Kriticheskie_situatsii_v_anesteziologii

Психосоматический неврологический дефицит.

Преходящий неврологический дефицит вследствие метаболических расстройств (см. Ситуацию 45, Послеоперационные изменения сознания, и Ситуацию 44, Повреждения периферических нервов).

Как действовать Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции (см.

Ситуацию 8, Гипоксемия, и Ситуацию 27, Гиперкарбчя).

Легкая гипоксемия может вызвать смазанность сознания, но чаще она вызывает беспокойство, которое иногда ошибочно лечат дальнейшей седацией с усугублением депрессии дыхания.

Тяжелая гипоксемия может вызвать кому. Гиперкарбия в основном вызывает оглушение. Проверьте, прекращена ли подача всех анестетиков,

как ингаляционных, так и в/в.

Для ускорения элиминации ингаляционных анестетиков увеличьте поток О2 в наркозном дыхательном контуре. Проверьте концентрацию анестетика во вдыхаемом газе (при наличии газоанализатора).

Стимулируйте оглушенного пациента.

Прибегайте к вербальной или тактильной стимуляции и тщательно очищайте верхние дыхательные пути отсосом.

Избегайте чрезмерного физического воздействия. Проведите

нефрологическое обследование.

Проверьте диаметр зрачков и их реакцию на свет:

анестетики и офтальмологические препараты могут влиять на размер зрачка и его способность реагировать на свет.

Проверьте наличие корнеальных и глоточных рефлексов. Проверьте реакцию на физическую стимуляцию и глубокую болевую чувствительность.

Проверьте рефлексы конечностей и подошвенную реакцию (рефлекс Бабинского).

При выявлении отклонений в процессе неврологического обследования экстренно организуйте консультацию невролога или нейрохирурга. Если

повреждения ЦНС или спинного мозга очевидны,

исходите из того, что имеют место ишемия, инфаркт, эмболия мозга или кровоизлияние в мозг;

немедленно организуйте консультацию невролога или нейрохирурга; если есть возможность безопасно перемещать пациента, выполните КТ

или ЯМР головы и спинного мозга; для определения природы цереброваскулярного повреждения может

потребоваться ангиография; дальнейшая терапия зависит от диагноза, но может включать:

антикоагуляцию при мозговой тромооэмоолии; хирургическую декомпрессию внутричерепных кровоизлияний;

при остром ПСМ подумайте о применении высоких доз кортикостероидов:

метилпреднизолона в/в, 1 г каждые 8 ч, в 3 введения. Исключите

метаболическую этиологию.

Отошлите пробы крови и мочи в клиническую лабораторию. Исключите отклонения метаболизма глюкозы:

проверьте уровень декстрозы и электролиты при наличии в операционной соответствующей аппаратуры;

гипогликемия должна быть корригирована в/в введением 50% глюкозы, 25 мл, или быстрой инфу-зией Г^В (см. Ситуацию 34, Гипогликемия};

риск такого лечения практически равен нулю; гипергликемия вследствие ДКА или гиперосмоти-ческой

некетотической комы потребует в/в инсу-линотерапии (см. Ситуацию 32,

Диабетический ке-тоацидоз);

гипонатриемию (см. Ситуацию 36, Гипонатриемия и гипоосмоляльность);

метаболический ацидоз (см. Ситуацию 39, Метаболический ацидоз}; Возьмите пробы мочи и крови для токсикологического исследования.

Информируйте о проблеме хирурга.

Осложнения

Гипоксемия или гиперкарбия. Неспособность поддерживать проходимость верхних дыхательных

путей.

Аспирация желудочного содержимого. Стойкое повреждение ЦНС.

Рекомендуемая литература

Mahia M.: Nervous system, p. 383. In Gravenstein N (ed.): Manual of Complication During Anesthesia, J.B.Lippincott, New York, 1991.

43. ТОКСИЧНОСТЬ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Определение

Токсичностью местных анестетиков называется измененная системная реакция на высокую концентрацию местного анесте-тика в крови.

Этиология

Прямое внутрисосудистое введение раствора местного анестетика. Избыточное количество местного анестетика, поступившее в кро-воток за короткое время.

Типичные ситуации

Во время регионарной анестезии с использованием больших объемов местных анестетиков или при значительной потенциальной вероятности внутрисосудистого введения:

межреберный нервный блок; эпидуральная анестезия; блокада плечевого сплетения;

парацервикальный блок при гинекологических манипуляциях; внутривенная региональная анестезия (Bier-блок). Во время в/в

инфузии лидокаина. Во время топикализации ротоглотки местным анестетиком.

Профилактика

Превентивное лечение бензодиазепинами повысит судорожный порог. Начинайте мониторировать пациента до начала выполнения реги-

онарного блока.

Во время и после выполнения регионарного блока целесообразна вспомогательная оксигенотерапия.

Во избежание внутрисосудистого введения при регионарном блоке необходимо применение специальных методик: пробная аспирация непосредственно перед введением местного анестетика;

оценка реакции пациента на тест-дозу местного анестетика; введение местных анестетиков дробно;

применение местных анестетиков в дозах, не превышающих максимально рекомендованные.

Наблюдайте за применением местного анестетика для инфильтрации хирургом.

Соблюдайте соответствующие болюсные дозы и темп инфузии при в/в применении лидокаина:

при длительной инфузии контролируйте уровень лидокаина в крови.

Проявления

Симптомы со стороны ЦНС: шум в ушах;

циркулярное онемение вокруг рта, чувство тяжести языка; нистагм, затруднение фокусировки зрения; понижение уровня сознания, беспокойство;

предсудорожная моторная раздражимость с последующими судорогами;

кома.

Респираторные проблемы и отклонения со стороны верхних дыхательных путей:

утрата способности поддерживать безопасность дыхательных путей; утрата рефлексов дыхательных путей; респираторная депрессия с развитием апноэ. Сердечно-сосудистые

проблемы:

удлинение интервала P—R; брадикардия; изменения проводимости; аритмии;

гипотензия. Необратимый сердечно-сосудистый коллапс:

бупивакаин является местным анестетиком, после применения которого сердечно-сосудистый коллапс наиболее вероятен, так как соотношение дозы, вызывающей коллапс, и судорожной дозы у бупи-вакаина ниже, чем у лидокаина;

беременные пациентки могут быть более чувствительны к кардиотоксическому действию бупивакаина; ацидоз и гипоксия заметно потенцируют кардиоток-

сичность бупивакаина.

Ситуации с похожими признаками

Гипонатриемия (см. Ситуацию 36, Гипонатриемия и гипоосмоляльность}.

Адреналиновая реакция.

Гипоксемия (см. Ситуацию 8, Гипоксемия}.

Неумышленный нервно-мышечный блок (см. Ситуацию 60, Подмена шприца или ампулы).

Высокий эпидуральный или спинальный блок (см. Ситуацию 74,

Тотальная спинальная анестезия}.

Первичные судорожные заболевания (см. Ситуацию 47, Судороги}.

Анафилаксия (см. Ситуацию 11, Анафилаксия и анафилактоидные реакции}.

Паническая реакция.

Как действовать

Внутриартериальное введение в сонные или позвоночные артерии даже небольшого количества местного анестетика очень быстро приведет к возникновению неврологической симптоматики.

При первых же признаках проявления токсичности местного анестетика прекратите его дальнейшее введение.

При возникновении дыхательной депрессии, апноэ или потери сознания:

поддерживайте проходимость дыхательных путей с помощью маски; вспомогательная вентиляция 100% О у не гипервентилируйте пациента,

так как это снижает судорожный порог. Убедитесь в адекватности в/в

доступа.

При наличии предсудорожной моторной раздражимости или судорожной активности дайте О;,:

судороги могут прекратиться, но это маловероятно. Введите

антиконвульсант:

тиопентал в/в, 25—30 мг дробно; мидазолам в/в, 0,5—1 мг дробно;

Судороги часто прекращаются при введении этих препаратов. Если

судороги не удается прекратить быстро или есть трудности с вентиляцией пациента,

интубируйте пациента с использованием релаксантов короткого действия;

введите более высокие дозы тиопентала или мидазолама; введите другие антиконвульсанты:

фенитоин в/в, нагрузочная доза, 10 мг/кг, вводить медленно (может вызвать гипотензию);

фенобарбитал в/в, 1—2 мг/кг:

ингаляционные анестетики, за исключением энф-люрана.

Приступите к нейромышечному блоку для минимизации периферического потребления О2 во время судорог:

оцените судорожную активность с использованием оборудования для мониторирования ЭЭГ.

Корригируйте сердечно-сосудистые осложнения, следуя протоколу второго этапа СЛР:

лидокаин может быть использован для коррекции аритмий, вызванных бупивакаином.

Подумайте о применении АИК при бупивакаиновой кардиотоксичности:

для восстановления может потребоваться несколько часов. Если судороги купировать не удается, организуйте консультацию невролога.

Осложнения

Сердечно-сосудистый коллапс. Гипоксическое поражение мозга.

Рекомендуемая литература

Covino В. G.: Clinical pharmacology of local anesthetic agents, p. 111. In Cousins M.J., Bridenbaugh P. 0. (eds): Neural Blockade, 2nd Ed. J.B.Lippincott, Philadelphia, 1988.

44. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Определение

Повреждением периферических нервов называется новый неврологический дефицит, появившийся после анестезии, который анатомически может быть локализован дистальнее

цнс. Этиология

Повреждение периферических нервов и сплетений вследствие: прямой травмы, ишемии, сдавления;

перетяжки. Идиопатические повреждения.

Типичные случаи

После операций, при которых для поддержания положения пациента использовались рамы, скобы, подставки или другие механические приспособления.

Пациенты, исходно имевшие дисфункции периферических нервов. После операции на сердце.

После использования жгутов на конечностях.

После длительной парестезии, случившейся во время регионар-ной анестезии.

Хирургические вмешательства, требующие применения антикоагулянтов.

Применение избыточного количества вазоконстрикторов: путем локальной инфильтрации вокруг нерва; путем прямого влияния вазоконстриктора на нервный корешок.

Хирургические вмешательства, связанные с длительной гипотен-зией.

Профилактика

Убедитесь в правильном положении пациента:

анестезист отвечает за проверку укладки пациента, выполненной персоналом операционной;

избегайте сдавления локтевого нерва у локтевого отростка и отведения руки более чем на 90 ";

избегайте сдавления нервов common peroneal и saphenous ногодержателями, используемыми для поддержания пациента в положении с поднятыми ногами;

используйте подмышечные валики для пациента в положении на боку; когда пациент находится в глубоком положении Тренде-ленбурга: расположите и контролируйте положение рук по бокам пациента; расположите плечевые подкладки над акромиоклавикуляр-ными

суставами; тщательно прокладывайте все области между телом пациента и

опорами. Если возможно, в процессе анестезии периодически снимайте давление на конечности и голову.

Используйте жгуты конечностей в течение минимально необходимого для этого времени:

распускайте жгут по крайней мере на 15 мин каждые 2 ч.

Проявления

Диагностика повреждения нерва в процессе операции может быть весьма непростой.

Потеря сенсорной или моторной функции в зоне иннервации периферическим нервом или сплетением.

Явно затянутое восстановление после регионарного или местного нервного блока.

Иногда симптомы отсрочены и со временем постепенно обостряются.

Ситуации с похожими признаками

Неадекватная реверсия мышечных релаксантов (см. Ситуацию 46,

Задержка восстановления дыхания после операции}.

Избыточное распространение местного анестетика после ре-гионарной или местной блокады.

Как действовать Распознавайте и корригируйте любые факторы, которые могут

способствовать дальнейшему повреждению нерва.

Проверьте положение пациента и прокладки вокруг вовлеченных в процесс нервов.

Просмотрите историю болезни пациента и тщательно выполните неврологическое обследование пациента.

Выявляйте в истории болезни все предрасполагающие факторы: диабет; неврологические заболевания. Определите анатомическое

распространение повреждения:

специфические периферические нервы (нерв); нервные сплетения. Проверьте возможные интраоперационные

факторы:

время наложения жгутов в процессе операции; положение пациента и приспособления для сохранения этого

положения; наличие интраоперационной гипотензии. Изымите из использования и

обследуйте любое оборудование, предположительно имевшее отношение к повреждению:

жгуты; приспособления для поддержания положения пациента;

операционный стол. Информируйте о проблеме хирурга. Получите консультацию невролога. Обсудите ситуацию с пациентом как можно скорее.

Повреждения периферических нервов могут быть разбиты на три категории:

нейропраксия — временное повреждение, часто вызванное сдавлением. При нем нет аксональной дегенерации и лишь легкая демиелинизация в месте травмы. Быстрое и полное восстановление может наступить и без специфического лечения;

аксонотмезис — деструктивное поражение аксона, но без вовлечения поддерживающего матрикса. Это более тяжелое поражение, чем нейропраксия, с дегенерацией и де-миелинацией аксона и его миелиновой оболочки дис-тальнее повреждения. Имеет место также проксимальная дегенерация, причем регенерация начинается через 3 нед;

нейропшезис — тяжелое раздавливающее повреждение с авульсией или разрывом нерва. Без хирургического вмешательства прогноз неблагоприятный. Для выбора тактики консультируйтесь с неврологом или нейрохирургом.

Осложнения

Стойкая потеря функция дистально расположенной мускулатуры. Стойкие изменения чувствительности. Контрактуры.

Рекомендуемая литература

Britt В. A., Joy N., Mackay M. В.: Positioning trauma, p. 646. In OrkinF.K...

CoopermanL.H.(eds): Complications in Anesthesiology.JB Lippincott, Philadelphia, 1983. Kroll D. A., Caplan D. A., Posner K. et al.: Nerve injury

associated with

anesthesia. Anesthesiology. 73:202, 1990. Mahia M.: Nervous system, p. 386. In Gravenstein N (ed): Manual of

Complications During Anesthesia. J В Lippincott, Philadelphia, 1991. Nicholson M. J., McAlpine F. S.: Neural injuries associated with surgical

positions and operations, p. 193. In Martin J. T. (ed): Positioning in Anesthesia and Surgery. WB Saunders, Philadelphia, 1978. OliverS. В.,

Cucchiara R. F., Warner M. A., Muir J. J.: Unexpected focal

neurologic deficit on emergence from anesthesia: a report of three cases. Anesthesiology. 67:823, 1987. Roy R. С., Stafford M. A., Charlton J. E.:

Nerve injury and musculoskeletal

complaints after cardiac surgery: influence of internal mammary artery dissection and left arm position. Anest Analg. 67:277, 1988.

45ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Определение

Послеоперационными изменениями сознания называется неспособность в должное время восстановить исходный уровень сознания или адекватную реакцию на окружающее после общей анестезии.

Этиология

Абсолютная или относительная передозировка препаратов, воздействующих на сознание:

ингаляционные анестетики; гипнотики, кетамин, скополамин, бензодиазепины; наркотики;

ЦНС — активные препараты неанестетики: фенотиазины;

антигипертензивные препараты (резерпин, метилдо-фа, клонидин); трициклические антидепрессанты.

Метаболические отклонения, влияющие на уровень сознания: гипоксемия или гиперкарбия; эндокринопатии (тиреоидные, адреналовые, глюкозоин-сулиновые);

электролитные расстройства (натрий, калий, кальций); эндогенные токсины (уремия, порфирия, печеночная энцефалопатия).

Неврологические отклонения, влияющие на уровень сознания: повреждения мозга вследствие ишемии, кровоизлияния. эмболии или

опухоли; послеприпадочные состояния;

инфекции ЦНС, СПИД. Гипотермия.

Недавнее употребление или отмена алкоголя или наркотиков. Общая системная инфекция или сепсис. Сильная боль.

Типичные случаи

После операций, закончившихся быстрее, чем ожидалось. После операций на сонных артериях или кардиальных. У пациентов с поврежденной функцией печени или почек. После обширной травмы, массивной инфузионной терапии или

метаболического ацидоза. У новорожденных и пожилых. После операции ТУРП.

У пациентов, исходно имевших заболевания ЦНС. Органические заболевания мозга:

алкоголизм; психиатрические состояния; судорожный очаг.

Профилактика

Выявление и лечение пациентов с метаболическими или неврологическми отклонениями, способными снизить уровень сознания. Избегайте избыточной предоперационной седации, особенно у

пожилых и ослабленнь1х пациентов.

Титруйте анестетики, наркотики, гипнотики и антихолинерги-ческие препараты по клиническому эффекту.

Избегайте введения наркотиков незадолго до конца анестезии, за исключением ситуаций, когда есть возможность титровать дозу по частоте дыхания пациента. Избегайте применения высоких доз наркотиков вместе с высокими концентрациями ингаляционных анестетиков. При клинических показаниях тщательно мониторируйте уровень сахара в крови во время анестезии (см. Ситуацию 34, Гипогликемия).

Проявления

Неспособность восстановить соответствующий уровень сознания после общей анестезии, о чем свидетельствует отсутствие одного или более из следующих факторов:

защитные рефлексы дыхательных путей; адекватная реакция на стимуляцию; внимание к окружающему.

Со снижением уровня сознания могут быть связаны фокальные неврологические признаки в зависимости от этиологии. Спутанное сознание:

возбуждение, беспокойство, бессвязность; галлюцинации или нарушения ориентации в отношении

местонахождения, своей личности и времени; неспособность выполнить команды или неадекватное поведение,

нежелание сотрудничать.

Ситуации с похожими признаками

Остаточный нейромышечный блок (см. Ситуацию 46, Задержка восстановления дыхания после операции}. Психиатрические

расстройства:

посттравматический стресс-синдром; психотический эпизод. Органический мозговой синдром.

Гнев и возмущение, направленные против персонала или больницы в целом.

Как действовать

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции (см. Ситуацию 8,

Гипоксемия, и Ситуацию 27, Гиперкарбия}.

Легкая гипоксемия может вызвать притупление сознания, но чаще она является причиной беспокойства, которое иногда ошибочно лечат дальнейшей седацией с развитием депрессии дыхания. Тяжелая гипоксемия может вызвать кому. Гиперкарбия, как правило, приводит к притуплению сознания.

Убедитесь, что прекращена подача всех анестетиков как в/в, так и ингаляционных.

Для ускорения элиминации ингаляционных анестетиков увеличьте подачу О2 в наркозно-дыхательный контур. Проверьте концентрацию