Kriticheskie_situatsii_v_anesteziologii
.pdfДиагностика легочной эмболии затруднена у больных под общей анестезией.
Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции
Проводите вспомогательную оксигенотерапию. У неинтубированного пациента:
используйте лицевую маску с FiО2 = 100%; продумайте возможность интубации, ИВЛ и пдкв.
У интубированного пациента: увеличьте FiО2 до 100%;
продумайте возможность ПДКВ. Проверьте ГАК.
Измерения концентрации выдыхаемого СО2 не являются надежным показателем адекватности вентиляции. Поддерживайте циркуляцию Увеличьте ОЦЖ. Введите инотропные препараты:
эфедрин в/в, 5—10 мг, повторить при необходимости; адреналин в/в, 10—50 мкг, повторить при необходимости; инфузия допамина, добутамина или адреналина (см. Ситуацию 7, Гипотензия}.
Для диагностики и коррекции правожелудочковой недостаточности и низкого сердечного выброса целесообразно использовать инвазивный мониторинг.
При наличии легочной гипертензии в сочетании с правожелудочковой недостаточностью продумайте возможность инфузии НТГ (0,25—1 мкг/кг/мин) в качестве легочного вазодилататора:
использовать с большой осторожностью в связи с риском системной вазодилатации и гипотензии.
Если в условиях сердечно-сосудистого коллапса легочная эмболия очевидна либо весьма вероятна:
рассмотрите возможность экстренного чрескожного И К; рассмотрите возможность выполнения экстренной эмболэктомии. Верифицируйте диагноз:
исключите другие причины гипоксемии, увеличения мертвого пространства или гемодинамической нестабильности;
проведите сканирование вентиляционно-перфузионного соотношения или легочную ангиограмму.
Ангиография является достоверным диагностическим тестом, однако весьма трудным для выполнения. Если подтверждена
тромбоэмболия, антикоагулянтная терапия может предупредить дальнейшую эмболизацию.
Антикоагулянтная терапия может быть противопоказана при наличии внутренних источников кровотечения или неудовлетворительном хирургическом гемостазе. Гепарин в/в, 5000 ЕД болюсно, с последующей инфузией 1000 ЕД/ч, с коррекцией для поддержания АЧТВ на уровне, по крайней мере вдвое превышающем нормальный. Тромболитическая терапия является спорным приемом и
противопоказана в раннем послеоперационном периоде. Установите кава-фильтр у пациента с рецидивирующей легочной эмболией, получавшего адекватную антикоагулянтную терапию, и у пациента с противопоказаниями к антикоагулянтам. При невозможности чрескожной установки кава-фильтра иногда требуется лапаротомическое лигирование или кли-пирование нижней полой вены.
Осложнения
Инфаркт легких. Кровохарканье. Остановка сердца.
Геморрагические осложнения антикоагулянтной терапии.
Рекомендуемая литература
Dehnng D. J., Arens J. F.: Pulmonary thromboembolism: disease recognition
and patient management. Anesthesiology. 73:146, 1990. МсКепуе P. J.: Deep venous thrombosis and anaesthesia. Br. J. Anaesth.
66:4, 1991. Persson A. V., Davis R. J., Vallavicen^ia J. L.: Deep venous thrombosis iind
pulmonary embolism. Surg. Clin. North Am. 71:1195, 1991. Quance D.: Amniotic fluid embolism: detection by pulse oximeiiy.
Anesthesiology. 68:951, 1988.
19. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ Определение Суправентрикулярной аритмией называется патологический сердечный
ритм, источник которого расположен суправентрику-лярно. Синоатриальный (или синусовый) узел.
Предсердие. АВ-узел.
Этиология
Повышенный автоматизм суправентрикулярных тканей (тахиаритмии).
Циркуляция возбуждения. Сниженный автоматизм суправентрикулярных тканей (АВ-узло-
вой ритм).
Типичные случаи
Во многих случаях предсердные аритмии возникают у пациентов с нормальным сердцем:
во время физической нагрузки; после употребления кофе, чая или алкоголя; после курения.
Острая ишемия или инфаркт миокарда. Во время или после операций на сердце или легких.
Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта или другие сердечные расстройства, связанные с нарушениями проводящих структур. Гипоксемия, гиперкарбия, ацидоз, алкалоз. Пирексия.
Электролитные расстройства, гиперметаболические состояния. Гипертиреоидизм.
Острые или хронические заболевания легких. Заболевания клапанного аппарата сердца. Перикардиты, миокардиты.
Профилактика
Предоперационное выявление и коррекция суправентрикулярных аритмий.
Проявления
При быстром желудочковом ответе точная локализация фокуса тахиаритмии может быть затруднена.
Синоатриальный узел.
Синусовая тахикардия: равномерное расположение зубца Р и комплекса QRS АВ-проводимость 1:1, частота сердечных сокращений выше 100 в минуту.
Синусовая аритмия: импульсы исходят из СА-узла с произвольной частотой, АВ-проводимость 1:1, нормальная морфология комплекса QRS, изменения частоты обычно связаны с вентиляцией. Предсердия.
Преждевременные предсердные сокращения: обычно доброкачественный вариант нормы.
Несинусовый предсердный ритм: импульсы исходят из тканей предсердия вне синоатриального узла, проходя как ретроградно, так и антеградно; зубец Р отрицательный либо сливается с комплексом QRS', нормальная морфология комплекса QRS.
Блуждающий предсердный водитель ритма: импульсы исходят из различных точек предсердия; зубец Р различен по форме; интервал P—R изменяется.
Мультифокальная предсердная тахикардия: импульсы нерегулярно и быстро возникают в различных точках предсердия; зубец Р различен по форме; интервалы PR—RR различны; аналогичны блуждающему предсердному водителю ритма, но с более высокой частотой сердечных сокращений.
Трепетание предсердий: ритм циркуляции возбуждения из предсердия с частотой 220—300 ударов в минуту; желу-дочковый ритм зависит от степени АВ-блока, обычно 2:1, 3:1 или 4:1; морфология комплекса QRS, как правило, нормальна.
Фибрилляция предсердий: импульсы возникают в предсердии беспорядочно; желудочковая реакция нерегулярна и зависит от степени АВблока; QRS обычно нормален. АВ узел («синаптический»).
Синаптический ритм: импульсы исходят из АВ-узла и проводятся как ретроградно, так и антеградно с частотой 40—55 в минуту (может перейти в «акцелерированную идиовентрикулярную тахикардию» при частоте более 55
в минуту); зубец Р сливается с комплексом QRS или появляется сразу же за ним; морфология QRS обычно нормальная.
Ситуации с похожими признаками
Артефакты ЭКГ.
Артефициальный водитель ритма правого предсердия. Поверхностная анестезия.
Как действовать Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции.
Контролируйте кровяное давление.
При тяжелой гипотензии:
введите вазопрессоры (см. Ситуацию 7, Гипотензия}\ рассмотрите целесообразность немедленной кардио-
версии. Диагностируйте аритмии.
Пальпируйте периферический пульс. При возможности используйте запись ЭКГ. Используйте мул ьти полярные отведения ЭКГ для получения наилучшей предсердной кривой. При наличии внутри пищеводного или внутрисердечного отведения ЭКГ можно воспользоваться ими.
Диагностировать тахиаритмии будет легче, если удастся снизить частоту желудочкового ответа, что может быть достигнуто:
прижатием блуждающего нерва («вагусный прием»); аденозином в/в, 3—6 мг болюсно; эдрофониумом в/в; 5—10 мг болюсно;
фенилэфрином в/в, 25—50 мкг болюсно. Корригируйте ведущий ритм и(или) замедляйте желудочковый ответ. Трепетание предсердий:
эсмолол в/в, 10 мг дробно, что повысит степень АВ-блокады и замедлит частоту желудочкового ответа;
дигоксин в/в, 0,25 мг каждые б ч, что обычно превращает трепетание в фибрилляцию, которая затем может спонтанно перейти в синусовый ритм;
если дигоксин не дал эффекта, добавьте квинидин перорально, 200 мг; установите частоту предсердного водителя ритма на 20% выше
естественного не менее чем на 30 с, затем постепенно снижайте частоту; кардиоверсия 10—25 Дж, повышая при необходимости энергию
разряда. Фибрилляция предсердий: дигоксин в/в, 0,5—1 мг;
верапамил в/в, 2,5—5 мг, при необходимости повторять каждые 5 мин до максимальной дозы 20 мг;
эсмолол в/в, 5—10 мг, при необходимости повторять каждые 5 мин; в/в инфузия 50—200 мкг/кг/мин;
кардиоверсия 100—200 Дж. АВ-узловая тахиаритмия циркулирующего возбуждения:
верапамил в/в, 2,5—5 мг, при необходимости повторять каждые 5 мин до максимальной дозы 20 мг;
аденозин в/в, 3—6 мг болюсно.
Пароксизмальные тахиаритмии циркулирующего возбуждения (включая синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта и другие побочные пути):
аденозин в/в, 3—6 мг болюсно; верапамил в/в, 2,5—5 мг, повторять при необходимости
каждые 5 мин до максимальной дозы 20 мг. АВ-узловой ритм («соединительный ритм»):
при стабильной гемодинамике лечение может оказаться ненужным; атропин в/в, 0,4—0,8 мг болюсно; эфедрин в/в, 5—10 мг болюсно;
искусственный водитель ритма (чрескожный, чреспищеводный, предсердный, желудочковый). Избегайте совместного
применения блокаторов кальциевых каналов и бета-блокаторов (глубокая брадикардия). При нарушенной проводимости дифференциация желудочковой и наджелудочковой тахиаритмии может быть затруднена.
Если отсутствует ясность, следует проводить терапию же-лудочковой тахикардии — кардиоверсию.
Осложнения
Ишемия или инфаркт миокарда (у пациентов с повышенным риском).
Медикаментозные измененные реакции. Осложнения кардиоверсии: сердечная блокада; переход в более опасный ритм;
повреждение миокарда вследствие повторных кардиоверсии (нетипично). Осложнения искусственного водителя ритма:
индукция аритмий; перфорация сердца.
Рекомендуемая литература
Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association; Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. JAMA. 268:2171, 1992.
Goldberger E., Wheat M. W.: Supraventricular tachyarrhythmias, p. 86. In: Treatment of Cardiac Emergencies, 5th ED. CV Mosby, St. Louis, 1990. Rooke A.: Diagnosis and treatment of common intraoperative dysrhythmias,
p. 113. In: Annual Refresher Course Lectures. American Society of Anesthesiologists, Park Ridge, IL, 1990.
20. ВЕНОЗНАЯ ВОЗДУШНАЯ ИЛИ ГАЗОВАЯ ЭМБОЛИЯ
Определение
Венозной или газовой эмболией называется попадание воздуха или других газов в правую половину сердца или легочные сосуды.
Этиология
Проникновение окружающего воздуха в открытый венозный кровоток или дуральные синусы. Инфузия в вену воздуха или другого газа
под давлением.
Типичные случаи
Хирургические вмешательства, при которых операционное поле расположено выше уровня сердца.
Хирургические вмешательства, требующие инсуффляции газа. Инвазивные вмешательства, при которых имеет место сообщение
венозной циркуляции низкого давления с атмосферным воздухом во время спонтанного дыхания при отрицательном внут-ригрудном давлении.
Любая инвазивная процедура, в процессе которой имеет место контакт пациента с источником газа высокого давления.
Профилактика
Избегайте положения пациента, при котором операционное поле располагается выше уровня сердца.
В ситуациях, когда положение операционного поля выше уровня сердца неизбежно, применяйте искусственную вентиляцию.
При повышенном риске газовой эмболии поддерживайте повышенное венозное давление в/в инфузией жидкостей и(или) ПДКВ.
Избегайте использования N^O у пациента с повышенным риском газовой эмболии.
Удалите весь воздух из пластиковых мешков с растворами, предназначенными для инфузии под давлением.
Проявления
Проявления зависят от размеров тела пациента, объема эмболизирующего воздуха, темпа развития эмболии и применяемых мониторов.
Ультразвуковой мониторинг.
При наличии газовых пузырьков они определяются на ТПЭхоКГ. Изменения звуков прекордиального Допплера:
очень чувствительная методика для определения венозной воздушной эмболии; можно определить объем, равный 0,25 мл;
трансдуцер должен быть помещен над структурами правого сердца (правая или левая парастернальная область);
правильность положения трансдуцера может быть проверена в/в болюсным введением через ЦВД-катетер небольшого количества жидкости комнатной температуры. Снижение концентрации СО2 в конце выдоха:
резкое падение концентрации выдыхаемого СО2 (более 2 мм рт. ст.) вследствие артериолокапиллярной обструкции;
любые события, остро снижающие легочный кровоток, вызывают аналогичное снижение (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия). Повышение концентрации N, в выдыхаемом газе:
определение повышенной концентрации N, в выдыхаемом газе без повышения ее во вдыхаемом патогномонично для воздушной эмболии;
изменения концентрации N^ в конце выдоха обычно не превышают 2—3%.
Громкий, грубый продолжительный шум «мельничных жерновов» при аускультации (пищеводный стетоскоп). Газ в крови, аспирируемой из ЦВДкатетера (наличие газа в количестве, превышающем 20 мл, является признаком значительной воздушной эмболии).
Гипотензия (снижение более чем на 15 мм рт. ст. является признаком значительной воздушной эмболии). Брад и кард ия.
Рост давлений ЛА, если выход из правого желудочка не перекрыт газовым эмболом.
Ситуации с похожими признаками
Сдавление или ишемия ствола головного мозга. Невоздушная эмболия легких (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия}. Гипотензия другой этиологии (см. Ситуацию 7, Гипотензия). Артефакт ультразвукового допплеровского прибора вследствие
работы электрокоагулятора, быстрой инфузии жидкостей или движения прекордиального датчика. Проникновение воздуха в
газоанализатор респиратора.
Как действовать Немедленно информируйте хирурга о возможной газовой эмболии.
Хирург должен проверить места возможного проникновения газа в
ране.
Медсестра должна проверить хирургическое оборудование для инсуффляции.
Перекройте все источники газа под давлением. Получите
подтверждение диагноза:
тщательно прослушайте допплеровский прекордиальный сигнал; проверьте концентрацию СО2 в конце выдоха;
проверьте при возможности концентрацию N, в конце выдоха; проверьте кровяное давление; послушайте, нет ли «шума мельничных жерновов»;
при возможности проверьте давление ЛА; если есть ЦВД-катетер, проверьте аспирируемую из него
кровь на наличие газа. Если газовая эмболия подтвердилась:
хирург должен промыть рану физиологическим раствором или тампонировать ее салфетками, смоченными тем же раствором;
прекратите подачу N.О2 дайте 100% О2;
при помощи ручной вентиляции выполните прием Валь-сальвы для предотвращения дальнейшего поступления воздуха в сердце и облегчения поиска хирургом места проникновения воздуха в сосудистую систему;
увеличьте скорость в/в инфузии; при возможности измените положение пациента:
в первую очередь наклоните стол таким образом, чтобы операционное поле оказалось ниже уровня сердца;
при необходимости положите пациента на левый бок.
Подумайте о применении ПДКВ в 5 см Н,0. При необходимости для поддержки кровообращения примените вазопрессоры и инотропы. При
тяжелых расстройствах гемодинамики:
при остановке сердца начинайте СЛР (см. Ситуацию 2,
Остановка сердца};
может оказаться необходимой прямая аспирация воздуха из сердца или крупных сосудов при помощи торакотомии; может потребоваться прямой массаж сердца.
Осложнения
Осложнения тяжелой гипотензии: ишемия миокарда;
церебральная гипоперфузия. Парадоксальная газовая эмболия артериальной циркуляции:
через незаращенное овальное отверстие или другой пра-волевый шунт; массивная венозная газовая эмболия, проникающая через легочные
капилляры в артериальный кровоток. Отек легких.
Загрязнение раны в процессе изменения положения пациента. Осложнения торакотомии и СЛР, если они были применены.
Рекомендуемая литература
Cucchiara R. F.: Is the sitting position justifiable for the neurosurgical patient? p. 331. In: Annual Refresher Course Lectures. American Society
of Anesthesiologists, Park Ridge, IL, 1986. Cucchiara R. F., Nugent M., Seward J. В.: Air embolism in upright
neurosurgical patients: detection and localization by 2-D echocardiography. Anesthesiology. 60:353, 1984. Losasso Т. J., Muzzi D. A., Dietz
N M., Cucchiara R. F.: Fifty per cent nitrous
oxide does not increase the risk of venous air embolism in neurosurgical patients operated upon in the sitting position. Anesthesiology. 77:21, 1992.
Matjasko J., Petrozza P., MacKenzie C. F.: Sensitivity of end-tidal nitrogen
in venous air embolism; detection in dogs. Anesthesiology. 63:418, 1985. Michenfelder L. D.: Air embolism, p. 268. In Orkin F., Cooperman L. (eds):
Complications in anesthesiology. JB Li ppincott. Philadelphia, 1983.
Глава 5
Критические ситуации, связанные с легкими 21. ОЖОГ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Определение
Ожогом дыхательных путей называется термическое или химическое поражение слизистой оболочки дыхательных путей на протяжении от полости рта до альвеол.
Этиология
Воспламенение ЭТТ во время лазерной хирургии. Вдыхание горячих газов:
вдыхаемые газы имеют слишком высокую температуру; имеет место непосредственное воздействие огня; воздействие дыма или токсичных газов.
Типичные случаи
Лазерные операции на глотке, гортане или трахеобронхиальном дереве. Неисправности обогревателя или увлажнителя вдыхаемого газа: поломка обогревателя или термостата; использование струйной подачи О2 через обогреватель или
увлажнитель с автоматическим контролем. Пациенты с острыми ожогами.
Профилактика
Защита ЭТТ в процессе лазерной хирургии верхних дыхательных путей с использованием соответствующего протокола:
применение защищенных или «лазерустойчивых» ЭТТ; наполнение манжеты ЭТТ подкрашенной жидкостью;
поддерживать невысокий уровень FiО2 (менее 30%), избегать применения N^O;
в ситуациях, когда применение более высокого FiО2 диктуется необходимостью поддерживать приемлемый уровень насыщения О2, просите хирургов отказаться от применения лазера;
на случай воспламенения ЭТТ необходимо иметь под рукой зажим для окклюзии ЭТТ.
При использовании обогревателя или увлажнителя монитори-руйте температуру вдыхаемого газа:
поддерживайте температуру вдыхаемого газа ниже 40 °С. Защита пациента от воздействия дыма и пламени в операционной.
Проявления
Немедленные проявления.
Вызванное лазером воспламенение ЭТТ: видимое воспламенение ЭТТ; запах горения, дым, пламя в зоне операции;
пламя может распространяться на дыхательный контур. Перегретые
газы:
трубки дыхательного контура горячие на ощупь;
срабатывание сигнализации перегрева на увлажнителе или обогревателе;
неожиданное повышение температуры тела у пациента. Поздние проявления:
отечность и разрывы дыхательных путей (см. Ситуацию 22, Разрывы дыхательных путей, и Ситуацию 28, Пневмоторакс};
снижение артериального рО2 и насыщения О2 (см. Ситуацию 8,
Гипоксемия);
снижение податливости легких; отек легких (см. Ситуацию 17, Отек легких);
бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм); РДСВ.
Ситуации с похожими признаками Отек легких вследствие других причин (см. Ситуацию 17, Отек легких). РДСВ вследствие других причин.
Пневмония.
Бронхоспазм (см. Ситуацию 24, Бронхоспазм). Частичная обструкция дыхательных путей.
Как действовать
При воспламенении ЭТТ, вызванном применением лазера, прекратите подачу О2 в ЭТТ:
немедленно пережмите ЭТТ; отсоедините дыхательный контур. В случае значительного пламени:
немедленно удалите поврежденную трубку; в случае, если насыщение О2 уже снижено, а ЭТТ ин-тактна, пациента
все-таки можно вентилировать через поврежденную трубку, имея, однако, в виду, что частицы материала трубки могут эмболизировать дистальные отделы трахеобронхиального дерева.
Вентилируйте вручную лицевой маской, используя 100% О2.
Реинтубируйте пациента как можно скорее.
Быстрое нарастание отека дыхательных путей сделает отложенную интубацию более трудной. Если реинтубация невозможна, переходите к транстрахе-альной струйной вентиляции, трахеостомии или крикотиреотомии.
Обеспечивайте поддерживающее лечение и ИВЛ. При необходимости для полдержания оксигенации используйте ПДКВ.
Подумайте о применении больших доз стероидов (например, метилпреднизолона в/в, 0,1—1 г). Для оценки степени поражения
дыхательных путей немедленно пригласите консультантаотоларинголога или специалиста по торакальной хирургии.
Фибробронхоскопия после стабилизации состояния у пациента.
Изымите из обращения все подозреваемое в неисправности оборудование и отдайте на исследование биомедицинской инженерной службе.
При поражении перегретым газом