляцию с положительным давлением. После трудной интубации или использования щипцов Магилла для
направления ЭТТ в трахею.
После отсоединения от централизованной системы для использования ее в качестве источника кислорода для лицевой маски или назальной канюли.
После сервисного обслуживания наркозного аппарата.
Предупреждение
Тщательно проверяйте наркозный аппарат и наркозно-дыхатель-ный контур перед каждым применением:
Проводите тест на утечку при высоком давлении наркоз-но- дыхательного контура;
повторяйте тест после замены любого компонента дыхательного контура;
проводите тест на утечку при низком давлении наркозно-дыхательного контура и наркозного аппарата;
включите при этом все испарители и флоуметры, которые могут быть использованы в процессе анестезии;
проверьте целостность ЭТТ и ее манжеты. После эндотрахеальной интубации раздуйте манжету ЭТТ минимально необходимым для герметизации трахеи объемом и тщательно проверьте отсутствие утечки вокруг нее;
повторно проверяйте, нет ли утечки вокруг манжеты и не изменилось ли положение ЭТТ после любого перемещения пациента или ЭТТ.
Проверьте положение переключателя «мешок — ИВЛ» и клапана сброса перед началом ИВЛ.
Для пациентов-детей необходимо иметь соответствующий набор ЭТТ разных диаметров.
Проявления
Во время самостоятельного дыхания:
необычно высокий газоток требуется для наполнения мешка между каждым дыхательным движением. Признаки поверхностной анестезии:
тахикардия: