Kriticheskie_situatsii_v_anesteziologii
.pdfПовышенная интраоперационная кровопотеря. Дополнительные признаки симпатической гиперреакти внести:
рефлекторная брадикардия (могут возникнуть также тахикардия и аритмии);
потливость, вазодилатация и гиперемия выше дерматомального уровня ПСМ; мидриаз, заложенность носа, слезотечение, отечность век;
мышечный спазм ниже уровня повреждения спинного мозга, бледность, эрекция корней волос, спазм внутренних органов.
У бодрствующих пациентов:
тяжелая пульсирующая головная боль, нарушения зрения, заложенность носа, удушье, тошнота и возбуждение;
повышенная спастичность.
Ситуации с похожими признаками
Поверхностная анестезия. Передозировка адреналина.
Преэклампсия или эклампсия у беременных с ПСМ (см. Ситуацию 73, Преэклампсия и эклампсия}. Интраоперационная гипертензия, вызванная другими факторами
(см. Ситуацию 6, Гипертензия}. Феохромоцитома. Мигрень или очаговые головные боли.
Как действовать Проверьте кровяное давление, дополнительные признаки и
симптомы симпатической гиперреактивности. Информируйте хирурга и просите его о прекращении хирургической
стимуляции. Если пациент под общей анестезией:
углубите уровень анестезии ингаляционными анестетиками; при возможности поместите пациента в положение анти-
Тренделенбурга; автономная дисрефлексия может возникнуть в процессе
пробуждения от анестезии. Если пациент бодрствует: введите в/в фентоламин, 1 мг;
при отсутствии эффекта в течение 1 мин повторите введение, удвоив
дозу;
общая необходимая доза может превысить 40 мг; если автономная дисрефлексия купирована, операция может быть
продолжена (автономная дисрефлексия может возобновиться). Если
автономная дисрефлексия не купируется, при возможности отмените операцию. В случае, если операция экстренная и не
может быть отложена:
установите дополнительный периферический или центральный в/в доступ для введения мощных вазодилататоров;
установите артериальный доступ для прямого измерения кровяного давления;
начните медикаментозную терапию мощными артериальными вазодилататорами, титруя эффект:
. нитропруссид, 0,25—1 мкг/кг/мин; триметафан инфузионно, 0,1—1 мг/мин.
Осложнения
Ишемия или инфаркт миокарда. Отек легких. Гипертензивная энцефалопатия.
Предсердные или желудочковые аритмии, сердечная блокада. Остановка сердца.
Судороги, кома, внутримозговые или субарахноидальные кровоизлияния.
Увеличение интраоперационной кровопотери. Гипотензия вследствие применения вазодилататоров.
Рекомендуемая литература
Bendo A. A., Giffin J. P., Cottrell J. E.: Anesthetic and surgical management of acute and chronic spinal cord injury, p. 392. In Cottrell J.E., Tumdorff H. (eds): Anesthesia and Neurosurgery. 2nd Ed. C.V.Mosby, St.Louis, 1986.
Erickson R. P.: Autonomic hyperreflexia: pathophysiology and management. Arch Phys. Med. Rehabil. 61:431, 1980.
Schonwald G., Fish K. J. Perkash J.: Cardiovascular complications during anesthesia in chronic spinal cord injured patients. Anesthesiology. 55:550, 1981.
Trop С. S., Bennett C. J.: Autonomic dysrenexia and its urological implications: a review. J.Urol. 146:1461, 1990.
13. СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ
Определение
Синусовой брадикардией называется частота сердечных сокращений менее 60 в минуту у взрослых, при которой формирование импульса происходит в синусовом узле.
Этиология
Снижение автоматизма синусового узла: повышенный тонус блуждающего нерва; лекарственные влияния; гипоксемия; физиологические причины, включая врожденные, физическое состояние, гипотермию, гипотиреоидизм.
Собственные заболевания синусового узла (синдром «слабости синусового узла»).
Типичные случаи
Отдельное явление при предоперационном обследовании. После введения препаратов, вызывающих брадикардию:
наркотиков (особенно фентанила, суфентанила); галотана; бета-адренергических антагонистов;
блокаторов кальциевых каналов; антихолинэстеразных препаратов;
альфа^-агонистов (клонидина, дексмедотомидина). Во время стимуляции блуждающего нерва:
тракция глаза или брюшины; ларингоскопия и интубация;
катетеризация мочевого пузыря. Во время эпизодов гипертензии как барорецепторный рефлекс. В процессе спинальной или эпидуральной анестезии (не обязательно при высоком блоке). Электрошоковая терапия.
Профилактика
Премедикация антихолинергическими препаратами пациентов группы риска:
атропин в/м, 0,4 мг (у взрослых); гликопирролат в/м, 0,2 мг (у взрослых).
Ранняя коррекция брадикардии: во время спинальной или эпидуральной анестезии лечение пациентов даже вне симптоматики;
гликопирролат в/в, 0,2—0,4 мг; атропин в/в, 0,4—0,8 мг.
Следует избегать тракций брюшины или экстраокулярных мышц. Следует избегать манипуляций с каротидными синусами или давления на них.
Проявления
Брадикардия может хорошо переноситься, особенно если она развивается медленно. Быстро развившаяся брадикардия скорее всего окажется симптоматической.
Низкая частота сердечных сокращений: ЭКГ; пульсоксиметр;
артериальный доступ; НАД-монитор;
пальпация периферического пульса. Гипотензия. У бодрствующего пациента:
тошнота, рвота; изменения сознания. Соединительные или идиовентрикулярные
выпадения сокращений.
Ситуации с похожими признаками
Артефакт монитора:
неисправность или отсоединение электрода;
неисправность функции монитора, считающей QRS или пульс. Мигрирующие сокращения (АВ-блок второй степени, Мобиц тип
I или II).
АВ-блок третьей степени. Предсердная фибрилляция или трепетание со снижением перфузии.
Как действовать Убедитесь в факте брадикардии и оцените ее гемодинамическую
значимость:
проверьте частоту сердечных сокращений запасным монитором; проверьте кровяное давление;
пропальпируйте периферический пульс. Убедитесь в адекватности
оксигенации и вентиляции:
брадикардия характерна для гипоксемического эпизода;
увеличьте FiО2 до 100%, прекратите подачу ингаляционных анестетиков;
если бодрствующий пациент затихает или теряет сознание, поддерживайте проходимость дыхательных путей; зовите на помощь.
Если брадикардия сопровождается тяжелой симптоматикой (глубокая гипотензия, потеря сознания, судороги):
адреналин в/в, 10 мкг болюсно, при необходимости повторяя с увеличением дозы;
раннее применение адреналина особенно важно у пациентов под спинальной или эпидуральной анестезией. Если брадикардию не удается купировать адреналином:
изопротеренол в/в инфузионно, 1—3 мкг/мин; искусственный водитель ритма:
чрескожно;
чрезвенно (эффективно, но в чрезвычайных обстоятельствах технически трудно). При необходимости начинайте
СЛР (см. Ситуацию 2, Остановка сердца).
Если брадикардия сопровождается средневыраженной симптоматикой (незначительное снижение кровяного давления, тошнота, рвота или легкие изменения чувствительности):
эфедрин в/в дробно: 5—10 мг; атропин в/в, 0,4 мг; гликопирролат в/в, 0,2 мг; повторить при необходимости.
Осмотрите операционное поле для выявления хирургических при-
чин.
Если таковые выявлены, попросите хирургов прекратить провоцирующую стимуляцию.
Если брадикардия не влечет за собой очевидных физиологических последствий:
тщательнее следите за состоянием пациента; проводите профилактическое лечение пациентов под спинальной или
эпидуральной анестезией; синусовая остановка, асистолия или остановка сердца могут случиться внезапно.
Осложнения
Экстрасистолические формы аритмий. Остановка сердца.
Осложнения со стороны искусственного водителя ритма. Вторичные вследствие медикаментозной терапии аритмии и ги-пертензия.
Рекомендуемая литература
Atlee J. L.: Recognition and management of specific dysrhythmias. p. 373. In: Perioperative Cardiac Disrhythmias: Mechanism, Recognition Management, 2nd Ed. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1990. Doyle
D. J., Mark P. W. S.: Reflex bradicardia during sui-gery. Can. J.Anaesth.
37:219, 1990. Egan Т. D. Brock-Utne J. G.: Asystole after anesthesia induction with fentanyl, propofol and succinylcholine sequence. Anesth. Analg. 73:818, 1991. Goldberger E., Wheat M. W.: The bradiarrhytmias conduction disturbances,
p. 68. In Treatment of Cardiac Emergencies 5th Ed. C.V.Mosby, St.Louis, 1990. Gravlee G. P., Ramsey F. M., Roy R. C. et al.: Rapid administration of a
narcotic and neuromuscular blocker. Anesth. Analg. 67:39, 1988. Kelly J. S., Royster R. L.: Noninvasive transcutaneous cardiac pacing.
Anesth.Analg. 69:229, 1989.
14. ИНФАРКТ МИОКАРДА
Определение
Инфаркт миокарда есть гибель миокардиальных клеток вследствие неадекватной клеточной перфузии. Трансмуральный (зубец Q) инфаркт включает всю толщину миокардиальной стенки; субэндокардиальный (без зубца Q) инфаркт включает только субэндокардиальную часть миокардиальной стенки.
Этиология
Острая окклюзия коронарной артерии:
у 80% больных с острым трансмуральным инфрактом миокарда тромб полностью закупоривает пораженную артерию в течение 4 ч после появления симптоматики. Приблизительно в 90% случаев инфаркт миокарда связан с
коронарным атеросклерозом. Коронарная перфузия, неадекватная существующей потребности
миокарда в кислороде. Острая расслаивающаяся аневризма аорты.
Типичные случаи
Пациенты -с ИБС в анамнезе: пациенты со стенокардией; пожилые пациенты;
пациенты с заболеваниями периферических сосудов; пациенты, страдающие диабетом, часто имеют бессимп-томную
ишемию миокарда.
В процессе острых изменений доставки или потребности в О вследствие:
тахикардии, гипертензии или гипотензии; гипоксемии или гемодилюции;
коронароспазма (стенокардия Принцметала). Пациенты с аортальным или митральным стенозом. Пациенты с заболеваниями соединительной ткани, такими как узелковый периартериит (у взрослых) и болезнь Кавасаки (у детей). Пациенты после АКШ. Острое отравление окисью углерода.
Профилактика
Тщательное предоперационное обследование и подготовка пациентов с
ИБС:
верифицируйте наличие ИБС, оцените функциональное состояние миокарда и его резерв, подумайте, не требуется ли предоперационное лечение.
Избегайте плановых хирургических вмешательств у пациентов с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе менее 6 мес назад.
В процессе анестезии поддерживайте оптимальные показатели гемодинамики и гематокрита.
Проявления
Инфаркт миокарда отличается от ишемии:
стойкими и прогрессирующими изменениями сегмента ST и зубца Г; развитием зубца Q;
свидетельствами некроза миокардиальных клеток (повышение сердечных ферментов). У бодрствующего пациента могут возникнуть:
боли в центре грудной клетки, иррадиирующие в руки или горло; затруднение дыхания; тошнота и рвота;
изменения уровня сознания или восприятия окружающего. Отклонения
ЭКГ:
снижение или подъем сегмента ST; сверхострые, торчащие зубцы Т; зубцы Q;
аритмии (ПСЖ, желудочковая тахикардия или фибрилляция); нарушения проводимости (АВ-блокада, блокада ветвей
пучка Гиса). Отклонения гемодинамики: гипотензия; повышение давления наполнения желудочков;
волна V на кривой давления заклинивания легочной артерии; тахикардия; брадикардия.
Ситуация с похожими признаками
Ишемия миокарда (см. Ситуацию 10, Изменения интервала S—T). Легочная эмболия (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия).
Острая расслаивающая аневризма аорты, не затрагивающая коронарные артерии.
Пищеводный спазм, костохондрит, острый холецистит, острая пептическая язва или перфорация, острый панкреатит.
Первичная легочная патология.
Неишемические изменения сегмента 5Тили зубца Т (см.. Ситуацию 10,
Изменения сегмента ST).
Артефакты ЭКГ:
неправильное расположение электродов у пациента; положение сердца относительно электродов может измениться
вследствие изменения положения пациента или хирургической манипуляции.
Как действовать Верифицируйте проявления наступающей ишемии миокарда.
Оцените клинические признаки и симптомы. Проверьте положение электродов и настройку ЭКГ. Проверьте отведения ЭКГ. Установите как можно скорее запись 12-канальной ЭКГ
и сравните ее с предшествующей записью. Оцените гемодинамический статус. Известите хирурга.
Заканчивайте операцию как можно скорее. Для послеоперационного ведения запросите место в блоке ИТ. Корригируйте желудочковые
аритмии (см. Ситуацию 15. Нелетальные желудочковые аритмии):
лидокаин в/в, 1,0—1,5 мг/кг болюсно, затем инфузионно 1—4 мг/мин; прокаинамид в/в, стартовая доза 500 мг в течение 10— 20 мин, затем инфузия 2—6 мг/мин. Тщательно мониторируйте
кровяное давление.
Установите артериальный катетер. Корригируйте тахикардию и
гипертензию.
Тахикардия является определяющим фактором повышения потребности миокарда в кислороде. При необходимости углубите уровень анестезии. Бета-блокаторы:
эсмолол в/в, 0,25—0,5 мг/кг болюсно, 50—300 мкг/ кг/мин инфузионно; лабетолол в/в, 5—10 мг болюсно, по мере необходимости повторить; пропранолол в/в, 0,25—1 мг болюсно, при необходимости повторить; использовать осторожно при наличии у пациента гипотензии, астмы или ХОЗЛ. НТГ:
сублингвально (степень всасывания неопределенна, может стать причиной гипотензии);
чрескожная паста, 2,5—5 см нанести на переднюю грудную стенку (действует медленно);
в/в инфузия, 0,25—2 мкг/кг/мин. Блокаторы кальциевых каналов:
нифедипин сублингвально, 5—10 мг (всасывание неопределенно, может стать причиной гипотензии);
верапамил в/в, 2,5 кг, при необходимости повторить (избегать в присутствии бета-блокаторов);
дилтиазем в/в, 2,5 мг дробно, по мере необходимости повторять;
При развитии гипотензии:
превалирует задача повышения коронарного кровотока; поддерживайте кровяное давление в/в инфузией фенилэф-рина 0,25—1
мкг/кг/мин; оптимизируйте ОЦК;
руководствуясь цифрами ДЛА, при отсутствии катетера ЛА подумайте о его установке;
поддерживайте сократительную способность миокарда, используя при необходимости инотропные препараты. Инотропы следует применять с осторожностью, так как увеличивая потребность миокарда в кислороде, они могут усугублять имеющуюся ишемию;
добутамин в/в инфузионно, 5—10 мкг/кг/мин; допамин в/в инфузионно, 5—10 мкг/кг/мин;
адреналин в/в инфузионно, 10—100 нг/кг/мин. До разрешения брадикардии и гипотензии избегайте применения НТГ и блокаторов кальциевых каналов.
Подумайте о применении комбинированной инфу-зии НТГ и фенилэфрина. В случае остановки сердца:
начинайте второй этап СЛР (см. Ситуацию 2, Остановка сердца). Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции — используйте
для мониторирования пульсоксиметр и капнограф. У бодрствующего пациента боль и возбуждение должны быть ку-пированы тщательным титрованием наркотиков и седативных препаратов.
Возьмите пробы крови для клинического лабораторного исследования
на:
ГАК; гемоглобин и гематокрит; электролиты;
КФК, МБ-КФК (для сравнения с последующими результатами). Организуйте консультацию кардиолога для выработки тактики
послеоперационного ведения пациента:
оценка целесообразности катетеризации сердца; поддержка циркуляции прибором для вспомогательного
кровообращения (ПВК); операции ЧТКА или АКШ; антикоагулянтная терапия.
Осложнения
зсн.
Аритмии. Остановка сердца.
Тромбоэмболические осложнения (см. Ситуацию 18, Легочная эмболия).
Дисфункция или разрыв сосочковой мышцы. Разрыв межжелудочковой перегородки или стенки желудочка.
Рекомендуемая литература
Goldberger E., Wheat M. W.: Acute miocardial infarction, p. 145. In: Treatment of Cardiac Emergencies, 5th Ed. C.V.Mosby, St.Louis, 1990.
Goldberger E., Wheat M. W.: Complications of acute miocardial infarction, p. 175. In: Treatment of Cardiac Emergencies, 5th Ed. C.V.Mosby, St. Louis. 1990.
15. НЕЛЕТАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
Определение
Нелетальными желудочковыми (расширение комплекса QRS) аритмиями называются аритмии, не требующие СЛР, хотя они могут постепенно перерастать в фибрилляцию желудочков.
Этиология
псж.
Нарушения автоматизма миокарда желудочков.
Рециркуляция возбуждения. Лекарственная токсичность. феномен R на Т (пик ПСЖ или искусственного водителя ритма
приходится на верхушку зубца Т, инициируется желудочко-
вая тахикардия).
Типичные случаи
ПСЖ часто наблюдаются у здоровых людей и могут быть спровоцированы чаем, кофе, алкоголем, табаком или эмоциональным возбуждением.
Пациенты с ишемией или инфарктом миокарда. Гипоксемия и(или) гиперкарбия. Нарушения калиевого или кислотно-щелочного состояния. Пациенты с пролапсом митрального клапана. Недостаточный для осуществляемой хирургической манипуляции
уровень анестезии. Механическая стимуляция сердца: прикосновения к сердцу в ходе кардиологических операций;
прохождение катетера ЛА через правый желудочек. Острая гипертензия и(или) тахикардия. Острая гипотензия и(или) брадикардия. Медикаменты:
галотан плюс топическое, подкожное или в/в введение катехоламинов (рассматриваемая патология встречается реже, если вводятся другие ингаляционные анестетики);
токсическое действие препаратов наперстянки; токсическое действие трициклических антидепрессантов; токсическое действие аминофиллина;
антиаритмические препараты (квинидин, прокаинамид, ди-зопирамид); антигистаминные препараты (астемизол, терфенадин). Гипотермия
(внутренняя температура ниже 32 °С).
Профилактика
Распознавание и коррекция желудочковых аритмий в предоперационном периоде.
Коррекция интраоперационных электролитных расстройств. Выявление в анамнезе приема препаратов, способных вызвать
желудочковые аритмии.
При использовании галотана не применяйте адреналин для инфильтрационной или региональной анестезии в дозе, превышающей 1 мкг/кг.
Проявления
Расширение на ЭКГ комплекса QRS, не предваряемого зубцом Р псж
может сопровождаться отсутствием продуктивного выброса крови в аорту или пальпируемого пульса в случае биге-минии с коротким интервалом между сокращениями.
Между ПСЖ и нормальным сокращением обычно существует компенсаторная пауза. Желудочковая тахикардия:
последовательность из 5 или более ПСЖ; некоторые желудочковые тахикардии не снижают адекватность
кровообращения и не перерастают в летальные аритмии. Трепетаниемерцание желудочков.
Пароксизмы желудочковой тахикардии, при которых ось QRS каждые 5—20 сокращений меняет направление.